新生兒腸內營養(yǎng).ppt

新生兒腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)的目標為達到宮內營養(yǎng)的生長速度 主要內容 早產兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求新生兒腸道發(fā)育特點喂養(yǎng)方式和方法配方奶介紹母乳喂養(yǎng)特殊疾病腸內營養(yǎng)營養(yǎng)素添加 第一部分 早產兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求 蛋白質能量碳水化合物脂肪 蛋白質 早期蛋白質攝入和日后生長有關早期蛋白質攝入能改善神經系統(tǒng)的預后為了獲得最佳生長 需特別注意腸內蛋白質攝入胎齡越小早產兒蛋白質需求越高腸道營養(yǎng)中蛋白質需求比靜脈營養(yǎng)量要多 因為只有大約85 的腸內蛋白質被吸收 蛋白質需求 加拿大兒科協(xié)會g kg d出生體重 1000g3 5 4 0出生體重 1000g3 0 3 6生命科學研究室3 4 4 3AAP營養(yǎng)委員會3 5 4 0ESPGHAN 2010體重 1000g4 0 4 5體重1000 1800g3 5 4 0 能量 在宮內 胎兒利用糖和氨基酸作為能量來源早產兒需最高的蛋白 能量比例達到最佳生長速率腸道攝入蛋白質 能量 體重增長和身體構成過多能量攝入導致過多脂肪沉積 體重過快生長和預后不良有關腸道喂養(yǎng)早產兒能量需求 110 135kcal kg d kcal kg d能量消耗靜息代謝率40 60活動0 5體溫調節(jié)0 5合成 生長能量消耗15能量儲存20 30能量釋放15總能量需求90 120 碳水化合物 母乳中碳水化合物主要是乳糖 半量總熱卡小腸 半乳糖苷酶將乳糖水解成葡萄糖和半乳糖早產兒小腸乳糖酶含量較低 能有效消化乳糖早產兒奶中為多聚葡萄糖多聚葡萄糖被 半乳糖苷酶水解該酶活性比 半乳糖苷酶更快達到成人水平早產兒對多聚葡萄糖比乳糖更易吸收多聚葡萄糖增加熱卡而不增加滲透壓早產兒碳水化合物推薦量為11 6 13 2g kg 天 脂肪 早產兒胰腺酶 膽汁酸和脂肪酶含量低母乳有多種脂肪酶 脂蛋白酶 膽鹽酯酶和非活性脂肪酶脂肪鏈長度越短 飽和度越低 吸收越多中鏈脂肪酸 6 12碳 比長鏈水解更充分腸道營養(yǎng)脂肪推薦量4 8 6 6g kg d MCFA80 的配方乳 可能會導致必需脂肪酸的缺乏 第二部分 早產兒消化系統(tǒng)特點 食管呈漏斗狀 彈力組織和肌層不夠發(fā)達 食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟 胃食管返流胃呈水平位 賁門和胃底部肌張力低 胃排空慢 胃竇和十二指腸動力不成熟 胃潴留胃排空和體位因素影響大 早產兒腸道相比較長 血管豐富 小腸絨毛發(fā)育較好肌層發(fā)育差 腸系膜柔軟而長 固定差 易發(fā)生腸套疊和腸扭轉腸壁薄 通透性高 屏障功能差 毒素和過敏原等易于通過腸粘膜的吸收進入體內 引起全身性感染和變態(tài)反應性疾病小腸動力隨胎齡的增加 發(fā)育和成熟早產兒易發(fā)生腹脹 嘔吐 胃潴留 排便無規(guī)律 小腸動力足月兒 From C L Berseth JPediatr1990 117 777 近端十二指腸 十二指腸中段 十二指腸遠端 近端空腸 小腸動力32周早產兒 From C L Berseth JPediatr1990 117 777 胃十二指腸結合部 十二指腸中段 近端十二指腸 遠端十二指腸 腸道與腸內營養(yǎng) 腸道是吸收營養(yǎng)的主要場所腸道是主要的免疫器官胃腸內營養(yǎng)對生后的腸道發(fā)育非常重要 各種喂養(yǎng)方式的小腸質量 新生兒 7天腸內營養(yǎng) 7天腸外營養(yǎng) 第三部分 胃腸內營養(yǎng)制劑的選擇 母乳 最佳選擇配方乳 足月兒奶 早產兒奶 PDF奶水解蛋白配方乳 紐太特 藹爾舒 紐康特特殊早產兒奶 雅培高蛋白 雅培101 母乳 營養(yǎng)豐富 乳清蛋白 鈣磷比例 乳糖 不飽和脂肪酸鐵 50 能被嬰兒所吸收 母乳含鐵量雖不多 吸收最好增強免疫 大量免疫活性物質和多種免疫球蛋白 乳鐵蛋白發(fā)育智商 氨基酸 不飽和脂肪酸及牛磺酸等 有益于嬰兒大腦神經系統(tǒng)發(fā)育谷氨酰胺對腸上皮細胞生長很重要 提高早產兒的喂養(yǎng)耐受性 由于穩(wěn)定性的問題 配方乳中無 母乳脂肪酶具有對熱不穩(wěn)定性 脂肪的充分吸收母乳靜置后 脂肪分離 黏附在容器 喂養(yǎng)管壁上 脂肪的丟失 供給能量不足脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的 分布在甘油三酯的分子牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中獨特的甘油三酯結構 所以配方乳中較多的中鏈脂肪酸 MCFA 23 母乳喂養(yǎng)的功效 感染率 47 vs29 Hylanderetal Pediatrics1998壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率6x Lucasetal Lancet1990腸內營養(yǎng)的耐受性改善 Schanleretal Pediatrics1999出院后的再入院率 Vohretal Pediatrics2006 母乳和配方奶在8歲時預后的影響 Lucasetal Lancet1992 母乳 初乳 產后7天內 量少 較黏稠 色偏黃 脂肪和糖的含量較低 含有豐富的蛋白質 維生素 生長因子過渡乳 產后7 14天所分泌的乳汁 此階段乳汁中的蛋白質逐漸減少 脂肪含量逐漸增加成熟乳 產后14天以后所分泌的乳汁 呈白色 含蛋白質2 3 脂肪4 乳糖8 9 母乳 前奶 外觀較稀薄 富含水分 蛋白質后奶 外觀色白并比較濃稠 富含脂肪 乳糖和其他營養(yǎng)素 早產兒母乳 蛋白質 脂肪等含量明顯高于足月兒母乳初乳脂肪 鈣 鋅 錳較高 而磷 鎂 鐵略低母乳喂養(yǎng)的早產兒其腸道內乳糖酶的含量顯著高于配方奶喂養(yǎng)者 早產兒母乳的供給 早產兒母乳和足月兒母乳不同適合早產兒 減少喂養(yǎng)不耐受冷藏后的母乳部分活性細胞減少 脂肪丟失仍不能滿足早產兒追趕生長的需要母乳強化劑 HMF 的使用 早產兒人乳中的蛋白質含量 母乳強化劑 humanmilkfortifier AAP和ESPGAN一致推薦使用母乳強化劑以確保滿足VLBW或ELBW的營養(yǎng)需求發(fā)達國家使用HMF產品已有20余年歷史 母乳強化劑 促進生長降低代謝性骨病的發(fā)生率降低微量元素缺乏癥的發(fā)生不增加危險性在腸道喂養(yǎng)量達到100ml kg 天 并且日齡超過10天的患兒考慮開始添加母乳添加劑 我科母乳喂養(yǎng)實施 極低出生體重兒或醫(yī)囑注意清潔和消毒 每次單獨收集 標示收集日期和時間冷藏有效期24小時 冷凍有效期3月 解凍后24小時內用完 不能再次冷凍 放置冰塊 冷凍運送 母親疾病母乳喂養(yǎng) 不主張母乳喂養(yǎng)大三陽艾滋病母乳中藥物濃度較高藥物 苯巴比妥 乙琥胺 心功能不全III IV巨細胞病毒感染接受放射性治療乳房局部單純皰疹感染活動性結核 可以母乳喂養(yǎng)小三陽 母乳DNA 但乳頭皸裂或破潰時需暫停母乳喂養(yǎng)SLE腎臟疾病甲狀腺疾病 丙基硫氧嘧啶 PTU 125 300mg 天 他巴唑 10mg 天相對安全 但需要檢測嬰兒甲狀腺功能 如果無條件隨訪嬰兒 不強調母乳喂養(yǎng)正規(guī)治療后梅毒母親 早產兒配方乳的特點 蛋白含量高 乳清蛋白熱卡高 液量少 脂肪中含30 40 的MCT 早產兒胰酶和膽汁分泌不足 乳糖含量低 34w早產兒腸絨毛乳糖酶活性是足月兒的30 多聚葡萄糖滲透壓比乳糖或葡萄糖低脂溶性維生素含量高微量元素和鈣 磷含量高滲透壓低 210 220mOsm L 67kcal 100ml 250 270mOsm L 80kcal 100ml PDF PretermDischargeFormula營養(yǎng)素介于早產兒奶和足月奶之間蛋白質含量比足月兒高補充額外的鋅 銅 鈣 磷 葉酸生長滿意可換普通奶粉 增加熱卡能量 只增加碳水化合物和脂肪會導致蛋白質含量顯著少于早產兒需要量高熱卡喂養(yǎng) 大于24kcal oz 只在標準配方早產兒奶 或標準強化母乳 喂養(yǎng)下體重增長不滿意者需考慮在這些情況下需成分生長而不僅僅是體重增長 早產兒出院奶粉選擇 BW40W Wt 2KgPDF至9 12月BW 1000g Wt 5 PDF至9 12月 90 改足月兒奶 頭圍和體重的增長與神經系統(tǒng)發(fā)育正相關 第四部分 微量喂養(yǎng) 生后早期給予 總量10 15ml kg d微量喂養(yǎng)適用于極 超 低出生體重兒和病情較危重的早產 低出生體重兒非營養(yǎng)性促進腸道發(fā)育 防治廢用性萎縮 促進胃腸動力 調節(jié)激素分泌 改善腸道血流循環(huán)和微生態(tài)環(huán)境 喂養(yǎng)方式 1 經口喂養(yǎng) 34周以上 吸吮 吞咽功能協(xié)調2 管飼喂養(yǎng) 1 適應癥 60次 分 神經系統(tǒng)受損 吸吮 吞咽不協(xié)調 危重兒等 2 方式 推注法 間歇輸注法 持續(xù)輸注法 喂養(yǎng)時間 開奶時間 以下情況需考慮延遲開奶血流動力學不穩(wěn)定 擴容 多巴胺 5ug kg min 開始使用激素 顯著PDA 美林治療 術后48小時內腹部異常情況 腹脹 膚色異常 外科干預 GI畸形 大量潴留 胃潴留有大量血性和膽汁圍產期窒息肺部疾病 機械通氣參數(shù)較高 氧和不穩(wěn)定內環(huán)境紊亂 低血糖 間隔時間 足月兒奶Q3H 5ML的倍數(shù) 早產兒奶Q2H特殊配方奶粉Q3H Q2H 加奶方法 胃潴留任何潴留必須查體 潴留液形狀 未消化 半消化 胃液潴留量 50 停奶一頓禁食 NEC 血便 膽汁潴留 嘔吐含膽汁 其他腸道疾病 主要營養(yǎng)素添加 鐵劑維生素A DDHA 鐵 鐵的添加 時間 一般生后2周 1月 足量經口喂養(yǎng)劑量 補充量2 4mg kg day治療量4 6mg kg day注意點 近期輸血者 2周后 敗血癥急性期時暫時不添加鐵劑 維生素A D ESPGHAN2010推薦鈣 120 140mg kg d磷 60 90mg kg dVitaminD 800 1000IU dVitaminA 400 1000IU kg d DHA DHA 二十二碳六烯酸 屬于Omega 3不飽和脂肪酸家族中的重要成員DHA是大腦和視網膜的重要構成成分 大腦皮層中含量20 視網膜約占50 對胎嬰兒智力和視力發(fā)育至關重要1993年世界衛(wèi)生組織正式推薦嬰幼兒生長發(fā)育早期階段要補充DHA早產兒配方奶中推薦量為11 27mg 100kcal以及16 39mg 100kcal EVIDENCEENOUGH Infantformulasupplementationwithlong chainpolyunsaturatedfattyacidshasnoeffectonBayleydevelopmentalscoresat18monthsofage IPDmeta analysisof4largeclinicaltrials JPediatrGastroenterolNutr 2010Jan 50 1 79 84 DHAalsohassignificanteffectsonphotoreceptormembranesandneurotransmittersinvolvedinthesignaltransductionprocess rhodopsinactivation rodandconedevelopment neuronaldendriticconnectivity andfunctionalmaturationofthecentralnervoussystemAnalysisoftherandomizedcomparisons DHA supplementedformulavsDHA freeformula showedsignificantdifferencesinvisualresolutionacuityat2and4monthsofage Lipids 2001Sep 36 9 885 95 Pediatrics 2000Jun 105 6 1292 8 第五部分 壞死性小腸結腸炎 重新開奶時喂養(yǎng)制劑的選擇 母乳最佳 水解蛋白配方乳喂養(yǎng)的加量 開始宜慢10ml kg d 耐受后可增加到15 20ml kg d 慢性肺病 特點生長發(fā)育遲緩喂養(yǎng)問題 吸吮吞咽功能失調 胃食道返流 拒食電解質紊亂 利尿劑礦物質失衡 代謝性骨病 腎鈣化 慢性肺病 營養(yǎng)支持適當限制液體提供充足的營養(yǎng)維生素 E 抗氧化劑A 上皮細胞的修復 慢性肺病 治療限液 150ml kg d及時補充電解質 鈉4 10mmol kg d高能量 130 180kcal kg d 高能奶 加濃奶 添加蛋白或MCT 其他 維生素A2000 3000IU d 維生素D E等 礦物質 鐵 先天性心臟病 特點營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩對液體量的變化敏感高代謝狀態(tài)體循環(huán)缺血藥物的影響并發(fā)癥 肺炎 心衰 先天性心臟病 營養(yǎng)支持監(jiān)測生長發(fā)育狀態(tài)液量 不顯性失水增加10 15 容易心衰個體化操作一般 150ml kg d 先天性心臟病 能量 額外需要30 60kcal kg d注意NEC喂養(yǎng)方式 可以母乳喂養(yǎng)額外輔助特殊奶嘴其他 維生素 A D C 鐵 電解質 胃食道返流 常見的臨床問題早產兒中發(fā)生率更高可能引起 呼吸暫停 吸入 心率減慢 或嬰兒猝死綜合征等慢性GER可能會導致 食道炎 營養(yǎng)不良 氣道反應性增高或Sandifer s綜合征 食道炎 體位異常和貧血 胃食道返流