《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》 零售 換證申請(qǐng)表.doc

附件1：藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）換證申請(qǐng)表隸屬單位變更事項(xiàng)說(shuō)明企業(yè)名稱(chēng)（章）注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)面積經(jīng)營(yíng)范圍原藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)許可起止日期原醫(yī)療器械許可證號(hào)許可起止日期原GSP證書(shū)號(hào)有效起止日期法定代表人學(xué)歷與職稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷與職稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷與職稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限處方審核人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師/學(xué)歷/職稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話人員情況職工總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他倉(cāng)庫(kù)及經(jīng)營(yíng)面積情況經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)總面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量入庫(kù)記錄購(gòu)進(jìn)記錄填表說(shuō)明：1、面積均填寫(xiě)使用面積。如為建筑面積，應(yīng)予以注明； 2、如有變更，相關(guān)欄目應(yīng)填寫(xiě)擬變更的內(nèi)容。附件2：藥品零售企業(yè)（門(mén)店）全體人員基本情況填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期：序號(hào)姓名職務(wù)（崗位或部門(mén)）學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱(chēng)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話注：請(qǐng)將從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)證明和資格證書(shū)復(fù)印附后。附件3：企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況填報(bào)單位（蓋章）： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品貯存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專(zhuān)庫(kù)面積備注驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器設(shè)備備注其 他配貨場(chǎng)所面積倉(cāng)庫(kù)中其他設(shè)施設(shè)備運(yùn)輸用車(chē)輛和設(shè)備運(yùn)輸用車(chē)輛符合藥品特性要求的設(shè)備車(chē)型及數(shù)量：填寫(xiě)說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明無(wú)此項(xiàng)； 2、表中所有面積為使用面積，單位為平方米。如為建筑面積應(yīng)予以說(shuō)明。 3、