安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)-附件一：.doc

安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)一、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄二、整改指令書(shū)三、強(qiáng)制措施決定書(shū)四、整改情況復(fù)查意見(jiàn)書(shū)五、行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書(shū)六、立案審批表七、調(diào)查詢(xún)問(wèn)筆錄八、勘驗(yàn)檢查筆錄九、抽樣取證憑證十、鑒定意見(jiàn)書(shū)十一、證據(jù)登記保存清單十二、案件調(diào)查報(bào)告十三、案件移送書(shū)十四、行政處罰意見(jiàn)告知書(shū)十五、行政處罰聽(tīng)證會(huì)筆錄十六、聽(tīng)證會(huì)報(bào)告書(shū)十七、行政處罰決定書(shū)十八、行政處罰送達(dá)回執(zhí)十九、聽(tīng)證會(huì)通知書(shū)二十、強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)二十一、結(jié)案審批表二十二、案卷（首頁(yè)）1安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 被檢查單位： 被檢查場(chǎng)所負(fù)責(zé)人（簽名）： 檢查場(chǎng)所： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 檢查時(shí)間： 檢查情況： 被檢查單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)2安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)整改指令書(shū) 安監(jiān)管令 字 第（ ）號(hào) ： 經(jīng)查，你單位存在下列問(wèn)題： （此欄不夠，可另附頁(yè)） 責(zé)令你單位對(duì)上述問(wèn)題，于 年 月 日前 。逾期不整改的，依法給予行政處罰；由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）簽發(fā)日期： 年 月 日 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 三聯(lián)復(fù)寫(xiě) ：第一聯(lián)交被檢查單位 第二聯(lián)由安全監(jiān)察員保存 第三聯(lián)交安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案。3安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)強(qiáng)制措施決定書(shū)存根 安監(jiān)管強(qiáng)措 字 第（ ）號(hào)被處理單位（人）： 事故隱患情況： 處理決定： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 被處理單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 時(shí)間： 年 月 日 請(qǐng)騎縫蓋章 安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)強(qiáng)制措施決定書(shū) 安監(jiān)管強(qiáng)措 字 第（ ）號(hào) ： 年 月 日，在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位(現(xiàn)場(chǎng))存在下列問(wèn)題： 無(wú)法保證安全生產(chǎn)，依據(jù)安全生產(chǎn)法第五十六條規(guī)定，現(xiàn)作出如下決定： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員(簽名)： 被處理單位負(fù)責(zé)人(簽名)： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日4安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查行政執(zhí)法文書(shū)整改情況復(fù)查意見(jiàn)書(shū) 安監(jiān)管復(fù) 字 第（ ）號(hào) ： 我局（處）于 年 月 日作出了 的決定 安監(jiān)管令 字 第（ ）號(hào)，應(yīng)你單位申請(qǐng)組織復(fù)查。經(jīng)復(fù)查，意見(jiàn)如下： 被復(fù)查單位（人）： （簽字） 年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)察員： （簽字） 年 月 日 （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日 雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交被復(fù)查單位，第二聯(lián)存檔。5安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書(shū) 安監(jiān)管當(dāng) 字 第( )號(hào)被處罰單位（人） 法定代表人 地 址 時(shí)間 年 月 日一、 主要違法事實(shí)（本頁(yè)填寫(xiě)不下的內(nèi)容，可另附紙）二、 處罰依據(jù)及處罰決定三、 履行方式和期限（見(jiàn)打處）當(dāng)場(chǎng)繳納。 罰款于收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)，繳至 銀行， 地址 賬號(hào) 。當(dāng)事人如不服本處罰決定的，可以依法在60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或依法向 人民法院提起行政訴訟；逾期既不申請(qǐng)行政復(fù)議又不提起行政訴訟的，將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定依法執(zhí)行。安全監(jiān)察員（簽名）： 證號(hào) 安全監(jiān)察員（簽名）： 證號(hào) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）當(dāng)事人（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽字）： 年 月 日三聯(lián)復(fù)寫(xiě)式：第一聯(lián)、第二聯(lián)留存?zhèn)浒?，第三?lián)交被處罰單位。6安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)立案審批表 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)案 由 案件來(lái)源 案件名稱(chēng) 當(dāng)事人單位地址 電 話(huà) 案件基本情況：處理意見(jiàn)：安全生產(chǎn)監(jiān)察員： 證號(hào)： 年 月 日審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日三聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一、二聯(lián)備案，第三聯(lián)交辦案安全生產(chǎn)監(jiān)察員。7安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)調(diào)查詢(xún)問(wèn)筆錄案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)調(diào)查時(shí)間 調(diào)查地點(diǎn) 被詢(xún)問(wèn)人 職務(wù) 工作單位 身份證號(hào) 地址 電話(huà) 詢(xún)問(wèn)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 被詢(xún)問(wèn)人簽名： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)被詢(xún)問(wèn)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)8安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)勘 驗(yàn) 檢 查 筆 錄案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)勘驗(yàn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分勘驗(yàn)場(chǎng)所 天氣情況 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人或者委托代表 單位及職務(wù) 被邀請(qǐng)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)情況及結(jié)果 勘驗(yàn)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被邀請(qǐng)勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人委托代表（簽名）： 本頁(yè)填寫(xiě)不下的內(nèi)容或需繪制勘驗(yàn)圖的，可另附紙。9安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)抽樣取證憑證案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第( )號(hào)被抽樣取證單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話(huà)： 單位地址： 郵編： 因 一案，需對(duì)你（單位）在 的下列物品抽樣取證。序 號(hào)證 據(jù) 物 品 名 稱(chēng)規(guī) 格數(shù) 量安全生產(chǎn)監(jiān)察員簽名： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員簽名： 被抽樣取證單位負(fù)責(zé)人簽名： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日三聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交被抽樣單位，第二、三聯(lián)備案。10安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)鑒 定 意 見(jiàn) 書(shū)案件名稱(chēng)： 號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)鑒定內(nèi)容及目的鑒定單位受委托單位或個(gè)人鑒定人姓 名職務(wù)和職稱(chēng)地點(diǎn)時(shí) 間鑒定意見(jiàn)：鑒定人簽名： 鑒定單位印章 年 月 日備注：本頁(yè)填寫(xiě)不下的內(nèi)容，可另附紙，并在備注中說(shuō)明二聯(lián)復(fù)寫(xiě)：一份鑒定單位留存，一份交委托鑒定單位。11安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)證據(jù)登記保存清單案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)被取證單位： 法定代表人： 單位地址： 聯(lián)系電話(huà)： 因 案，根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第37條規(guī)定，決定對(duì)你（單位）下列物品登記保存。在7日內(nèi)你（單位）不得銷(xiāo)毀或轉(zhuǎn)移。序 號(hào)證 據(jù) 物 品 名 稱(chēng)規(guī) 格數(shù) 量安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)： 簽 名： 被取證人（簽名）： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日 雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)式：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)安全生產(chǎn)監(jiān)察員保存。12安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)案件調(diào)查報(bào)告案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第( )號(hào)當(dāng)事人基 本情 況姓 名國(guó)籍證件號(hào)碼單 位法定代表人（負(fù)責(zé)人）地 址案件調(diào)查經(jīng)過(guò)結(jié)論及處理意見(jiàn)安全生產(chǎn)監(jiān)察員簽名：年 月 日所附證據(jù)材料清單種 類(lèi)證據(jù)名稱(chēng)規(guī) 格數(shù) 量審核意見(jiàn)：簽名： 年 月 日審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日本頁(yè)填寫(xiě)不下的內(nèi)容，可另附紙。三聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交安全生產(chǎn)監(jiān)察員，第二、三聯(lián)存檔。13安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)案件移送書(shū)安監(jiān)管移 第（ ）號(hào) ：經(jīng)審查 一案，因 ，根據(jù) 規(guī)定，移送你單位對(duì)該案進(jìn)一步審理，依法追究責(zé)任。審理結(jié)案后，請(qǐng)將處理結(jié)果函告我單位。附：該案件有關(guān)材料 份 頁(yè)（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日 雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交案件移送單位，第二聯(lián)存檔。14安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)行政處罰意見(jiàn)告知書(shū) 案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào) ： 經(jīng)查，你單位（個(gè)人）的以下行為 違反了 規(guī)定，依據(jù) ，擬對(duì)你單位（個(gè)人）作出 行政處罰。如對(duì)上述處罰有異議，根據(jù)行政處罰法第三十一條、第三十二條和第四十二條的規(guī)定，你單位（個(gè)人）可在收到本告知書(shū)3日內(nèi)，向 進(jìn)行陳述或者申辯，符合聽(tīng)證條件的可要求組織聽(tīng)證，逾期視為放棄陳述、申辯和要求聽(tīng)政的權(quán)利。 安全生產(chǎn)監(jiān)督部門(mén)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 電話(huà)： 被告知人（簽字）： 日期： 年 月 日（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章） 年 月 日 雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)留存，第二聯(lián)送擬被處罰單位（個(gè)人）。15安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)行政處罰聽(tīng)證筆錄案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案 字 第( )號(hào)主持聽(tīng)證機(jī)關(guān) 時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 聽(tīng)證員 記錄人 申請(qǐng)聽(tīng)證單位法定代表人 性別 年齡 工作單位（職業(yè)） 委托人 性別 年齡 工作單位（職業(yè)） 委托人 性別 年齡 工作單位（職業(yè)） 申請(qǐng)聽(tīng)證單位法定代表人和委托人（簽字）：年月日 共 頁(yè) 第 頁(yè)16安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)聽(tīng)證會(huì)報(bào)告書(shū)案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第( )號(hào)聽(tīng)證主持人 記 錄 人聽(tīng)證會(huì)基本情況摘要：（詳見(jiàn)聽(tīng)證會(huì)筆錄，筆錄附后）所附證據(jù)材料清單種類(lèi)證 據(jù) 名 稱(chēng)規(guī) 格數(shù) 量雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一、二聯(lián)存檔。17安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)行政處罰決定書(shū)安監(jiān)管罰字 第（ ）號(hào)案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第 號(hào)被處罰單位（人）： 地址： 違法事實(shí)： 。以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予下列行政處罰： 。罰款于 月 日之前繳至 銀行，地址 賬號(hào) 。 如對(duì)本處罰決定不服，可在接到本決定之日起 日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定依法執(zhí)行。 （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）年 月 日三聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交被處罰單位（人），第二聯(lián)交銀行，第三聯(lián)留存歸檔備查。18安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰送達(dá)回執(zhí)存根編號(hào)： 送達(dá)文書(shū)： 送達(dá)地點(diǎn)： 送達(dá)方式： 受送達(dá)人： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)請(qǐng)騎逢蓋章安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰送達(dá)回執(zhí) 編號(hào)： 送達(dá)文書(shū)： 送達(dá)地點(diǎn)： 受送達(dá)人（簽名）： 時(shí)間： 年 月 日送達(dá)人（簽名）： 時(shí)間： 年 月 日 備注：1.被送達(dá)人不在時(shí)由其單位或者成年家屬代收。2.發(fā)生拒收情況時(shí)，其他人員在場(chǎng)，記明情況，留下送達(dá)文書(shū)即為送達(dá)。 19安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)聽(tīng) 證 會(huì) 通 知 書(shū)安監(jiān)管聽(tīng)證通字 第( )號(hào)案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第( )號(hào) ：你單位關(guān)于 一案，現(xiàn)定于 年 月 日 時(shí) 分，在 （公開(kāi)、不公開(kāi)）舉行聽(tīng)證會(huì)議。 聽(tīng)證會(huì)主持人姓名 職務(wù) 記錄人姓名 職務(wù) 你（單位法定代表人）或委托代理人應(yīng)準(zhǔn)時(shí)出席，逾期不出席的，視為放棄聽(tīng)證要求。委托代理人單獨(dú)出席的，應(yīng)提交當(dāng)事人簽署的授權(quán)委托書(shū)。根據(jù)行政處罰法第四十二條規(guī)定，你（單位）申請(qǐng)聽(tīng)證主持人回避的，應(yīng)在接到本通知書(shū)后3日內(nèi)向我單位提出并說(shuō)明理由。特此通知。聽(tīng)證申請(qǐng)單位（人）（簽名）： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章） 年 月 日年 月 日： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)地址：聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系人：雙聯(lián)復(fù)寫(xiě)：第一聯(lián)交申請(qǐng)聽(tīng)證單位，第二聯(lián)組織聽(tīng)證的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)留存。20安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)(存根) 安監(jiān)管強(qiáng)字 第（ ）號(hào)受理法院： 被申請(qǐng)人： 法定代表人： 職務(wù)： 性別： 年齡： 住址： 案件名稱(chēng)： 案號(hào) 安監(jiān)管案字 第( )號(hào)行政處罰決定書(shū) 安監(jiān)管罰 字 第( )號(hào)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行項(xiàng)目： 填寫(xiě)人： 填寫(xiě)時(shí)間： 年 月 日簽發(fā)人： 簽發(fā)時(shí)間： 年 月 日（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)公章）蓋騎縫章安全生產(chǎn)違法行為行政執(zhí)法文書(shū)強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū) 安監(jiān)管強(qiáng)字 第（ ）號(hào)申請(qǐng)人： 法定代表人姓名： 職務(wù)： 委托代理人姓名： 職務(wù)： 被申請(qǐng)人： 法定代表人姓名： 性別： 年齡： 住址： 人民法院。對(duì)被申請(qǐng)人 一案，已經(jīng)我單位審理結(jié)案。該案行政處罰決定書(shū) 安監(jiān)管罰 字 第( )號(hào)，已于 年 月 日送達(dá)被申請(qǐng)人。由于其在法定期限內(nèi)拒絕履行，根據(jù) 的規(guī)定，申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行下列項(xiàng)目 。 此致附：行政處罰決定書(shū) 安監(jiān)管罰 字 第( )號(hào) （安全生產(chǎn)監(jiān)