急性冠脈綜合征合并心力衰竭.ppt

ACS合并心力衰竭的治療 國家心血管病中心中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房韋丙奇2013年6月 ACS合并急性心衰 STEMI NSTEMI UAP 慢性心衰急性加重 新發(fā)生的急性心衰 心肌梗死LVEF 機械并發(fā)癥心臟擴大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌 急性心肌梗死對心功能的影響 EurHeartJ2008 29 859 870 18 住院期間因心衰死亡 45 存活出院但發(fā)生心衰 29 住院期間心衰16 隨訪期間心衰 英國896例住院急性心肌梗死患者的調查和8年隨訪結果 63 心衰 58 STEMI 36 NSTEMI 6 心電圖示寬QRS 35 溶栓 1 2 PCI 1 7 CABG 心肌梗死合并心衰的預后 英國896例住院急性心肌梗死患者的調查和8年隨訪結果 EurHeartJ2008 29 859 870 住院至隨訪期間持續(xù)心衰 一過性心衰 隨訪期間再發(fā)心衰 住院時無心衰 隨訪期間發(fā)生心衰 一過性心衰 隨訪期間恢復 住院時心衰 隨訪期間恢復 任何時間均無心衰 8 2 的心衰患者進行了冠脈造影左主干 12 三支病變 47 ACS合并急性心衰的病理基礎 冠狀動脈狹窄或閉塞 心肌梗死缺血損傷 冠脈內血栓冠脈痙攣冠脈灌注減少 心肌頓抑冬眠心肌 心力衰竭 左室重構壓力或容量負荷增加 ACS合并急性心衰的臨床類型 ACS合并急性心衰 輕度急性左心衰 心源性休克 急性肺水腫 急性右心衰 ACS合并急性心衰 一 急性肺水腫 嚴重呼吸困難 端坐呼吸 喘息不止 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達30 50次 min 頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰 聽診心率快 心尖部?？陕劶氨捡R律 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音 合并 型或 型呼吸衰竭 ACS合并急性心衰 二 心源性休克 1 持續(xù)低血壓 收縮壓降至90mmHg以下 或原有高血壓的患者收縮壓降幅 60mmHg 且持續(xù)30min以上 2 組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷 蒼白和紫紺 出現(xiàn)紫色條紋 心動過速 110次 min 尿量顯著減少 20ml h 甚至無尿 意識障礙 煩躁不安 焦慮 恐懼和瀕死感 收縮壓低于70mmHg時 可出現(xiàn)神志恍惚 表情淡漠 反應遲鈍 逐漸意識模糊甚至昏迷 3 低氧血癥和代謝性酸中毒 4 血流動力學障礙 心臟指數(shù) CI 2 1L min 1 m 2 由左心衰引起者 肺毛細血管楔壓 18mmHg 由單純右心衰引起者 肺毛細血管楔壓 18mmHg ACS合并急性心衰的治療 依據(jù)心衰時的血流動力學特點選擇治療針對冠脈病變的藥物和非藥物治療保護心肌 緩解缺血 減少心肌壞死改善心功能狀態(tài)和整體病情 改善預后 ACS合并急性心衰的治療病例報告 1 患者 男性 60歲主因 發(fā)作性胸悶12天 于2011 12 15日住我院現(xiàn)病史 患者于2011 12 3夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛 急診于當?shù)蒯t(yī)院 診斷為 急性前壁心肌梗死 急性左心衰 未予溶栓和急診PCI治療 曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作 予常規(guī)藥物治療 因急性左心衰不能控制轉我院 既往史 高血壓病和糖尿病30年 糖尿病足 陳舊腦梗查體 高枕臥位 Bp96 66mmHg 心率84次 分 呼吸22次 分 雙肺呼吸音低 肺底聞及濕性啰音 急診心電圖 竇性心律 V1 3QRS波群呈QS型 V5 6導聯(lián)ST段下斜型下移0 2mv 入院首日心電圖 竇性心律 V1 2QRS波群呈QS型V3 4QRS波群呈rS型 V4導聯(lián)T波倒置 V5 6ST段水平下移0 1mv 床旁胸片 嚴重肺水腫 2011 12 14 實驗室檢查 血氣分析 PH7 499 PaCO237 1mmHg PaO251mmHg SaO287 BE5 2mmol LNT proBNP 5576 1fmol mlHs CRP 14 18mg L空腹血糖10 07mmol L糖化血紅蛋白 8 5 實驗室檢查 血常規(guī) WBC8 24 109 L 中性粒70 8 RBC4 63 1012 L HB140g L 血小板231 109 L肝腎功能 總蛋白68 3g L 白蛋白28 0g L ALT34U L AST34U L Cr141 mol L血脂 TC2 71mmol L TG1 08mmol L HDL c0 62mmol L LDL c1 61mmol LTnI 12ng ml CK MB正常 超聲心動圖 UCG LA44mm LV60mm LVEF30 節(jié)段性室壁運動異常 左心功能明顯減低 心包積液 少量 診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心臟擴大心律失常陣發(fā)性房顫心功能 級 killip分級 急性左心衰高血壓病2型糖尿病糖尿病足腎功能