《藥品經(jīng)營許可證》 零售 換證申請表.doc_第1頁
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文檔簡介

附件1：藥品經(jīng)營許可證（零售）換證申請表隸屬單位變更事項(xiàng)說明企業(yè)名稱（章）注冊地址經(jīng)營面積經(jīng)營范圍原藥品經(jīng)營許可證號許可起止日期原醫(yī)療器械許可證號許可起止日期原GSP證書號有效起止日期法定代表人學(xué)歷與職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷與職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷與職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限處方審核人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師/學(xué)歷/職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話人員情況職工總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他倉庫及經(jīng)營面積情況經(jīng)營面積倉庫總面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺）配備總量入庫記錄購進(jìn)記錄填表說明：1、面積均填寫使用面積。如為建筑面積，應(yīng)予以注明； 2、如有變更，相關(guān)欄目應(yīng)填寫擬變更的內(nèi)容。附件2：藥品零售企業(yè)（門店）全體人員基本情況填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期：序號姓名職務(wù)（崗位或部門）學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱身份證號碼聯(lián)系電話注：請將從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)證明和資格證書復(fù)印附后。附件3：企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況填報(bào)單位（蓋章）： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品貯存用倉庫倉庫面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積備注驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器設(shè)備備注其 他配貨場所面積倉庫中其他設(shè)施設(shè)備運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型及數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明無此項(xiàng)； 2、表中所有面積為使用面積，單位為平方米。如為建筑面積應(yīng)予以說明。 3、

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