多發(fā)性骨髓瘤住院診療規(guī)范.doc

多發(fā)性骨髓瘤患者住院管理規(guī)范1 病史 A,I注意骨痛、骨折出血、高鈣血癥、貧血、腎功能損害、感染、高粘滯綜合征和髓外漿細胞瘤浸潤、淀粉樣變性的表現(xiàn)。 化學物質(zhì)（如苯、二甲苯等）、放射性物質(zhì)接觸史，病毒感染史，家族史（包括B淋巴細胞增殖性疾病）2 體征 A,I 生命體征：體溫，脈搏，呼吸，血壓骨骼癥狀：累及骨骼的局部壓痛、骨骼局部腫塊（漿細胞瘤），病理性骨折，可合并截癱出現(xiàn)神經(jīng)及肌肉癥狀體征。感染：好發(fā)于呼吸道和皮膚、粘膜交界處，如肺部感染，牙齦炎，扁桃體炎、肛周炎和肛周膿腫（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在沒有癥狀患者中出現(xiàn)肺部特殊菌感染）。髓外浸潤可出現(xiàn)胸腔積液。 貧血：皮膚粘膜蒼白。重度貧血患者伴有心率增快、二尖瓣收縮期出現(xiàn)功能性雜音。出血：較少見。合并血小板減少以及凝血因子異常的患者可出現(xiàn)出血，以粘膜出血多見。出現(xiàn)高粘滯患者眼底出血可與血小板水平不相符。合并淀粉樣變性患者出血與血小板水平不相符，在皮膚出現(xiàn)特征性紫癜。 腎功能損害：出現(xiàn)雙下肢水腫，顏面水腫。 淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等。周圍神經(jīng)損傷：出現(xiàn)感覺減退，針刺或麻木。3 輔助檢查血常規(guī)及白細胞分類A,I：最多見的是正細胞正色素性貧血，晚期患者出現(xiàn)血小板的下降，合并漿細胞白血病患者分類檢查可見幼稚漿細胞在20%以上。 ABO及Rh血型，乙肝2，抗HCV，抗HIV，梅毒抗體A,I：完善輸血前準備，在骨髓瘤患者容易出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，應常規(guī)篩查抗人球蛋白試驗（Coombs試驗） 生化肝腎功能及白蛋白、乳酸脫氫酶、血鈣、血磷、尿酸，血及尿免疫球蛋白定量檢查、血及尿單克隆免疫球蛋白免疫固定電泳（M蛋白鑒定，在單純輕鏈型患者加作IgD、IgE的免疫固定電泳）、2微球蛋白、C反應蛋白、血鉀、鈉、鈣、磷等離子，骨代謝、DIC全套，胸片，心電圖，腹部B超A,I：全面評估患者狀態(tài)，進行分型以及分期，準備下一步化療自身抗體篩查A,I 骨髓形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學（包括G顯帶以及間期原位熒光雜交）和分子學檢查A,I，進一步明確骨髓瘤診斷和分型，并進行預后判斷。合并骨髓纖維化以及穿刺涂片無法確診的患者可行骨髓活檢。骨骼檢查A,I：包括頭顱、骨盆、腰椎、胸椎的平片檢查。有髓外漿細胞瘤者可在相應部位進行MRI檢查。 4 診斷與鑒別診斷 參照2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南進行診斷及分型（一） 診斷骨髓瘤相關器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L1mg/dL以上或2.8 mmol/L11.5mg/dL腎功能損害血肌酐176.8mol/L2mg/dL貧血血紅蛋白100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復細菌感染（2次/年）1、診斷標準主要標準：組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。次要標準：骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準 中之一；或第2項主要標準+次要標準 中之一；或次要標準 +次要標準 中之一。2、最低診斷標準（符合下列二項）骨髓惡性漿細胞10%或雖10%但證實為克隆性和/或活檢為漿細胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細胞30%和/或活檢為漿細胞瘤骨髓瘤相關的器官功能損害（至少一項，詳見表1）其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進行治療。如證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關則其也可用于骨髓瘤的診斷 3、有癥狀MM診斷標準：符合MM的診斷標準。出現(xiàn)任何ROTI。4、無癥狀MM診斷標準： 符合MM的診斷標準。沒有任何ROTI的癥狀與體征。（二）、分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為、型。（三）、分期Durie-Salmon分期體系以及國際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標準中位生存期（月）I2-MG3.5mg/L，白蛋白35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45III2-MG5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系 分期Durie-Salmon分期標準I血紅蛋白l00g/L血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X線：骨骼結構正?；蚬铝⑿怨菨{細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG50g/L IgA30g/L本周氏蛋白4g/24h瘤細胞數(shù) 0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白85g/L血清鈣3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細胞數(shù) 1.2x1012/m2體表面積亞型標準A腎功能正常（血清肌酐水平 176.8mol/L2mg/dL）B腎功能異常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL）（四）、鑒別診斷與下列病癥鑒別：反應性漿細胞增多（RP）, 原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）及轉移性癌的溶骨性病變、以及其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病如意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病。1、反應性漿細胞增多癥（reactive plasmacytosis）：存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉移癌等；漿細胞30%且無形態(tài)異常；免疫表型：反應性漿細胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段；細胞化學染色：漿細胞酸性磷酸酶以及5核苷酸酶反應多為陰性或弱陽性，MM患者均為陽性；IgH基因克隆性重排陰性。2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstrms macroglobulinemia，WM）：血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑制。影像學：X線攝片較少見骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見。漿細胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細胞及漿細胞樣淋巴細胞多見。淋巴結、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細胞性淋巴瘤。免疫表型 ：多為IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。 3、轉移性癌的溶骨性病變：骨痛以靜止及夜間明顯；血清堿性磷酸酶常升高；多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；骨髓涂片或活檢可見成堆癌細胞；多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)診斷標準（符合下列三項）血中M蛋白30g/L；骨髓克隆性漿細胞10%；沒有ROTI、沒有其他B細胞增殖性疾患或輕鏈相關的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關的組織損傷。5、孤立性漿細胞瘤（骨或髓外）診斷標準（符合下列三項）活檢證實為單個部位的單克隆性漿細胞瘤，X線、MRI和/或FDG PET檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結果，血清和/或尿M蛋白水平較低；多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細胞數(shù)正常，標本經(jīng)流式細胞術或PCR檢測無克隆性增生證據(jù)；無骨髓瘤相關性臟器功能損害等。5入院醫(yī)囑/監(jiān)測項目每天觀察生命體征，感染、出血、貧血表現(xiàn)以及重要器官的合并癥；根據(jù)MM分型以及分期給與化療或放療或外科手術治療化療期間定期觀察血象、生化、電解質(zhì)、尿便常規(guī)、DIC全套每次化療前檢查心電圖、胸片每2個療程化療行血及尿免疫球蛋白以及骨髓檢查，評估病情和療效，每半年行骨骼檢查了解骨骼改善狀況或在疾病有進展時隨時進行。必要時請耳鼻喉科、口腔科醫(yī)生會診，清除潛在感染灶，眼科醫(yī)生行眼底檢查，了解有無眼底出血、滲出、浸潤或眼底出血B,III6. 治療方案和患者告知 治療目標：通過化療或放療，達到緩解，有移植條件者爭取經(jīng)化療/造血干細胞移植進一步延長無病生存。治療之前要對患者掌握以下治療原則：1、無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復查1次。2、有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應早治療。3、年齡65歲，適合自體干細胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。4、適合臨床試驗者，應考慮進入臨床試驗。5、治療要取得患者或家屬的知情同意。7.療效評判標準：2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南1)、完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：1. 血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；2. 軟組織漿細胞瘤消失；3. 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；4. 骨髓漿細胞5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均5）。2)、嚴格意義的完全緩解（sCR）在CR的基礎上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞。3)、接近完全緩解（nCR）除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標均達到CR標準。4)、非常好的部分緩解（VGPR）血M蛋白下降90和尿輕鏈100mg/24h但又未達到CR標準。5)、部分緩解（PR）必須符合以下所有條件：1. 血清M蛋白下降50（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降50）；2. 24h尿輕鏈下降90或小于200mg/24h；3. 軟組織漿細胞瘤縮小50；4. 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。6)、微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：1. 血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降2549）；2. 24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h；3. 軟組織漿細胞瘤縮小2549；4. 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。7)、無變化（NC）介于微小緩解和疾病進展之間。8)、平臺期無進行性骨髓瘤相關性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化基線水平的25和/或絕對值增加5g/L；2. 24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對值增加200mg；3. 骨髓漿細胞比例增加基線水平的25，絕對值增加10；4. 原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；5. 出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；6. 出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。10)、CR后復發(fā)在曾經(jīng)完