眼外肌學(xué)與視光學(xué)教材.doc

實(shí)用眼屈光學(xué)第一章 光學(xué)基礎(chǔ)一、光與光速 光是一種能量形式，是由光源發(fā)出的電滋波，或者說(shuō)光就是人們眼睛所能看到的電磁輻射。這部分電磁波即可見(jiàn)光的波長(zhǎng)在400nm770nm之間。波長(zhǎng)在770nm以上到1000m左右的稱(chēng)紅外線(xiàn)，在390nm以下到40nm左右稱(chēng)紫外線(xiàn)。目前常用的ArF準(zhǔn)分子激光的波長(zhǎng)為193nm，屬遠(yuǎn)紫外線(xiàn)。地球上生活的人，長(zhǎng)期適應(yīng)太陽(yáng)光譜的峰值范圍在556nm附近。由于可見(jiàn)光的波長(zhǎng)不同，人們才產(chǎn)生顏色的色覺(jué)。從幾何光學(xué)的角度認(rèn)識(shí)光，它是以直線(xiàn)傳播的，因此人們稱(chēng)光為光線(xiàn)。但光也可以在特殊情況下“繞道”傳播，產(chǎn)生干涉和衍射等現(xiàn)象，這只能以光的波動(dòng)說(shuō)來(lái)解釋。二、折射與折射率 光線(xiàn)自第一介質(zhì)進(jìn)入第二介質(zhì)時(shí)，除在介面上有一部分返回第一介質(zhì)外，一部分進(jìn)入第二介質(zhì)，其光線(xiàn)傳播方向不同于在第一介質(zhì)中的現(xiàn)象即為折射。光學(xué)密度愈高，光被折射也愈顯著。由于光在不同媒質(zhì)中的光速不同，導(dǎo)致光的折射程度不同。某種單色光在真空中與在某透明媒質(zhì)中的速度比稱(chēng)為某波長(zhǎng)光在該物質(zhì)內(nèi)的折射率。我們用n表示折射率。三、光亮度的一些問(wèn)題 一個(gè)物體能被看見(jiàn)，由于它所發(fā)出的或反射的光具有足夠的亮度。而日常所見(jiàn)的大部分物體因本身不發(fā)光，就由它所反射光線(xiàn)的強(qiáng)弱所決定。1、光強(qiáng) 一個(gè)發(fā)光物體發(fā)射光束的密度即光強(qiáng)，它表示光源在一定方向范圍內(nèi)發(fā)出可見(jiàn)光輻射的強(qiáng)弱程度，其物理量規(guī)定單位為坎德拉（cd）。2、照度 物體表面被照明的程度即照度，它表示單位面積所接受的光通量流量值，單位為勒克斯（lx），即流明/米2，1勒克斯表示1流明的光通透均勻分布于1m2面積上。照度可用照度計(jì)測(cè)量。工作面上的照度應(yīng)力求均勻，不均勻的照度易致眼疲勞。工作面上最小照度與平均照度之比稱(chēng)為照度均勻度。提高照度均勻度可減輕眼疲勞。3、亮度 亮度的單位為每平方米坎（cd/m2）。亮度與照度和反射率成正比。物體能被看見(jiàn)，是由于它發(fā)出或發(fā)射的光有足夠的亮度。4、光通量 即人眼能感覺(jué)到的輻射能量，單位為流明。一個(gè)光源在單位時(shí)間內(nèi)所發(fā)出的各可見(jiàn)波段的總和為光源的總光通量。在視野中某一局部不適當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)過(guò)高的亮度或先后出現(xiàn)變化過(guò)大的亮度，引起視覺(jué)不適或降低觀察物體的能力，此種照明狀態(tài)稱(chēng)眩光。如夜間對(duì)面汽車(chē)燈的照射，使失去觀察汽車(chē)形態(tài)的能力，即眩光。角膜切開(kāi)性手術(shù)后，傷口水腫時(shí)引起眩光。眩光程度與光源亮度、眩光源的背景亮度、光源位置及眩光源的表觀面積有關(guān)。眩光指數(shù)依以上參數(shù)計(jì)算。屈光手術(shù)中眩光效應(yīng)應(yīng)爭(zhēng)取避免。物體亮度對(duì)比度是物體能見(jiàn)度的另一必要條件。對(duì)比度是指物體亮度與其相鄰背景的亮度差異程度。差異愈大，眼睛愈易分辨。所以視力表的視標(biāo)與背景應(yīng)當(dāng)（反差）對(duì)比度好，光源照明適宜。在一定范圍內(nèi)，提高被視物照度，有利于提高能見(jiàn)度。照度過(guò)高，反而起眩光。對(duì)比視敏度是評(píng)價(jià)眼分辨對(duì)比度的能力。第二章 人眼的屈光系統(tǒng)眼睛要能看清楚外界的物體必須具備下面三個(gè)基本條件。首先，眼的屈光系統(tǒng)是完全透明的，這樣可使由外界進(jìn)入眼的光，從角膜到視網(wǎng)膜這個(gè)經(jīng)路中沒(méi)有任何障礙；其次，外界物體在視網(wǎng)膜上所成的像恰好落在視網(wǎng)膜的中心凹，其成像應(yīng)清楚且需足夠大；第三，整個(gè)視覺(jué)分析器，也就是從視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視索、視放射到大腦皮層的整個(gè)視路中的相應(yīng)部分，必須完整并具有正常功能。要使外界物體在視網(wǎng)膜上能夠形成清晰的像，就要使來(lái)自物體的光在進(jìn)入眼球后產(chǎn)生生理的光學(xué)作用，使被屈折后的光在視網(wǎng)膜的感光層聯(lián)合起來(lái)結(jié)成清晰的物像，以后由視路把像的信息傳到視覺(jué)分析器，才能產(chǎn)生視覺(jué)。光進(jìn)入眼球后的路程變化系由角膜、房水、晶狀體、玻璃體以及它們的各個(gè)屈光介面所組成的屈光系統(tǒng)所決定的。一、角膜表面的屈光（refraction of corneal surface）在眼全部屈光中，很大大部分的作用是由角膜表面所完成的。角膜表面屈光力的計(jì)算公式為D=。式中的n是角膜折射率，r是角膜的彎曲半徑，1是水的折射率。根據(jù)角膜曲率計(jì)求得的角膜屈光力為40.015.0D（42.840.044D）。角膜所以有如此強(qiáng)大的屈光力量，首先是由于空氣與房水之間的折射率差別較大，其次是因?yàn)榻悄さ谋砻鎻澢?。二、晶狀體的屈光（refraction of lens）晶狀體的屈光性質(zhì)之所以復(fù)雜，在于它并不是由均一的物質(zhì)所組成。從組織學(xué)上可以觀察到它具有很多層次，其中中央核，具有比周?chē)钠べ|(zhì)有較高的屈光力量。晶狀體靜止的屈光力為16.020.0D。當(dāng)晶狀體摘除后，可以用一個(gè)+10.0D左右的凸透鏡放在眼前，將視力矯正到正常范圍。但如將透鏡放到眼內(nèi)晶狀體原來(lái)的位置，用以替代已被摘除的晶狀體時(shí)，由于透鏡放在眼內(nèi)后降低了折射率的對(duì)比差別，差不多要用+17.5D的透鏡才可得到同樣的治療效果。從眼屈光學(xué)上講，正視眼（emmetropia）是眼在休息時(shí)，平行光經(jīng)過(guò)眼屈光系統(tǒng)的屈光作用在視網(wǎng)膜中心凹形成焦點(diǎn)，稱(chēng)這種眼的屈光度為零。所以平行光進(jìn)入眼內(nèi)不能在中心凹處成焦點(diǎn)者稱(chēng)非正視眼（ametropia）或屈光不正（errors of refraction）。其中屈光力量力較弱者，焦點(diǎn)落在眼球后面稱(chēng)為遠(yuǎn)視眼；屈光力量較強(qiáng)者，焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之前玻璃體內(nèi)者稱(chēng)為近視眼。由于外面進(jìn)入眼的光不能集合在一點(diǎn)，即不能形成簡(jiǎn)單的光學(xué)焦點(diǎn)，而是如前所述，它是由前后兩條焦線(xiàn)所組成的史氏光學(xué)圓錐，這種情況稱(chēng)散光眼，所以散光眼也稱(chēng)無(wú)焦點(diǎn)眼。根據(jù)引起屈光不正的原因分類(lèi)如下：一、屈光系統(tǒng)中組成成分的位置關(guān)系1、眼的前后軸過(guò)短，或視網(wǎng)膜離光學(xué)系統(tǒng)太近，稱(chēng)之為軸性遠(yuǎn)視眼。2、眼的前后軸過(guò)長(zhǎng)，或視網(wǎng)膜離光學(xué)系統(tǒng)過(guò)遠(yuǎn)，稱(chēng)之為軸性近視眼。3、晶狀體異位，晶狀體向前脫位成為近視眼，向后脫位成為遠(yuǎn)視眼。二、屈光體表面不正常1、角膜或晶狀體表面彎曲度過(guò)小，成為曲率性遠(yuǎn)視眼。2、角膜或晶狀體表面彎曲度過(guò)大，成為曲率性近視眼。3、屈光體表面不規(guī)則，即在不同的子午線(xiàn)上彎曲度有差別者，成為散光眼。眼的兩個(gè)子午線(xiàn)上的彎曲度不等，并且都比正常小者，稱(chēng)為復(fù)性遠(yuǎn)視散光。兩個(gè)主子午線(xiàn)上的彎曲度不等，并且都比正常大者，稱(chēng)為復(fù)性近視散光。（1）彎曲度差別最大的兩個(gè)子午線(xiàn)互相直角者，稱(chēng)規(guī)則散光。（2）兩個(gè)主子千線(xiàn)互相不成直角者，稱(chēng)雙-斜散光。（3）各子午線(xiàn)的屈光不等，或同一子午線(xiàn)上各部位之間屈光不等者，如角膜混濁或初期白內(nèi)障的晶狀體輕度混濁引起的散光，稱(chēng)為不規(guī)則散光。三、屈光成分的偏斜1、晶狀體位置偏斜可引起散光。晶狀體脫位多半合并偏斜，大都引起復(fù)性遠(yuǎn)視或復(fù)性近視散光。2、視網(wǎng)膜的偏斜，如高度近視形成的后葡萄腫，可使視網(wǎng)膜后極向后突出；如葡萄腫的頂點(diǎn)不和中央凹相一致，使物像偏斜于后葡萄腫處，可引起高度近視散光。四、屈光成分的屈光率不正常1、房水的屈光率過(guò)低或玻璃體的屈光率過(guò)高，都可成為屈光率性遠(yuǎn)視。這是因?yàn)榉克那饴实?，即很接近于空氣，使眼的屈光力減??；反之，若房水的屈光率過(guò)高或玻璃體屈光率過(guò)低，都會(huì)形成屈光率性近視。2、整個(gè)晶狀體的屈光率過(guò)低，會(huì)形成屈光率性遠(yuǎn)視。若增加晶狀體皮質(zhì)的屈光率，使其與晶狀體核相近似，好象老年人在正常情況下所發(fā)生的晶狀體變化，使整個(gè)晶狀體變成一個(gè)簡(jiǎn)單的屈光成分，從而比正常者屈光力變小，就變成遠(yuǎn)視；反之，如果晶狀體核的屈光率增加，如早期核性白內(nèi)障，則可能成為近視。若核的屈光率明顯增加，可形成假性晶狀體圓錐，這樣的病例瞳孔中央是近視，而周邊部是遠(yuǎn)視。若在不同的部位發(fā)生不規(guī)則的屈光率的改變，如早期白內(nèi)障，可以形成不規(guī)則散光。五、在屈光系統(tǒng)中缺少屈光成分最常見(jiàn)的是晶狀體的缺失，即無(wú)晶狀體，可形成高度遠(yuǎn)視。第三章 人眼的屈光系統(tǒng)（參加人民出衛(wèi)生版社出版眼科學(xué)第五版，第十六章第一節(jié)）。第四章 正視、屈光不正、老視（參照眼科學(xué)第五版，第十六章第二節(jié)）。第五章 屈光的檢查法（參照眼科學(xué)第五版，第十六章第三節(jié)）。第六章 屈光不正矯治及新進(jìn)展（參照眼科學(xué)第五版，第十六章第四節(jié)）。眼外肌學(xué)第一章 眼外肌解剖與生理特性一、眼眶與眼球位置的關(guān)系眼眶為漏斗形骨腔，其尖向后，底向前。眼眶最大直徑在眶緣后1厘米處，眼球即位于此處。眶內(nèi)壁與頭顱的矢狀平面幾乎平行，眶外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁約呈45夾角，眼軸與頭顱矢狀面約成25夾角，所以休息眼位或睡眠時(shí)眼球略有偏外趨勢(shì)（兩眼視軸略向外偏斜）。二、眼眶筋膜從組織胚胎學(xué)上，可以把眼眶筋膜看作從硬腦膜延續(xù)而來(lái)，眶筋膜與眼外肌的功能和眼球運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。眼眶筋膜在眼眶不同部位功能不同，名稱(chēng)也不一樣，但實(shí)際上是個(gè)連續(xù)的、互相反折或增厚的完整筋膜。眼眶筋膜在眶尖處增厚成一纖維環(huán)，即Zinn總腱環(huán)，眼眶筋膜被復(fù)于眶骨內(nèi)面成為骨膜，在眶前緣部骨膜與面部骨膜二者相隔合處骨膜增厚形成眶隔，將上、下眼瞼與眶內(nèi)組織分開(kāi)，眼眶筋膜包繞眼外肌成為肌鞘，包繞眼球形成眼球筋膜囊，形成4類(lèi)結(jié)構(gòu)：（一）眼球筋膜囊（Tenons Capsule）（二）肌鞘（Muscle Sheaths）（三）肌間膜（Intermuscular Membrane）(Intermuscular Septum)（四）節(jié)制韌帶（Checkligaments）其作用如下：1、防止眼外肌的主動(dòng)肌的過(guò)度收縮和拮抗肌之過(guò)度舒張。例如眼球外轉(zhuǎn)時(shí)外直肌節(jié)制韌帶可防止外直肌過(guò)度收縮造成過(guò)度外轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌節(jié)制韌帶可防止內(nèi)直肌過(guò)分松馳；以阻止眼球過(guò)度外轉(zhuǎn)。對(duì)維持正常眼外肌的收縮、松馳和眼球運(yùn)動(dòng)之間起著重大作用。2、第一眼位時(shí)有助于保持眼球正位，對(duì)抗四條直肌的作用，使眼球不致內(nèi)陷（后退）。3、節(jié)制韌帶異常也是引起斜視的機(jī)械因素之一。4、作眼外肌后徒術(shù)時(shí)，必須把節(jié)制韌帶完全剪斷才能獲得最大手術(shù)效果。5、由于節(jié)制韌帶的關(guān)系，上、下直肌手術(shù)時(shí)會(huì)影響瞼裂大?。ó?dāng)加強(qiáng)手術(shù)時(shí)可能使瞼裂變小，減弱手術(shù)時(shí)可能使瞼裂變大。）三、眼外?。‥xtraocular Muscles）六條眼外肌中分為四條直肌和兩條斜肌。除下斜肌起源于眶下壁前內(nèi)側(cè)外，其余均起自眶尖Zinn總腱環(huán)。四條直肌附著于眼球赤道部前的鞏膜上，二條斜肌則附著于赤道部分的鞏膜上。四、眼球運(yùn)動(dòng)（一）單眼運(yùn)動(dòng)（Duction）1、外展（Abduction）或外轉(zhuǎn)（Iateral Rotation）：指單眼繞垂直軸轉(zhuǎn)向外方的水平運(yùn)動(dòng)，此時(shí)外直肌收縮，內(nèi)直肌松馳。正常之外展應(yīng)角膜外緣達(dá)外眥。2、內(nèi)收（Adduction）或內(nèi)轉(zhuǎn)（Medial Rotation）：指單眼繞垂直軸向內(nèi)方的水平運(yùn)動(dòng)，此時(shí)內(nèi)直肌收縮，外直肌松馳。正常之內(nèi)收應(yīng)瞳孔內(nèi)側(cè)緣達(dá)沮小點(diǎn)的位置。3、上轉(zhuǎn)（Supraduction，Levation）：指單眼繞水平軸向上的垂直運(yùn)動(dòng)。此時(shí)上直肌和下斜肌共同收縮，下直肌和上斜肌相應(yīng)松馳。4、下轉(zhuǎn)（Infraduction，Depression）：指單眼向下的垂直運(yùn)動(dòng)，由下直肌、上斜肌的共同收縮與上直肌、下斜肌共同松馳完成。5、旋轉(zhuǎn)（Cycloduction，Tersion）：指單眼繞前后軸的轉(zhuǎn)動(dòng)，角膜上端向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)稱(chēng)內(nèi)旋（Incycloduction，Intorsion），系上直肌、上斜肌共同收縮與下直肌、下斜肌共同松馳的結(jié)果；角膜上端向顳側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)稱(chēng)外旋（Excycloduction，Extorsion），系下直肌。下斜肌共同收縮與上直肌、上斜肌共同松馳的結(jié)果。6、斜方向轉(zhuǎn)動(dòng)：指單眼向顳上、顳下、鼻上和鼻下方向轉(zhuǎn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)較為復(fù)雜，涉及的肌肉較多。（二）雙眼運(yùn)動(dòng)（version）1、同向運(yùn)動(dòng)（Conjugate Movement）、平行運(yùn)動(dòng)（Version）或注視運(yùn)動(dòng)（Gaze Movement）：指兩眼等時(shí)等量向同一方向運(yùn)動(dòng)。水平平行運(yùn)動(dòng)（Horizontal Version）、側(cè)向注視（Lateral Gaze）；兩眼等時(shí)等量向右轉(zhuǎn)動(dòng)稱(chēng)向右平行運(yùn)動(dòng)（Dextroversion）或右注視（Right Gaze）；兩眼向左轉(zhuǎn)動(dòng)稱(chēng)向左平行運(yùn)動(dòng)（Levoversion）或左注視（Left Gaze）。垂直平行運(yùn)動(dòng)（Vertical Version）：兩眼等時(shí)等量向上轉(zhuǎn)動(dòng)稱(chēng)向上平行運(yùn)動(dòng)（Supraversion）或向上注視（Up Gaze）向下轉(zhuǎn)動(dòng)稱(chēng)向下平行運(yùn)動(dòng)（Infraversion）或向下注視（Down Gaze）。旋轉(zhuǎn)平行運(yùn)動(dòng)（Cycloversion）：指兩眼角膜上端等時(shí)等量向左或向右運(yùn)動(dòng)。向右稱(chēng)右旋平行運(yùn)動(dòng)（Dextrocycloversion），向左稱(chēng)左旋平行運(yùn)動(dòng)（Levocycloversion）。斜方向運(yùn)動(dòng)：雙眼等時(shí)等量向右上、右下、左上及左下運(yùn)動(dòng)。2、異向運(yùn)動(dòng)（Disjugate Movement）或非平行運(yùn)動(dòng)（vergence）：指兩眼方向不同的運(yùn)動(dòng)。另為輻輳運(yùn)動(dòng)（Convergence）和開(kāi)散運(yùn)動(dòng)（Divergence）。（三）眼外肌運(yùn)動(dòng)中的相互關(guān)系1、主動(dòng)?。ˋgonist）：眼球的每一個(gè)運(yùn)動(dòng)都是由幾條眼外肌的主要作用與次要作用共同協(xié)作的結(jié)果，此時(shí)起主導(dǎo)作用的肌肉稱(chēng)為主動(dòng)肌，雙眼水平向右注視時(shí)，右外直肌和左內(nèi)直肌是主動(dòng)肌。2、協(xié)同?。╯ynergist）：指同一眼中具有協(xié)同作用的肌肉。當(dāng)某一眼外肌行使主要作用時(shí)，同時(shí)又有其他肌肉來(lái)協(xié)助完成這一動(dòng)作之肌肉，這些肌肉稱(chēng)為協(xié)同肌。例眼球水平外轉(zhuǎn)時(shí)，主動(dòng)肌為外直肌，協(xié)助眼球外轉(zhuǎn)的上、下斜肌為協(xié)同肌。因六條眼外肌中除內(nèi)、外直肌外其余四條都有二個(gè)以上的動(dòng)作，所以眼球向任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí)必牽扯到一根以上眼外肌。3、拮抗?。ˋntagonist）：指同一眼中作用相反的肌肉。一根眼外肌的動(dòng)作被另一根或幾根作用方向相反的眼外肌的動(dòng)作所減弱，這些眼外肌稱(chēng)為拮抗肌。如眼球外轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)直肌是外直肌的主要拮抗肌，而上、下直肌是外直肌的次要拮抗肌。4、配偶肌（Yoke Muscles）：兩眼中具有協(xié)同作用的眼外肌稱(chēng)為配偶肌。如兩眼同右上方注視時(shí)，右上直肌和左下斜肌是一對(duì)配偶肌，這兩條肌肉必須等時(shí)、等量收縮，使眼球同方向運(yùn)動(dòng)。兩眼眼外肌之間的配偶關(guān)系共有六對(duì)：水平向右注視時(shí)：右外直肌和左內(nèi)直肌；水平向左注視時(shí)：左外直肌和右內(nèi)直??；向右上方注視：右上直和左下斜??；向左上方注視：左上直和右下斜??；向右下方注視：右下直和左上斜??；向左下方注視：左下直和右上斜肌。第一眼位時(shí)眼外肌之協(xié)同關(guān)系眼外肌主要作用次要作用協(xié)同肌主要對(duì)抗肌次要對(duì)抗肌外直肌外轉(zhuǎn)無(wú)上斜肌、下斜肌內(nèi)直肌上直肌、下直肌內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)無(wú)上直肌、下直肌外直肌上斜肌、下斜肌上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋下斜肌內(nèi)直肌、下直肌上斜肌下直肌上斜肌外直、上斜及下斜肌下直肌、下斜肌下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)外旋上斜肌內(nèi)直肌、上直肌下斜肌上直肌下斜肌外直、上斜及下斜肌上直肌、上斜肌上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)上直肌下直肌外直肌、下斜肌下斜肌下直肌上直肌、下斜肌內(nèi)直、上直及下直肌下斜肌外旋上轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)下直肌上直肌外直肌、上斜肌上斜肌上直肌上斜肌、下直肌內(nèi)直、上直及下直肌五、眼外肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)支配定律眼外肌是屬于結(jié)構(gòu)和功能更加精細(xì)、復(fù)雜的一種橫紋肌，經(jīng)常保持著一定的緊張力，這種張力是受神經(jīng)支配的。任何眼球運(yùn)動(dòng)不是單一眼外肌的作用，而是由全部眼肌共同完成的。Sherringtons Law（謝靈頓氏定律）：當(dāng)某一條眼外肌收縮時(shí)必同時(shí)伴有其拮抗肌的松馳，即交互神經(jīng)支配法則。如右外直肌收縮時(shí)，右內(nèi)直肌必須具有等時(shí)、等量的松馳，否則眼球不能靈活、準(zhǔn)確、及時(shí)地向右注視。當(dāng)輻輳時(shí)兩眼的內(nèi)直肌同時(shí)收縮，而兩眼的外直肌相應(yīng)松馳。運(yùn)動(dòng)是受中樞所支配。Herings Law（海林氏定律）：指雙眼運(yùn)動(dòng)時(shí)的配偶肌之間的關(guān)系，故又稱(chēng)“偶肌定律”。當(dāng)一眼向右注視時(shí)，右外直肌收縮，使眼球向右轉(zhuǎn)動(dòng)，另一眼的內(nèi)直肌也要相應(yīng)收縮（等時(shí)、等量），使其眼球也向右轉(zhuǎn)動(dòng)（效果相同），以保持雙眼單視。而神經(jīng)沖動(dòng)的大小是由注視眼來(lái)決定的，這就是麻痹性斜視為什么繼發(fā)偏斜大于原發(fā)偏斜的機(jī)理所在。以上兩個(gè)定律是診斷眼外肌功能失調(diào)的準(zhǔn)繩，很少有例外（除Duane氏后退綜合征和DVD）。六、診斷眼位以上六個(gè)方向是臨床上檢查眼外肌運(yùn)動(dòng)功能的六個(gè)診斷眼位。因這些位置只呈現(xiàn)配偶肌的一個(gè)主要運(yùn)動(dòng)功能，而不合并次要作用，這樣有A-V現(xiàn)象時(shí)應(yīng)增加從原在位向上及向下注視這二個(gè)方位。這樣檢查眼球運(yùn)動(dòng)共有8個(gè)方位。第二章 雙眼視功能與眼外肌的關(guān)系一、雙眼單視生理（一）雙眼單視的定義在日常生活中，絕大多數(shù)人都是用雙眼視物，一個(gè)外界物體的影像落在雙眼的黃斑或其他對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，同時(shí)聚集成象，被視覺(jué)中樞重疊起來(lái)，成為一個(gè)完整的、具有立體感的單一物象。這一功能叫雙眼單視，也稱(chēng)為融合功能。在正常眼肌平衡狀態(tài)下，兩眼的黃斑是視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)。視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)分為正常對(duì)應(yīng)點(diǎn)和異常對(duì)應(yīng)點(diǎn)。只有在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上聚集的同一物象投射于空間，主觀感覺(jué)才能成為一個(gè)物象。（二）雙眼單視形成的條件1、初步條件隨著生物的進(jìn)化，雙眼的位置逐漸由頭顱的兩側(cè)向前移位，到靈長(zhǎng)類(lèi)時(shí)，雙眼皆位于前方，視軸幾乎達(dá)到平行，使視野的絕大部分發(fā)生重疊，這才具備了雙眼單視的初步條件。2、多種基礎(chǔ)反射的形成（1）定方位反射出生后56周的孩子會(huì)看燈光和彩色帶聲響的玩具。（2）注視再注視反射在一處可注視，換一位置可再注視。此反射引起的眼球運(yùn)動(dòng)速度約300500/秒，在各種形式的眼球運(yùn)動(dòng)中，注視再注視運(yùn)動(dòng)是速度最快的一種。（3）不平行運(yùn)動(dòng)反射物體走近，雙眼視軸集合。物體走遠(yuǎn)，雙眼散開(kāi)，即集合與分散。（4）本體深覺(jué)反射為不自主的非條件反射，盲人也具備這種反射。例如：頭向右肩傾斜時(shí)，右眼內(nèi)旋，左眼外旋。頭向左肩傾斜時(shí)，則相反。這種反射活動(dòng)視覺(jué)不參與，是由前庭所引起的。（5）調(diào)節(jié)集合反射雙眼調(diào)節(jié)時(shí)必然產(chǎn)生集合。以上條件具備，加之雙眼視力正常、雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，才能形成雙眼單視。（三）雙眼單視的級(jí)別：分為三級(jí)功能1、級(jí)功能：同時(shí)知覺(jué)定義：雙眼同時(shí)視，即雙眼同時(shí)視物。一般檢查到的級(jí)功能是指每只眼的物象都落在視網(wǎng)膜的黃斑部，被大腦綜合成一個(gè)物象。2、級(jí)功能：融合功能（1）定義：雙眼不僅有同時(shí)視，在一定范圍內(nèi)仍能看成一個(gè)完整的物象稱(chēng)為融合功能。這一范圍稱(chēng)為融合范圍。3、級(jí)功能：立體視（1）定義：是三維空間知覺(jué)，即對(duì)事物的深度覺(jué)，是人類(lèi)視功能的最高級(jí)形式。二、干擾雙眼單視功能的因素1、光學(xué)障礙由于高度屈光不正或屈光參差使兩眼視網(wǎng)膜上的物象模糊、物象不等。若物象不等大于5%則無(wú)法將兩個(gè)物象在中樞融合為一，則抑制物象模糊的一只眼，多數(shù)引起斜視。其他眼病如角膜白斑、瞳孔膜閉、白內(nèi)障、玻璃狀體出血等皆可使視網(wǎng)膜上物象模糊、甚至消失。以上情況若發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育期，則妨礙雙眼視覺(jué)的建立。2、感覺(jué)障礙由于黃斑發(fā)育異常、黃斑疾患、視路至視覺(jué)中樞的疾患均能引起雙眼視覺(jué)異常，產(chǎn)生斜視。先天性雙側(cè)性視覺(jué)障礙多產(chǎn)生眼球震顫，如果注視反射已經(jīng)建立，就會(huì)產(chǎn)生共同性斜視。幼年時(shí)期不能形成雙眼單視者多產(chǎn)生內(nèi)斜。兒童的內(nèi)斜發(fā)生率比成人高5倍。成人雙眼單視失調(diào)后多發(fā)生外斜。因?yàn)橛變赫{(diào)節(jié)力極強(qiáng)，調(diào)節(jié)引起集合，過(guò)度的集合會(huì)引起內(nèi)斜。而外斜、上斜為休息眼位。成人調(diào)節(jié)輻輳力減弱，所以多發(fā)生外斜、稍上斜位。3、運(yùn)動(dòng)障礙由于肌肉異常，雙眼不能充分協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)動(dòng)?；蛴捎贏C/A異常引起斜視。在屈光不正的患者中，遠(yuǎn)視常引起過(guò)強(qiáng)的調(diào)節(jié)，伴隨過(guò)強(qiáng)的輻輳，多引起內(nèi)科，近視則相反，多引起外斜。4、精神變態(tài)性障礙雙眼單視在形成過(guò)程中，很不穩(wěn)定，表現(xiàn)脆弱，外界因素的刺激和患兒本身體質(zhì)下降，都可能阻礙和破壞雙眼視的建立。例如：摔傷、驚嚇、高燒等。三、雙眼單視與眼外肌的關(guān)系眼外肌的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致是雙眼單視形成的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。沒(méi)有眼外肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)一致，保持正常的眼位，雙眼單視將無(wú)法建立。眼外肌的運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)，將會(huì)導(dǎo)致雙眼視軸方向的改變，形成斜視，從而導(dǎo)致雙眼單視功能的破壞或喪失。如果出現(xiàn)在嬰幼兒，則雙眼單視功能將無(wú)法建立，也嚴(yán)重影響單眼視功能的發(fā)育。第三章 共同性斜視一、定義：眼的視軸明顯偏斜，而這種偏斜不是雙眼融合機(jī)能所能克服的，患者無(wú)雙眼單視，融合機(jī)能不健全或完全喪失。隱斜有時(shí)可通過(guò)一個(gè)隱斜顯斜階段，（稱(chēng)間歇性斜視）最后變成恒定性斜視。二、發(fā)病率：與年齡有很大關(guān)系，多見(jiàn)于57歲兒童，斜視一旦確診，則應(yīng)采取積極治療，以期獲得雙眼單視。三、分類(lèi)，顯斜有下列幾種分類(lèi)法1、根據(jù)注視性質(zhì)：分為單側(cè)性和交替性。2、根據(jù)視軸偏斜方向：分為內(nèi)斜、外斜、上斜、下斜等。3、根據(jù)偏斜發(fā)作的時(shí)間：分為間歇性、恒定性、周期性。4、根據(jù)引起偏斜的病因和斜視角隨注視眼的更換而改變：分為共同性和非共同性（麻痹）性。共同性斜視這是指雙眼視軸分離，眼外肌及其神經(jīng)支配均無(wú)器質(zhì)性病變。一、病因：學(xué)說(shuō)很多，目前還沒(méi)有一個(gè)世界公認(rèn)的統(tǒng)一觀點(diǎn)。1、肌肉學(xué)說(shuō)：肌肉發(fā)育異常所致，有的眼外肌特別肥厚，有的菲薄。多數(shù)學(xué)者不同意這種學(xué)說(shuō)，現(xiàn)已較少用了。2、調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)：Dondes認(rèn)為內(nèi)斜是集合過(guò)度的結(jié)果。遠(yuǎn)視病人為了看清，就得高度調(diào)節(jié)，高度調(diào)節(jié)就產(chǎn)生過(guò)度集合，從而產(chǎn)生內(nèi)斜。而近視由于不太需要調(diào)節(jié)，就產(chǎn)生集合不足，常引起外斜視。但這不能解釋所有的斜視。因?yàn)榻暬颊咭灿袃?nèi)斜的，而遠(yuǎn)視患者也有外斜的。3、融合機(jī)能缺陷：Worth認(rèn)為斜視是融合機(jī)能不全，患者不能用雙眼注視而形成斜視。特別是在兒童時(shí)期，融合機(jī)能的發(fā)育還處于脆弱，不穩(wěn)定階段，或尚未達(dá)到完善和鞏固時(shí)，由于患病引起融合機(jī)能紊亂，而發(fā)生斜視。4、神經(jīng)學(xué)說(shuō)：Ducme主張斜視是集合與外展之間的異常所致。集合過(guò)強(qiáng)或外展不足或二者同時(shí)存在則產(chǎn)生內(nèi)斜。相反地外展過(guò)強(qiáng)，集合不足或兩者同時(shí)存在則產(chǎn)生外斜視。5、雙眼反射學(xué)說(shuō)：也有人認(rèn)為融合功能或雙眼單視是經(jīng)過(guò)條件反射形成的，如果在這條件反射形成的過(guò)程中發(fā)生了感覺(jué)方面或運(yùn)動(dòng)方面的障礙就產(chǎn)生斜視。6、遺傳因素：與遺傳因素有一定關(guān)系，鑒于遺傳方式（有顯性也有隱性）及斜視類(lèi)型有（有單側(cè)有交替）都不一樣，故認(rèn)為可能是多基因而并非直接遺傳。二、檢查及診斷1、年齡：診斷斜視發(fā)生的最早年齡很有實(shí)際意義。出生后23月，雙眼球的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，可有偏斜。到57個(gè)月時(shí)調(diào)節(jié)集合反射逐漸形成，同時(shí)視力也發(fā)育到一定水平，雙眼運(yùn)動(dòng)才是雙側(cè)性和共濟(jì)協(xié)調(diào)的，所以在這時(shí)如果出現(xiàn)眼球偏斜，應(yīng)當(dāng)懷疑而作進(jìn)一步檢查。2、病史：詢(xún)問(wèn)首次出現(xiàn)斜視的時(shí)間，這與預(yù)后有關(guān)。斜視出現(xiàn)得越早，預(yù)后越差，出現(xiàn)越晚預(yù)后越好，雙眼視功能恢復(fù)的可能性越大；為間歇性還是恒定性，有間歇性階段者預(yù)后較好；有無(wú)家族史，是否曾經(jīng)治療過(guò)等。3、初步檢查：包括外眼，眼屈光間質(zhì)及眼底，主要目的是鑒別所謂的“斜視”是真還是假性的。4、屈光檢查：檢查裸眼和矯正（睫狀肌麻痹下的檢影）視力。注意睫狀肌麻痹對(duì)斜視的影響是加大？減少？還是消除了斜視？由此可初步確定是否有調(diào)節(jié)因素存在。5、眼瞼及瞼裂：有無(wú)上瞼下垂，是真性還是假性（詳見(jiàn)雙上轉(zhuǎn)肌麻痹）？有無(wú)因內(nèi)眥贅皮而造成一種“內(nèi)斜視”的錯(cuò)覺(jué)？注意瞳孔距離，70毫米者看起來(lái)好像“外斜”。6、Kappa角：視軸與瞳孔軸之間的夾角叫Kappa角，太大的Kappa角可以造成斜視的假象。7、集合近點(diǎn)：集合近點(diǎn)一般為810厘米（由眼眶外緣起計(jì)算），小于5厘米為集合過(guò)強(qiáng)，大于10厘米為集合不足。8、注視眼及眼外肌運(yùn)動(dòng)：患者用哪只眼注視？檢查每條眼外肌的功能。同時(shí)注意雙眼的運(yùn)動(dòng)是否平行和協(xié)調(diào)，有無(wú)肌肉麻痹或攣縮現(xiàn)象？9、測(cè)量斜視角：測(cè)量看遠(yuǎn)及看近時(shí)斜視角。（1）角膜映光法：為最簡(jiǎn)單常用，但結(jié)果不太精確，還同時(shí)必須將Kappa角考慮在內(nèi)，酌情由映光法得出的數(shù)值中減除或加入之。（2）視野弓測(cè)量法：注意測(cè)量時(shí)檢查者的眼球和沿著視野弓臂的燈亮以及受檢眼瞳孔中央的光反射必須成一直線(xiàn)，檢查前應(yīng)測(cè)量Kappa角并予以加減。（3）交替遮蓋結(jié)合三棱鏡測(cè)量法：用此法可去除雙眼融合機(jī)能，又不必考慮Kappa角，因此結(jié)果較為精確，目前多普遍使用。（4）大型同視機(jī)檢查法：可測(cè)量主觀及客觀斜視角，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，同時(shí)還可測(cè)量在各不同注視位置的斜視角。三、治療1、矯正屈光不正：內(nèi)斜合并有遠(yuǎn)視者應(yīng)全部矯正，如合并近視則以能獲得最好矯正視力的最低度數(shù)的凹鏡片，散光則無(wú)論正或負(fù)鏡片都應(yīng)全部矯正。外斜合并有遠(yuǎn)視+3.00D以?xún)?nèi)可以不給，+4.00D者可酌情減少度數(shù)，使患兒盡量調(diào)節(jié)從而加強(qiáng)集合減少外斜度。屈光參差一般是將兩眼屈光參差盡量減少到患者能耐受的程度，而不使視力減少。調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜患者戴足鏡片，眼正位后36月，應(yīng)逐漸減少正鏡片，以防止調(diào)節(jié)麻痹，引起外斜。2、治療弱視3、正位視訓(xùn)練建立雙眼視功能。4、手術(shù)治療：為可望獲得雙眼單視的兒童，在斜視角已穩(wěn)定，能交替注視，經(jīng)非手術(shù)治療仍然偏斜者，應(yīng)及早手術(shù)，使雙眼視軸平行，增加建立雙眼單視或獲得周邊融合的可能性。凡建立雙眼視功能無(wú)望而僅為美容者，可在成人后局麻下施行斜視矯正術(shù)。第一節(jié) 共同性?xún)?nèi)斜視共同性?xún)?nèi)斜視是最常見(jiàn)的斜視，分類(lèi)方法繁多，由于對(duì)某些類(lèi)型的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，很難定出一個(gè)合適而又全面的分類(lèi)方法。概括可分為：一、分類(lèi)（一）先天性?xún)?nèi)斜視（二）后天性?xún)?nèi)斜視1、調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（2）高AC/A調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視2、部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視3、非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（三）繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視1、感覺(jué)性?xún)?nèi)斜視2、手術(shù)后內(nèi)斜視（四）特殊類(lèi)型內(nèi)斜視1、微小斜視2、周期性?xún)?nèi)斜視3、急性共同性?xún)?nèi)斜視二、先天性?xún)?nèi)斜視生后六個(gè)月之前發(fā)病的恒定性?xún)?nèi)斜視，又稱(chēng)嬰兒內(nèi)斜。可合并眼球運(yùn)動(dòng)的其它異常。（一）病因：強(qiáng)直性集合和外展之間的平衡失調(diào)，其原因尚不明了。（二）臨床特征1、生來(lái)內(nèi)斜或生后早期出現(xiàn)內(nèi)斜視，六個(gè)月之前發(fā)病。2、斜視角較大，大部分40以上。3、視遠(yuǎn)視近斜視角相等而穩(wěn)定。4、90%有中度或輕度遠(yuǎn)視，屈光狀態(tài)接近一般兒童，戴矯正屈光的眼鏡不能矯正斜視。5、弱視占40%左右，多數(shù)患兒兩眼視力相等而呈交替性?xún)?nèi)斜視。由于交叉注視（向右側(cè)看時(shí)用左眼注視，向左看時(shí)用右眼注視），看上去外轉(zhuǎn)受限，實(shí)際并不是外展神經(jīng)麻痹。6、常伴多種合并癥。如：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)下斜肌亢進(jìn)、分離性垂直性斜視、隱性眼球震顫等。7、雙眼視功能不良者多見(jiàn)，即使早期手術(shù)也不可能有完善的立體視。（三）檢查1、患兒年齡小，不能很好配合檢查，主要靠角膜映光法估計(jì)斜視度數(shù)?？催h(yuǎn)斜視角不易檢查，看近可用Krifmsky試驗(yàn)：令患兒注視燈光，在注視眼前加底向外三棱鏡，當(dāng)非注視眼角膜映光點(diǎn)在中央時(shí)，所用三棱鏡度為斜視度。2、患兒不會(huì)用視力表，可用拇指分別遮蔽左右眼，觀察單眼注視時(shí)角膜映光點(diǎn)是否位于中心，強(qiáng)光是否引起縮瞳，去除遮蓋時(shí)該眼注視是否持續(xù)，借此了解雙眼視力有無(wú)差別，估計(jì)有無(wú)弱視。3、眼球外轉(zhuǎn)抑制需與外展神經(jīng)麻痹相鑒別。（四）治療1、遠(yuǎn)視+1.50D者全矯，六周后復(fù)查。2、有弱視者可用遮蓋法或健眼滴阿托品治療弱視，（定期復(fù)診，以免發(fā)生遮蓋性弱視），當(dāng)患兒可交替注視時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)矯正眼位。3、手術(shù)治療為主。原則上盡可能早手術(shù)，多數(shù)學(xué)者主張1.5歲2歲前手術(shù)，以爭(zhēng)取獲得周邊融合，年長(zhǎng)后手術(shù)則不能獲得雙眼視，影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果。手術(shù)宜欠矯，以免將來(lái)出現(xiàn)外斜視。術(shù)式以?xún)?nèi)直肌后徒為主。三、后天性?xún)?nèi)斜視（一）調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視內(nèi)斜程度因使用調(diào)節(jié)多少而不同，是共同性?xún)?nèi)斜視主要類(lèi)型之一。1歲以后發(fā)病，多在23歲發(fā)病。1、屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）發(fā)病機(jī)理：未矯正的遠(yuǎn)視和外展融合儲(chǔ)備力不足，或兩種因素的聯(lián)合而形成屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視。這類(lèi)型AC/A正常?；颊吣芊癜l(fā)生內(nèi)斜視，取決于上述兩個(gè)方面，若外展融合儲(chǔ)備力充足，則不顯內(nèi)斜。例如：患者有+5.00D遠(yuǎn)視，AC/A=4（正常值有謂35，有謂47），外展融合儲(chǔ)備力是14。那么，看遠(yuǎn)時(shí)患者須用調(diào)節(jié)集合20（54），這就超過(guò)其外展融合儲(chǔ)備力而發(fā)生6內(nèi)斜視（20-14=6）。如果患者屈光不正為+3.00D，則看遠(yuǎn)時(shí)需12調(diào)節(jié)集合（34），他的外展融合儲(chǔ)備力為14，所以看遠(yuǎn)可保持正位（14-12=2）。外展融合儲(chǔ)備力越小，越易出現(xiàn)內(nèi)斜視，外展融合儲(chǔ)備力與疲勞及情緒有關(guān)。精神充沛時(shí)有較強(qiáng)的外展融合。由于調(diào)節(jié)和外展融合的變化，可以導(dǎo)致間歇性?xún)?nèi)斜視。（2）臨床特征發(fā)病年齡多在23歲。多為中度遠(yuǎn)視，多在+2.00D+6.00D，有報(bào)導(dǎo)平均值為+4.75D。戴鏡能矯正內(nèi)斜視。斜視角不穩(wěn)定。初期可為間歇性?xún)?nèi)斜視，可有復(fù)視，水兒常閉一眼以克服復(fù)視引起的不適，或哭鬧不安，在一眼抑制形成后停止哭鬧，而此時(shí)已發(fā)生了弱視?？砂閱窝刍螂p眼弱視。AC/A比值正常。（3）治療正確矯正屈光不正，可望內(nèi)斜視完全消失，獲得功能治愈。45月的嬰兒散驗(yàn)后，如果遠(yuǎn)視+2D應(yīng)全部矯正，并再加+1.5D，因?yàn)閶雰褐豢唇帠|西，這樣可使他看清2/3M之內(nèi)物體而不用調(diào)節(jié)，則不致內(nèi)斜而影響雙眼單視的形成。較大的孩子（6月4歲）如有內(nèi)斜，遠(yuǎn)視+1.50D者應(yīng)全矯，不須加+1.50D，因?yàn)?歲的孩子可以看得遠(yuǎn)一些。4歲以上的兒童盡量減少遠(yuǎn)視鏡度數(shù)，給其能有雙眼單視的低度眼鏡，或減度數(shù)到戴鏡時(shí)稍有內(nèi)隱斜為止，這樣有利于發(fā)展幼兒的外展融合儲(chǔ)備力和調(diào)節(jié)功能。如戴鏡時(shí)出現(xiàn)間歇性?xún)?nèi)斜視，則說(shuō)明遠(yuǎn)視度數(shù)減少過(guò)量了。如果幼兒不接受遠(yuǎn)視矯正鏡，可每天用一次Atropine，共兩周，以幫助幼兒逐漸適應(yīng)。此類(lèi)內(nèi)斜視預(yù)后好，戴矯正鏡可使視軸平行，但不穩(wěn)定，要嚴(yán)密追蹤觀察，見(jiàn)稍顯內(nèi)斜則需再次散瞳驗(yàn)光，差別為+1.00D，則要重新給鏡，以期維持正位，獲得雙眼單視功能。隨診要勤，至少每月一次。1歲以?xún)?nèi)每3個(gè)月驗(yàn)光一次，15歲者每6個(gè)月驗(yàn)光一次，以后每年一次。如有單眼斜視，說(shuō)明患兒有弱視，適于單眼遮蓋治療。視力提高后，作脫抑制及外展融合訓(xùn)練加上全部矯正的遠(yuǎn)視鏡，患兒可能獲得雙眼視覺(jué)。（二）部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視1、病因 除引起調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視的病因外，還有解剖異常，早期眼外肌麻痹等因素，如內(nèi)直肌攣縮肥厚等。其中也有原為調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，未經(jīng)及時(shí)充分治療，最后即使矯正屈光不正也不能完全恢復(fù)正位。2、特點(diǎn) 矯正遠(yuǎn)視性屈光不正僅能減少部分內(nèi)斜視。斜視角一般穩(wěn)定。經(jīng)常合并有異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和弱視。3、治療（1）矯正屈光不正。（2）若有弱視，用遮蓋法治療。（3）殘余內(nèi)斜手術(shù)治療。一般按戴鏡后殘留看遠(yuǎn)斜視角度設(shè)計(jì)內(nèi)斜矯正術(shù)。若斜視角大，除后徙雙內(nèi)直肌外還可加后固定縫線(xiàn)術(shù)。（三）非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視一般無(wú)明顯遠(yuǎn)視性屈光不正，戴矯正眼鏡對(duì)內(nèi)斜角度無(wú)影響。大多在幼年發(fā)病。單眼內(nèi)斜者多伴有弱視。1、集合過(guò)強(qiáng)型 看近斜角看遠(yuǎn)斜角?？催h(yuǎn)可有內(nèi)隱斜或正位，看近時(shí)內(nèi)斜明顯。用雙焦鏡及強(qiáng)縮瞳劑均無(wú)效，需手術(shù)矯正眼位，雙內(nèi)直肌后徒為主。2、分開(kāi)不足型 看近斜角看遠(yuǎn)斜角。雙眼視功能多良好。手術(shù)加強(qiáng)外直肌。3、基本內(nèi)斜型 看近看遠(yuǎn)斜視角相等或相似，AC/A比值正常。四、繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視包括感覺(jué)性?xún)?nèi)斜視和術(shù)后內(nèi)斜視。（一）感覺(jué)性?xún)?nèi)斜視又稱(chēng)廢用性?xún)?nèi)斜視。在出生時(shí)或生后早期因一眼或雙眼器質(zhì)性病變，如先天性白內(nèi)障、角膜混濁、上瞼下垂、晶體后纖維增生，各種眼底病，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等，嚴(yán)重影響視力，而雙眼視功能尚未建立，過(guò)強(qiáng)的輻輳可引起內(nèi)斜視。治療：1歲以前治療原發(fā)病及手術(shù)矯正眼位，尚有希望在某種程度上恢復(fù)部分視功能。23歲或更年長(zhǎng)有不可能治愈的原發(fā)病時(shí)，手術(shù)目的為美容，將來(lái)有變?yōu)橥庑钡目赡?，故小兒手術(shù)應(yīng)欠矯1015。（二）手術(shù)后內(nèi)斜視內(nèi)斜手術(shù)矯正不足或外科手術(shù)過(guò)矯引起的內(nèi)斜視。1、病因 各種原因引起的黃斑中心凹抑制暗點(diǎn)，雙眼形成異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的小角度斜視。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，74%是由于斜視引起（10以?xún)?nèi)），包括術(shù)后殘留小角度斜視；屈光參差占6%；特發(fā)性占19%，其中包括臨產(chǎn)時(shí)可能的黃斑出血及其它影響黃斑發(fā)育的疾病。2、臨床特征（1）斜視角小于10，外觀不顯斜視，用角膜映光法、遮蓋法等不易發(fā)現(xiàn)。多為內(nèi)斜視。（2）4底向外試驗(yàn)、Worth四點(diǎn)試驗(yàn)、Bagolini線(xiàn)條鏡等特殊方法可發(fā)現(xiàn)雙眼視功能異常：?jiǎn)窝圩⒁?，另一眼有一個(gè)很小的抑制性中心暗點(diǎn)；無(wú)黃斑中心凹的融合，但有周邊融合和粗略立體視（有報(bào)導(dǎo)：看近立體視銳67”3000”，看遠(yuǎn)240”120”）。（3）常合并單眼輕度弱視和偏心注視。3、治療 尚無(wú)特殊治療方法。治療弱視。（三）周期性?xún)?nèi)斜視內(nèi)斜視與正位視周期性交替出現(xiàn)，其周期多為48小時(shí)，也有72小時(shí)，96小時(shí)的。病因尚不明了。自愈者極少，大多須手術(shù)矯正眼位。手術(shù)量可按照斜視日眼位決定。（四）急性共同性?xún)?nèi)斜視后天性共同性?xún)?nèi)斜視。往往發(fā)生在5歲前兒童，即在偏斜慢慢發(fā)生，因而很難確定準(zhǔn)確發(fā)病日期。但臨床上偶見(jiàn)年長(zhǎng)兒童、成人，甚至老人，突然出現(xiàn)復(fù)視，發(fā)生內(nèi)斜，而無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，這一特殊類(lèi)型的斜視稱(chēng)急性共同性?xún)?nèi)斜視。治療 內(nèi)斜程度輕，復(fù)視干擾不大者可觀察，或用最低度底向外三棱鏡清除復(fù)視；內(nèi)斜度數(shù)大，癥狀穩(wěn)定后可手術(shù)矯正眼位。術(shù)后一般預(yù)后良好。第二節(jié) 共同性外斜視共同性外斜視較內(nèi)斜視少見(jiàn)；特別是在嬰幼兒時(shí)期。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，外斜的發(fā)病率有所增高。一、病因有關(guān)共同性外斜視的病因的學(xué)說(shuō)很多，但都不盡完善，許多因素都與外斜視的發(fā)病有關(guān)，其中下列因素最為重要。1、調(diào)節(jié)與集合的不協(xié)調(diào)：雙眼在調(diào)節(jié)時(shí)必伴有相應(yīng)的集合，在集合不足，外展過(guò)強(qiáng)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)外斜。2、遺傳因素：在臨床中確實(shí)常可發(fā)現(xiàn)某些斜視病人其家族中有同樣發(fā)病者，但并非所有斜視病人都有一明確家族史，這可能與遺傳的方式有關(guān)。3、解剖因素：由于人的兩個(gè)眼眶是向外生長(zhǎng)的，兩視軸有向外的趨勢(shì)，所以在融合機(jī)能不足，一眼視力不良時(shí)，很容易發(fā)生外斜視。二、臨床表現(xiàn)多數(shù)外斜視為交替性，兒童一般無(wú)自覺(jué)癥狀，但部分成人在做近距離工作時(shí)有復(fù)視、頭痛，閱讀困難及視疲勞。另外一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是間歇性外斜視，病人在精神集中時(shí)可保持正位，而在看遠(yuǎn)，思想不集中或疲勞時(shí)則表現(xiàn)出斜視，兒童常有畏光現(xiàn)象。病人就診時(shí)的主訴多為外觀美容，少數(shù)病人在發(fā)生恒定性外斜視時(shí)，由于異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的產(chǎn)生也可出現(xiàn)復(fù)視，但很快即可由于發(fā)生中樞抑制而消失。三、分型：目前普遍采用按發(fā)病機(jī)理分型法。1、外展過(guò)強(qiáng)型：看遠(yuǎn)外斜角大于看近外斜角15，AC/A比值高，斜視角比較穩(wěn)定，一般不發(fā)展，常見(jiàn)于兒童，手術(shù)時(shí)首選雙外直肌后徙術(shù)。2、集合不足型：看近外斜角大于看遠(yuǎn)外斜角，AC/A比值低，但雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)力正常。此型發(fā)展快，雙眼視功能很快丟失，因此應(yīng)盡快手術(shù)，尚有可能保住部分雙眼視功能。3、基本外斜型：看遠(yuǎn)外斜角與看近外斜角相等，二者相差不超過(guò)10，AC/A比值正常。這種外斜也有發(fā)展的趨勢(shì)，因此也應(yīng)該抓緊時(shí)機(jī)，盡早手術(shù)。手術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)做外直肌的后徙與內(nèi)直肌的截除手術(shù)。4、類(lèi)似外展過(guò)強(qiáng)型，在首次檢查時(shí)，看遠(yuǎn)外斜角大于看近外斜角，但在遮蓋一眼一小時(shí)之后，所查看遠(yuǎn)外斜角與看近外斜角相等，AC/A比值正常；也有時(shí)看近外斜角反而大于看遠(yuǎn)外斜角，AC/A比值低。此型外斜視如果單做雙眼外直肌的后徙，很難獲得理想效果，一般需同時(shí)做內(nèi)直肌截除術(shù)。四、檢查法1、測(cè)量外斜角（1）方法：通常用角膜映光法和三棱鏡遮蓋去遮蓋法（2）視標(biāo)：要注意選擇合適大小的視標(biāo)，小視標(biāo)常能使病人產(chǎn)生集合，而影響斜視角的測(cè)定。應(yīng)該用較大視標(biāo)（一般用0.6這一行字），使眼的調(diào)節(jié)集合松馳，以便準(zhǔn)確測(cè)出斜視角的大小。（3）距離：須分別測(cè)出遠(yuǎn)近距離時(shí)斜視角。近距離定為33厘米，遠(yuǎn)距離定為6米。但由于在6米時(shí)病人常常不能完全松馳，故常常將遠(yuǎn)距離定在6米之外。（4）多次測(cè)量：外斜病人在一天之中不同時(shí)間及不同健康和精神狀況下測(cè)出的斜視角往往有較大差異，故應(yīng)在不同時(shí)間，多次檢查，以求準(zhǔn)確測(cè)定斜視角。2、確定外斜類(lèi)型：在測(cè)出外斜角后，要遮蓋一只眼一小時(shí)，然后再用同樣方法測(cè)定看遠(yuǎn)及看近的斜視角。由于遮蓋破壞了雙眼的融合，便能夠測(cè)得真正的外斜度數(shù)，來(lái)鑒別是真正外展過(guò)強(qiáng)型，還是類(lèi)似外展過(guò)強(qiáng)型。3、測(cè)量AC/A比值，不但能夠幫助確定手術(shù)方式，例如高AC/A型外斜宜選擇雙外直肌后徙手術(shù)，并且能夠指導(dǎo)術(shù)后過(guò)矯的處理措施。例如術(shù)前AC/A比值高的遠(yuǎn)視病大人，術(shù)后發(fā)生過(guò)矯，只要佩戴遠(yuǎn)視鏡即可矯正。五、治療1、矯正屈光不正：（1）病人如有近視性屈光不正或任何性質(zhì)的散光，應(yīng)全部矯正。（2）對(duì)有遠(yuǎn)視性屈光不正者，如系兒童，應(yīng)在保障視力的前提下，酌情減少23度。2、治療弱視：有弱視的兒童，應(yīng)首先治愈弱視，然后矯正眼位。3、雙眼視功能訓(xùn)練：手術(shù)前病人如能具備一定融合范圍，容易取得較好手術(shù)效果，所以對(duì)于無(wú)雙眼視功能或融合范圍小的病人，應(yīng)在術(shù)前做同視機(jī)訓(xùn)練。目前也有不少人認(rèn)為，斜視病人的雙眼視功能是否能夠建立，關(guān)鍵在于發(fā)病時(shí)間的早晚和盡早矯正眼位。4、負(fù)鏡片矯正眼位：間歇性外斜的兒童，在手術(shù)矯正外斜后有相當(dāng)比例者發(fā)生過(guò)矯，新發(fā)生的微小內(nèi)斜容易造成黃斑抑制，治療起來(lái)十分棘手，故目前有人提出間歇外斜視的兒童可佩戴負(fù)球鏡，增加融合力，減少外斜度數(shù)，而不是首先考慮手術(shù)矯正眼位。5、集合訓(xùn)練：較小斜視角或間歇外斜的兒童可試行集合訓(xùn)練矯正眼位。10分鐘/次，每日23次。6、手術(shù)：由于在間歇期病人一般仍具有較好的雙眼視覺(jué)，所以一般認(rèn)為是手術(shù)的好時(shí)機(jī)。要注意的一點(diǎn)是對(duì)成人切忌過(guò)矯，只要術(shù)后殘余外科在15之內(nèi)，癥狀就會(huì)有明顯改善。此外，如果手術(shù)僅為美容性質(zhì)，則術(shù)前無(wú)須做任何其他治療。第四章 麻痹性斜視第一節(jié) 總論一、概論（一）麻痹性斜視是由于神經(jīng)核、神經(jīng)干或眼外肌本身器質(zhì)性病變引起，可以是單根或多根眼外肌完全性或部分性麻痹。部分性麻痹只是功能減退，不是癱瘓。Scobee認(rèn)為有上下隱斜或上、下斜都是由于上轉(zhuǎn)肌或下轉(zhuǎn)肌的部分麻痹所致。也有些共同性?xún)?nèi)、外斜視在偏斜初期時(shí)也有麻痹因素存在。（二）麻痹性斜視并不少見(jiàn)。但麻痹性偏斜是否立刻出現(xiàn)，取決于：1、麻痹的輕重：完全性麻痹立刻出現(xiàn)斜視，部分性麻痹初期可以不出現(xiàn)斜視。2、與融合機(jī)能有關(guān)；患者如有健全的融合機(jī)能，則輕度的部分麻痹在初起期可不顯斜視。3、與有無(wú)隱斜有關(guān)：因?yàn)殡[斜可加大或減弱斜視，例如外隱斜可以掩蓋一部分麻痹性?xún)?nèi)斜視，也可加大部分麻痹性外斜視。輕度麻痹性斜視：可以代償頭位克服，暫不顯斜，但當(dāng)老視時(shí)，因調(diào)節(jié)、集合減退，AC/A發(fā)生問(wèn)題才出癥狀。輕度的眼外肌麻痹可檢查雙眼平行運(yùn)動(dòng)以發(fā)現(xiàn)異常。（三）預(yù)后：多數(shù)眼外肌麻痹是由于中毒或代謝障礙等引起，一般預(yù)后較好。如果偏斜是由于單純眼外肌麻痹所致，當(dāng)麻痹消失后偏斜即消失；如斜視是由麻痹肌的直接對(duì)抗肌痙攣所致，當(dāng)麻痹消失后偏斜仍將持續(xù)一段時(shí)間，直至對(duì)抗肌的痙攣消失后，偏斜遂即消失；如斜視是由于麻痹肌的直接對(duì)抗肌或配偶肌的攣縮引起，即使麻痹消失斜視亦不會(huì)消失。這種偏斜需要手術(shù)矯正。診斷有無(wú)攣縮，可在術(shù)前行牽拉試驗(yàn)或三棱鏡試驗(yàn)檢查以確診之。二、病因麻痹性斜視有先天性和后天性?xún)煞N，病因一般因年齡而異。（一）先天性：在出生時(shí)或出生后早期發(fā)生。主要由于先天發(fā)育異常，出生時(shí)產(chǎn)鉗創(chuàng)傷或母親使大勁，致使胎兒顱壓增高引起眼外肌麻痹。嬰幼兒期疾病也可累及單眼的一根眼外?。ㄉ闲奔∽畛Ｒ?jiàn)），多根眼外?。p上轉(zhuǎn)肌、雙下轉(zhuǎn)肌）或雙眼的同名肌肉（雙上直肌，雙上斜?。┗螂p眼的多根肌肉。先天性斜視多有代償頭位，兩側(cè)面頰不對(duì)稱(chēng)。（二）后天性：多為急性發(fā)病，可由于外傷、感染、炎癥、血循環(huán)障礙，腫瘤及退行性變等所引起?，F(xiàn)按三個(gè)部位敘述如下。1、顱內(nèi)病變（1）多由炎癥（大腦炎、腦膜炎）中毒（白喉、肉毒、鉛中毒）侵犯神經(jīng)核、神經(jīng)束而引起眼外外肌麻痹。耳源性疾?。簬r骨突炎癥侵犯第六神經(jīng)，引起外直肌麻痹。（2）代謝性（糖尿病）、血管性（腦血栓、腦溢血、腦動(dòng)脈瘤）、多發(fā)性腦硬化等都可引起眼外肌麻痹。（3）腫瘤的直接壓迫或由于顱內(nèi)壓增高都能引起麻痹。第六腦神經(jīng)因行經(jīng)最長(zhǎng)最易受累。（4）外傷：頭部外傷，顱底骨折，最先受累的是第六腦神經(jīng)。如果顱腦外傷幾天后才出現(xiàn)眼外肌麻痹則可能是由于顱人出血或水腫所致。2、海綿竇病變（1）最嚴(yán)重的是海綿竇塞栓，絕大多數(shù)是繼發(fā)于眼臉、眼眶、眼球、額面、頜部組織的炎癥，產(chǎn)生眼內(nèi)、外肌麻痹。如海綿竇栓塞從一側(cè)發(fā)展至對(duì)側(cè)。則引起雙側(cè)眼內(nèi)、外肌麻痹。在眶蜂窩組織炎或全眼球炎時(shí)，不宜做眼球摘除術(shù)。應(yīng)行眼內(nèi)容挖除術(shù)。（2）由于海綿竇附近的腫瘤壓迫海綿竇處支配眼外肌的神經(jīng)，因而引起眼外肌麻痹。蝶骨嵴和蝶骨小翼附近的腫瘤也能侵犯海綿竇。3、眶內(nèi)疾患由于副鼻竇的炎癥直接或通過(guò)靜脈回流蔓延至眶內(nèi)，引起眶蜂窩織炎，也可以由于副鼻竇手術(shù)、探查創(chuàng)傷、引起眶蜂窩織炎、產(chǎn)生眼外肌麻痹。三、癥狀1、后天性麻痹多為急性，立即出現(xiàn)復(fù)視。因患者本來(lái)有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，突然變?yōu)楫惓Ｒ暰W(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，大腦皮層還無(wú)法抑制或克服，遂產(chǎn)生復(fù)視，同時(shí)出現(xiàn)眩暈、頭疼、惡心、哎吐等癥狀。2、先天性或幼年早期發(fā)生的部分麻痹，由于有代償頭位和健全的融合機(jī)能，一般多無(wú)癥狀，偶有因某種原因發(fā)現(xiàn)復(fù)視而來(lái)就診。雙眼檢查可發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。幼年時(shí)的像片（有代償頭位）對(duì)診斷先天性麻痹性斜視極有幫助。四、臨床過(guò)程麻痹性斜視可出現(xiàn)下列現(xiàn)象（以右外直肌麻痹為例）：（1）健眼注視時(shí)為原發(fā)偏斜。根據(jù)Hering氏法則，大腦來(lái)的神經(jīng)沖動(dòng)根據(jù)注視眼的需要而決定，因此沖動(dòng)的大小為正常，這對(duì)健眼適合，但對(duì)患眼的外直肌來(lái)說(shuō)，沖動(dòng)不足，不能產(chǎn)生正常收縮，轉(zhuǎn)動(dòng)落后，而其直接對(duì)抗?。ㄓ覂?nèi)直?。┑氖湛s就相對(duì)的過(guò)強(qiáng)，日久發(fā)生痙攣攣縮。（2）如為麻痹眼注視（繼發(fā)性偏斜），為維持原在位大腦必須加強(qiáng)右外直肌的神經(jīng)沖動(dòng)，根據(jù)Hering氏法則傳至對(duì)側(cè)眼配偶?。ㄗ髢?nèi)直?。┑臎_動(dòng)也必然加強(qiáng)，引起強(qiáng)烈收縮，所產(chǎn)生的內(nèi)斜視角比原發(fā)性偏斜的斜視角更大，日久左內(nèi)直肌就發(fā)生痙攣和攣縮，而麻痹肌的配偶肌的對(duì)抗肌（左外直?。┌l(fā)生抑制性不全麻痹。原發(fā)偏斜是麻痹肌的直接對(duì)抗肌功能亢進(jìn)所致，而繼發(fā)偏斜是麻痹肌的配偶肌發(fā)生攣縮所引起，故擬訂手術(shù)方案時(shí)，必須鑒別原發(fā)偏斜與繼發(fā)偏斜，并針對(duì)哪根肌肉來(lái)做。隨著病程的進(jìn)展，麻痹性斜視逐漸向共同性斜視發(fā)展，最后觀察到的只是麻痹肌的不足和配偶肌的亢進(jìn)。如有