嗜鉻細(xì)胞瘤26324.ppt

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第六節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤 1 掌握本病的臨床表現(xiàn) 診斷與治療2 了解本病發(fā)病機(jī)制 講授目的和要求 一 概述 1 定義嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織的腫瘤 分泌大量兒茶酚胺 作用于腎上腺素能受體 引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群 嚴(yán)重時并發(fā)高血壓危象 休克 顱內(nèi)出血 心力衰竭 心室纖顫 心肌梗死等 什么是嗜鉻組織 細(xì)胞所含的顆?？杀汇t酸染成棕色 稱為嗜鉻細(xì)胞 由嗜鉻細(xì)胞 血管 神經(jīng)等按照一定的方式相互聯(lián)系組成的系統(tǒng)為嗜鉻組織 2 流行病學(xué) 青 中年多發(fā) 女性略多于男性 在初診的高血壓中占0 1 0 5 家族史者約占5 二 病因病理 部位 左右各一個 各位于腎臟上方球狀帶醛固酮皮質(zhì)束狀帶皮質(zhì)醇管狀帶少量性激素腎上腺素髓質(zhì)分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素多巴胺 1 腎上腺解剖 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺 CA 包括多巴胺 D 腎上腺素 E 去甲腎上腺素 NE 正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量 依大小分別為E NE D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時可分泌NE和E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D 舒血管腸肽 P物質(zhì) 面部潮紅鴉片肽 生長抑素 便秘血清素 胃動素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮 面色蒼白腎上腺髓質(zhì)素 低血壓 休克 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 兒茶酚胺的生理作用 1 對心血管系統(tǒng)的作用 兒茶酚胺通過 受體作用于心臟 使心率加快 收縮力增強(qiáng) 傳導(dǎo)速度增快 心輸出量增加 2 對內(nèi)臟的作用 兒茶酚胺通過 2受體使平滑肌松弛 通過 1受體使之收縮 3 對代謝的作用 兒茶酚胺參與生熱作用的調(diào)節(jié) 通過 受體增加氧耗量而產(chǎn)熱 并可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲備能量物質(zhì)的分解 4 兒茶酚胺對細(xì)胞外液容量和構(gòu)成及水 電解質(zhì)的代謝有重要的調(diào)節(jié)作用 5 兒茶酚胺可引起腎素 胰島素和胰高血糖素 甲狀腺激素 降鈣素等多種激素分泌的變化 兒茶酚胺濃度的測定血漿去甲腎上腺素正常值約為0 3 2 8nmol L 15 475pg ml 腎上腺素正常值約為170 520pmol L 30 95pg ml 去甲腎上腺素能優(yōu)勢 1AV收縮 BP上升 瞳孔擴(kuò)大 2位于交感神經(jīng)突觸前體 抑制NA釋放腎上腺素能優(yōu)勢 2平滑肌松弛 A血管擴(kuò)張 交感神經(jīng)突觸釋放NA兩者作用相當(dāng) 1HR上升 肪分解 腎上腺素能受體的功能 2 病因 嗜鉻細(xì)胞瘤異常分泌大量的兒茶酚胺導(dǎo)致腎上腺能和去甲腎上腺能異常興奮 嗜鉻細(xì)胞瘤80 90 位于腎上腺80 以上為單側(cè)腺瘤 雙側(cè)腺瘤約為10 腎上腺外腺瘤約為10 90 為良性 惡性約10 3 病理 腹主動脈旁 約10 15 腎門 腎上極 肝門區(qū) 肝 下腔靜脈之間 胰頭部 髂窩或附近 血管旁 直腸后 卵巢 膀胱內(nèi) 胸腔后縱膈 左右腰椎旁間隙 腹腔神經(jīng)叢頸部 顱內(nèi) 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 胸椎T1 加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤 光滑 邊界清晰 密度不均 腫塊位于第7 9胸椎 形似扇形 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 切片顯示包膜完整 棕紅色 灶狀出血 與肋骨粘連 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺腫瘤中最大 重量數(shù)克至數(shù)公斤不等 良性嗜鉻細(xì)胞瘤 包膜完整 表面光滑 呈棕紅色 切面呈顆粒狀 瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀 細(xì)胞呈多邊形 可有梭形雙核等 細(xì)胞大小不一 直徑在15 45 m 排列緊密 胞漿內(nèi)富含顆粒 易被重鉻酸鉀 potassiumdichromate 染色 惡性者有包膜浸潤 細(xì)胞排列不規(guī)則 有細(xì)胞分裂象 血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等 三 臨床表現(xiàn) 1 高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0 1 兒童高血壓中比例增高 a 陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn) 發(fā)生率約45 平時血壓正常 發(fā)作時 以分泌NA為主者 BP 200 300mmHg 130 180mmHg重要癥狀 劇烈頭痛 面色蒼白 大汗淋漓 心動過速其他表現(xiàn) 恐懼 惡心 嘔吐 胸悶 胸痛或腹痛 視力模糊 重者心衰 肺水腫 腦出血等 1 血壓 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮 兩頰皮膚潮紅 全身發(fā)熱 流涎 瞳孔縮小等發(fā)作時間 數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘 1 2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率 數(shù)月一次或一日數(shù)次 發(fā)作漸頻 時間漸頻趨勢 最終可成持續(xù)性高血壓誘因 精神刺激 彎腰 排便 排尿 觸摸腹部 按壓腫塊 麻醉誘導(dǎo)期 藥物 組胺 胍乙啶 胰升血糖素 胃復(fù)安 三環(huán)類抗抑郁藥 等 b 持續(xù)性高血壓約50 特點(diǎn) 持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤 常用降壓藥 神經(jīng)節(jié)阻斷劑 胍乙啶 利血平 腎上腺素能阻斷劑 肼苯噠嗪等效果不佳 而鈣離子拮抗劑 硝普鈉 受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗 心動過速高代謝狀況如低熱 體重下降 一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩 長期過量CA 血容量不足 交感抑制 腎上腺素能受體敏感性降低 腫瘤驟然出血 壞死 CA釋放驟減或停止心肌損害 心律失常 心衰 致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮 2 受體 周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮 組織缺氧 微血管通透性增加 血漿外滲 有效血容量降低 血壓下降分泌舒血管腸肽 腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降 2 低血壓 休克或高血壓與低血壓交替 3 心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常 或心肌退行性變 壞死 高血壓性心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 心衰 基礎(chǔ)代謝率增高 氧耗量增加 基礎(chǔ)代謝率增高 而甲狀腺功能正常 發(fā)作時體溫可上升1 2OC血糖升高 兒茶酚胺為升糖激素 可加速肝糖原分解 抑制胰島素分泌 糖異生加強(qiáng) 引起高血糖 糖耐量減退等脂代謝紊亂 脂肪分解加速 游離脂肪酸增高低血鉀癥 CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 4 代謝紊亂 消化道癥狀 CA使腸蠕動及張力減弱 膽囊收縮減弱 表現(xiàn)便秘 腹脹 膽汁潴留 膽結(jié)石腹部包塊 少數(shù)病人 約5 10 腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素 EPO 樣物質(zhì)而刺激骨髓 引起紅細(xì)胞增多 白細(xì)胞也增多 5 其他表現(xiàn) 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 高血壓患者 尤其年輕者 陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓血壓較高時 提高警惕 進(jìn)行以下檢查 1 血 尿兒茶酚胺及其代謝物測定1 24小時尿3 甲基 4羥基苦杏仁酸 簡稱VMA 測定 VMA為CA終產(chǎn)物24h尿VMA5 44 mol d 1 8mg d 持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 2 24小時尿兒茶酚胺測定 反映CA釋放量正常值為13 42 g 24h超過正常值2倍以上有診斷意義3 血漿甲氧基去甲腎上腺素 NMN 和甲氧基腎上腺素 MN 測定 為CA中間代謝產(chǎn)物 正常NMN 90 570pmol L 18 102pg ml 正常MN 60 310pmol L 12 61pg ml 4 影響因素 判斷結(jié)果時參考 可造成假陽性的物質(zhì) 含熒光反應(yīng)物質(zhì) 香蕉 咖啡 B族維生素 阿司匹林 氯丙嗪 四環(huán)素 紅霉素 奎尼丁 異丙腎上腺素 左旋多巴 茶堿 硝酸甘油 硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì) 乙醇 芬氟拉明 利血平 溴隱停 胍乙啶 放射造影劑 鈣通道阻滯劑等 1 激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例血壓 170 110mmHg時禁此試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn) 胰高糖素可刺激瘤體分泌CA 該藥1mg靜注 注射后3分鐘 CA 注射前3倍 絕對值 2 0ng ml 可確診本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng)試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測 2 藥理試驗(yàn) 磷酸組織胺試驗(yàn) 磷酸組織胺促進(jìn)CA釋放正常 注射后sBP dBP上升最高值較對照值分別 35 25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤 明顯超過此值血壓顯著升高者 立即靜注酚妥拉明5 10mg 終止試驗(yàn) 2 阻滯試驗(yàn) 適用于血壓 170 110mmHg者酚妥拉明 腎上腺素能受體阻滯劑 試驗(yàn) 1 5mg iv 每分鐘測一次BP 注射后2分鐘內(nèi) BP下降 35 30mmHg 25 20mmHg 維持3 5分鐘 有助于診斷病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不明顯 可呈假陰性 腎上腺B超 腫瘤 1cm者 檢出陽性率較高M(jìn)RI 可檢出1 2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT 90 腫瘤可定位 靜脈造影劑可引發(fā)高血壓 需先用 受體阻滯劑 腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 3 影像學(xué)檢查 定位診斷 平掃不均質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤 增強(qiáng)掃描呈厚壁囊腫樣嗜鉻細(xì)胞瘤 平掃囊實(shí)性嗜鉻細(xì)胞瘤 增強(qiáng)平掃周邊鈣化嗜鉻細(xì)胞瘤 主動脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤 無癥狀患者嗜鉻細(xì)胞瘤一般較大 左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 T1低信號 T2高信號 巨大嗜鉻細(xì)胞瘤 中央伴有壞死 主動脈旁惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 左腎上腺的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是影像學(xué)鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤良惡性的最可靠征象 131I 間碘芐胺 MIBG 造影 131I間碘芐胺可被瘤體特異性攝取 濃集 適用于轉(zhuǎn)移性 復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù) 腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別 有助于確定腫瘤部位 五 診斷與鑒別診斷 1 診斷 高血壓持續(xù)性或陣發(fā)性臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 與其他繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓相鑒別 2 鑒別診斷 六 治療 治療思路 及早診斷明確首選手術(shù)治療及早治療可以治愈 1 內(nèi)科治療 適用于控制癥狀術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)不能耐受惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 1 降壓治療 1 哌唑嗪 prazosin 1 受體阻滯劑可避免低血壓和心動過速 作用時間較短初始劑量1mg 口服 觀察血壓2 4小時BP下降 10mmHg 每日用量6 8mgBP下降 10mmHg 頭暈 胸悶 日用量 6mg 2 受體阻滯劑 先用 受體阻滯劑降低血壓 再用心得安 適用于心動過速者 3 其他降壓藥物拉貝洛爾 可以阻斷 和 受體阻滯劑 4 鈣離子阻滯劑 2 高血壓危象的處理臥床休息 抬高頭部吸氧立即酚妥拉明1 5mg 溶入5 糖鹽水20ml 緩慢iv 致BP降到160 100mmHg 繼以10 15mg 溶于5 糖鹽500ml中 緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測血壓 心率 心律血壓控制在160 90mmHg以下 其他藥物佩爾地平 每分鐘0 5 g kg逐漸加到6 g kg iv 滴注 該藥效果較好 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時不良反應(yīng) 心動過速 面部潮紅硝普鈉 100mg溶于5 糖鹽250 500ml中 緩慢滴注 腎功受損者 警惕氰化物中毒及精神病樣反應(yīng) 2 手術(shù)治療 1 術(shù)前準(zhǔn)備 1 a 腎上腺受體阻滯劑 2 腎上腺受體阻滯劑不能單獨(dú)使用 只能在使用a 腎上腺受體阻滯劑后使用 3 CA合成抑制劑 甲基 酪氨酸 4 補(bǔ)充血容量 2 手術(shù)條件血壓控制到正?；虼笾抡ｊ嚢l(fā)性高血壓停止高代謝癥狀改善體重增加 出汗減少血容量恢復(fù) 3 術(shù)中處理 1 術(shù)式選擇常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù) 2 麻醉注意事項麻醉原則 避免心臟的泵血功能受到抑制不使交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加有利于術(shù)中高血壓危象發(fā)作的治療有利于腫瘤切除后低血壓的恢復(fù) 3 手術(shù)注意事項嚴(yán)密監(jiān)測有低血壓時先補(bǔ)充血容量必要時可靜脈使用腎上腺素高血壓發(fā)作時用酚妥拉明 七 中醫(yī) 歸屬于 廮病 癭瘤 范疇 1 病因病機(jī) 先天不足 腎精虧虛七情內(nèi)傷 肝陽上亢或肝腎陰虛飲食不節(jié) 痰濕中阻勞倦久病 氣血虧虛或瘀血阻絡(luò)病位在肝腎 與脾胃關(guān)系密切 屬本虛標(biāo)實(shí)之證 2