腔鏡手術(shù)的麻醉.ppt

腔鏡手術(shù)的麻醉 AnesthesiaforScopicSurgery 1 第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉AnesthesiaforLaparoscopicSurgery 2 歷史 外科對病理生理的了解和解剖知識的 設(shè)備的改善 使腔鏡的診斷和治療得以發(fā)展起于70 s初 多種婦產(chǎn)科疾病的診 治1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) LPC 優(yōu)點 創(chuàng)傷小 安全 簡單 術(shù)后恢復(fù)期短 住院時間短 術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點 Keyholesurgery 目前廣泛應(yīng)用 胃腸道 婦產(chǎn)和泌尿外科 3 腹腔鏡主要部件 氣腹系統(tǒng) 氣腹機 氣腹針 與針相連的硅膠管 二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)腹腔鏡 攝像頭 信號轉(zhuǎn)換器 監(jiān)視器 錄象機冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械 套管針 電凝鉤 剪刀 抓鉤 4 腹腔鏡手術(shù)的特點 損傷輕 痛苦少 術(shù)后恢復(fù)快 住院日少腹腔內(nèi)吹入CO2 腹腔內(nèi)壓達20 25cmH2O 手術(shù)中常有體位變化腹腔鏡視野有限且高倍放大 出血量不容易估計腹壁美容效果和盆腔粘連少 節(jié)省醫(yī)療開支手術(shù)視野失去真實的立體視覺 5 一 腹腔鏡術(shù)的病對生理的影響 心血管呼吸其他 6 一 對血流動力學(xué)影響 原因氣腹患者體位麻醉高碳酸血癥反射性迷走神經(jīng)張力 7 1 健康人血流動力學(xué)反應(yīng) 主要發(fā)生在腹腔充氣開始 IAP超過10mmHg時 心輸出量 CO 與IAP的 成反比 動脈壓 體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力 HR不變或輕微 CO變化與充氣速率 IAP 患者傾斜角度 不同時間有關(guān)無論頭低或頭高位 充氣時CO都減少 10 30 術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中CO維持正常 健康患者可以耐受 8 2 氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動力學(xué)改變 IAP 和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯 股靜脈血流量 血栓性并發(fā)癥腎臟功能 尿量 RBF RGF減少50 甚至更多 氣腹排氣后尿量可顯著 PaCO2 導(dǎo)致腦血流速率 ICP與PaCO2的升高不相關(guān) 9 3 氣腹對心臟病患者血流動力學(xué)改變 與健康者比較 心臟病患者血流動力學(xué)改變質(zhì)上似 量上更顯著術(shù)前CO和CVP偏低者術(shù)中50 的患者SvO2 尤其是伴有低氧供時更明顯術(shù)前增加前負(fù)荷以代償氣腹時的血流動力學(xué)效應(yīng)后負(fù)荷 是血流動力學(xué)改變的主要因素 硝酸甘油 尼卡地平 10 4 腹腔鏡術(shù)中的心律失常 心律失常是否與高PaCO2相關(guān)有疑問通常出現(xiàn)在充氣早期 病理生理改變最劇烈時 心律失常反映了心臟疾病患者對血流動力學(xué)改變耐受性差原因突然牽拉腹膜 反射性增加迷走張力 輸卵管電凝 激發(fā)迷走神經(jīng)反射 氣栓誘因麻醉過淺 已經(jīng)服用 受體阻滯劑治療終止充氣 阿托品 心率恢復(fù)后加深麻醉 11 5 心血管效應(yīng) 頭低位ICP 眼內(nèi)靜脈壓 上半身血管內(nèi)壓力 氣栓危險性 頭高位靜脈回流 CO 平均動脈壓 下肢靜脈淤滯截石位加重淤滯 下肢不要捆綁過緊 腘窩盡量避免壓力氣腹進一步增加下肢的血液池任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免 有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大 12 二 呼吸功能改變1 通氣改變 氣道壓力增高氣腹胸肺順應(yīng)性 膈肌上抬功能殘氣量 FRV 肺臟通氣血流重新分布 次要因素 無心血管疾病時 腹內(nèi)壓 IAP 超過15mmHg 頭部抬高10 20度或頭低位對生理死腔或分流沒有顯著影響 13 2 PaCO2增高 多種因素 主要機制 腹膜腔內(nèi)CO2的吸收 用N2O或氦氣無此現(xiàn)象 機械因素 如腹部膨脹 患者體位 容量控制性通氣 肺通氣功能和換氣功能的損害術(shù)前用藥和麻醉藥物對自主呼吸的影響 14 3呼吸并發(fā)癥 腹腔內(nèi)充入CO2可能導(dǎo)致四項主要的呼吸并發(fā)癥 皮下氣腫氣胸支氣管內(nèi)插管氣栓 15 三 對內(nèi)臟循環(huán)的影響 IAP增高對腹內(nèi)器官如肝和胃腸產(chǎn)生機械性壓迫內(nèi)臟血流量的減少與IAP升高的程度有關(guān)內(nèi)臟微循環(huán)改變 胃灌流量減少 使胃粘膜pH pHi 降低 爭議 肝枯否細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 LC后轉(zhuǎn)氨酶明顯升高削弱腸道的炎癥反應(yīng) 腹腔鏡術(shù)后腸功能恢復(fù)快 16 四 高二氧化碳血癥及酸堿失衡 CO2很快從腹腔吸收入循環(huán) 麻醉期間吸收的CO2較少排出體外 體內(nèi)積聚的大量CO2貯存在骨骼 蘇醒期大量排出最好通過 VT 30 及保持RR滿足MV 肺部的潛在疾病會延遲CO2的消除 且術(shù)后需要較長時間的呼吸支持 17 六 胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流 氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管 氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足 18 二 腹腔鏡手術(shù)的麻醉 一 麻醉前評估與準(zhǔn)備 充分了解病情 積極治療并存疾病 難以耐受氣腹和CO2吸收者剖腹手術(shù)嚴(yán)格禁飲禁食 胃管 尿管 提高胃液pH 建立上肢靜脈通路 19 二 腹腔鏡手術(shù)的麻醉 二 麻醉原則 提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫』顒由髦剡x擇麻醉藥 保證術(shù)后盡快蘇醒 早期活動和早期出院 20 三 麻醉選擇 1 全身麻醉氣管插管 肌肉松弛藥施行控制呼吸優(yōu)點有利于保證適當(dāng)麻醉深度和維持有效通氣 避免膈肌運動 利于手術(shù)操作 在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持MV在正常范圍 21 三 麻醉選擇 2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒 可代償性 MV 咽喉反射存在 缺點對膈肌刺激及膽囊牽引 肩臂放射性疼痛注意平面 4 12 膽囊 胃和膈疝 或 6 5 婦產(chǎn)科 直腸 闌尾 疼痛時減慢充氣速度外 輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥 22 三 麻醉選擇 3復(fù)合脊髓硬膜外麻醉 CSEA 常用4全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉5局部麻醉診斷性檢查 23 三 麻醉選擇 2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒 可代償性 MV 咽喉反射存在 缺點對膈肌刺激及膽囊牽引 肩臂放射性疼痛注意平面 4 12 膽囊 胃和膈疝 或 6 5 婦產(chǎn)科 直腸 闌尾 疼痛時減慢充氣速度外 輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥 24 四 麻醉管理 多數(shù)推薦氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)時間一般較短 要求麻醉誘導(dǎo)快 蘇醒快 并發(fā)癥少選用對循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物 芬太尼 乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復(fù)合誘導(dǎo)插管 N2O與安氟醚或異氟醚維持正常病人即使維持正常的通氣量 術(shù)后呼酸及CO2排出量 也會持續(xù)1h以上 因此肺貯量受限的病人 術(shù)后過早撥管促使自主呼吸時易出現(xiàn)高二氧化碳血癥及酸中毒 25 五 麻醉監(jiān)測 應(yīng)特別強調(diào)對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓 心率 ETCO2 PaCO2 SpO2 氣道壓等肺部疾病時 CO2氣腹 IAP升高及麻醉使ETCO2與PaCO2相關(guān)性降低 推薦動脈血氣監(jiān)測 26 三 并發(fā)癥 1 術(shù)后惡心嘔吐 PONV 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見 62 的并發(fā)癥機制仍不清楚 可能包括氣腹對胃腸的機械性壓迫 迷走神經(jīng)未梢的刺激和牽拉 CO2擴張腦血管引起顱內(nèi)壓升高因素女性 肥胖 膽囊手術(shù) OPs預(yù)防術(shù)前胃管 常規(guī)止吐藥 手術(shù)結(jié)束前恩丹西酮4mg 地塞米松與恩丹西酮聯(lián)用藥效更長 27 2 術(shù)后疼痛 1 腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼痛但疼痛是多因素的 劇烈的 80 需OPs鎮(zhèn)痛 原因復(fù)雜 膈神經(jīng)牽拉 術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境 術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體 充入氣體的濕度和體積 切口 與N2O相比 CO2更易引起不適疼痛性質(zhì) 內(nèi)臟痛膽道絞痛 膽囊切除 牽涉性痛膈神經(jīng)受牽張 術(shù)后早期有時較劇烈 可能持續(xù)達2周以上 28 術(shù)后疼痛2 預(yù)防和處理 局部麻醉 切口處 腹腔內(nèi)局麻藥 80ml0 5 利多卡因或0 125 布比卡因和腎上腺素 輸卵管浸潤 右膈下使IAP 12mmHg防止IAP一過性升高和長期充氣用濕化及溫暖的氣體手術(shù)結(jié)束時清除殘留氣體超前鎮(zhèn)痛 29 3 呼吸并發(fā)癥 1 CO2皮下氣腫原因 意外情況 充氣套管針放置不當(dāng) 氣腹針沒有穿透腹壁而進行充氣 IAP過高 皮膚切口小而腹膜戳孔松弛也是誘因后果吸收后會引起嚴(yán)重高二氧化碳血癥處理立即停止充入CO2 并改行經(jīng)腹膽囊切除術(shù) 觀察呼吸情況 首先應(yīng)排除氣胸 30 呼吸并發(fā)癥 2 氣胸 縱隔氣腫 心包氣腫原因CO2經(jīng)腔靜脈及主動脈周圍的軟組織從腹腔進入縱隔 尤其是張力性氣胸更易發(fā)生于腹腔鏡胃折底術(shù) 潛在危險呼吸和循環(huán)障礙 胸肺順應(yīng)性 氣道壓 處理立即解除氣腹 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù) 并迅速查看膈肌是否有缺損 31 呼吸并發(fā)癥 3 支氣管內(nèi)插管橫隔頭側(cè)移位導(dǎo)致氣管隆突的頭側(cè)移位氣栓經(jīng)破裂靜脈入循環(huán)系統(tǒng) 多發(fā)生在建立氣腹和分離膽囊期間TEE證實膽囊切除術(shù)約68 病人右心有CO2氣泡 氣腹及頭高位使靜脈回心血量減少導(dǎo)致的血容量相對不足是栓塞的一個危險因素 是氣腹時罕見而致死的并發(fā)癥 32 3 神經(jīng)損傷 頭低位時神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥腓總神經(jīng)最易受損 截石位時注意保護 長時間截石位會導(dǎo)致下肢間隔綜合癥臂叢神經(jīng)損傷避免過度伸展上肢 小心使用肩托 33 第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉 電視胸腔鏡手術(shù)能完成肺 心包 縱膈等手術(shù)手術(shù)要求 雙腔支氣管內(nèi)插管 單肺通氣 術(shù)側(cè)肺完全萎陷 34 一 麻醉前準(zhǔn)備與評估 詳細(xì)了解肺功能 常規(guī)肺功能檢查 總肺功能異常時進一步查分肺功能健肺 FEV1 800ml耐受全肺葉切除 35 二 麻醉選擇 雙腔支氣管內(nèi)插管 單肺通氣準(zhǔn)確插入導(dǎo)管是手術(shù)的前提和成功的關(guān)鍵選擇作用時間短 蘇醒快的藥物1MAC以下的吸入麻醉藥對缺氧性肺血管收縮 HPV 影響小盡量避免擴血管藥物以免抑制HPV 36 三 注意問題 術(shù)前了解有無胸腔積液 氣胸手術(shù)開始前即開始OLV以萎陷術(shù)側(cè)肺OLV時吸入高濃度氧 70 術(shù)中有創(chuàng)測壓并血氣監(jiān)測術(shù)畢緩慢分次膨脹肺 防止肺水腫 37 五 并發(fā)癥 低氧血癥復(fù)張性肺水腫心律失常 38 并發(fā)癥 低氧血癥 原因術(shù)前肺功能不全 氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) 健側(cè)肺通氣不良預(yù)防OLV時健肺 純氧 VT不小于10ml kg 適當(dāng)PEEP 術(shù)側(cè)肺 與大氣相通 吸氧 持續(xù)正壓通氣必要時 雙肺通氣 39 并發(fā)癥 復(fù)張性肺水腫 原因萎陷肺毛細(xì)血管通透性增加 術(shù)中持續(xù)胸腔吸引回心血流增加 缺血后再灌注損傷預(yù)防緩慢復(fù)張萎陷肺 胸腔吸引時與大氣相通 40 第三節(jié)經(jīng)尿道前列腺電切除的麻醉 transurethralresectionofprostate TURP 可選擇EA或CSEA優(yōu)點 病人清醒 能及早發(fā)現(xiàn)水中毒和穿孔等并發(fā)癥術(shù)中注意主觀感受的監(jiān)測手術(shù)特點