市政工程安全監(jiān)督登記申請表.doc

備案編號：青島市市政工程安全施工措施備案申請表工 程 名 稱： 工 程 地 址： 建設(shè)單位（蓋章）： 青島市市政工程管理處制填 表 說 明1.建設(shè)單位提供的安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位及審批單位公章。2.“安全施工措施審查情況”一欄應(yīng)填寫“經(jīng)審查符合要求”或“不符合要求”。3.備案機(jī)關(guān)審批意見一欄應(yīng)填寫“同意備案”或 “不予備案，申請材料退回”。工程名稱工程地址建筑面積工程造價計劃開、竣工日期工程內(nèi)容建設(shè)單位名稱項目法人資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話勘察單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話設(shè)計單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱項目總監(jiān)資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話建設(shè)工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料審 查 情 況1工程中標(biāo)通知書、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（副本原件及復(fù)印件）2施工組織設(shè)計（安全技術(shù)措施）3施工現(xiàn)場總平面布置圖4危險性較大的分部分項工程專項施工方案（原件）5毗鄰建筑物和構(gòu)筑物的地下管線資料、氣象和水文觀測資料6施工現(xiàn)場文明施工專項方案7臨時設(shè)施搭設(shè)方案8施工現(xiàn)場擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備的規(guī)格型號、登記編號、數(shù)量及進(jìn)場計劃9安全防護(hù)用具購置計劃10工程項目安全管理網(wǎng)絡(luò)圖11建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單12施工企業(yè)經(jīng)理（法定代表人）、分管安全副經(jīng)理、項目經(jīng)理及工程項目專職安全管理人員名單，及其安全生產(chǎn)考核合格證書（原件及復(fù)印件）13特殊工種作業(yè)人員名單及其操作證書（原件及復(fù)印件）14工程監(jiān)理人員名單及其資格證書（原件及復(fù)印件）15建設(shè)單位按規(guī)定用于市政工程施工的安全防護(hù)及文明施工措施費(fèi)用撥付計劃及預(yù)付費(fèi)用票據(jù)（原件及復(fù)印件）16工程總承包單位已辦理的意外傷害保險證明材料（原件及復(fù)印件）17施工企業(yè)經(jīng)理（法定代表人）與項目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書18工程項目入場人員安全教育培訓(xùn)計劃（含分包隊伍）19施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案20其它資料建設(shè)單位申報意見（公章） 年 月 日 施工單位意見（公章） 年 月 日 工程監(jiān)理單位意見（公章） 年 月 日 備案機(jī)構(gòu)初審意見年 月 日備案機(jī)關(guān)審批意見（公章） 年 月 日 附件一、建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單序號姓 名性別年齡職務(wù)聯(lián)系電話 二、施工企業(yè)法人代表（經(jīng)理）、分管安全副經(jīng)理、項目經(jīng)理及工程項目專職安全管理人員名單序號姓名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證書編號聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單（續(xù)）序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話四、工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員名單序號姓名性別年齡崗位證書編號聯(lián)系電話五、起重機(jī)械設(shè)備一覽表序號設(shè)備名