ICU“三管”防控

精品文檔呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP) .概念：是指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。國外報道VAP發(fā)病率為9% 70%，病死率可高達(dá)50%69%。國內(nèi)據(jù)文獻(xiàn)報道，VAP發(fā)生率在18%60%，病死率高達(dá)30%50%。VAP集束化管理：也稱VAP bundles，采用各種被循證醫(yī)學(xué)證明行之有效的措施對VAP進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施二、加強(qiáng)口咽護(hù)理，每日至少2次洗必泰口腔護(hù)理。三、重視氣道濕化，采用人工鼻、加溫濕化器等方式四、定時監(jiān)測氣囊壓五、聲門下分泌物引流，指南意見：建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮進(jìn)行聲門下分泌物引流。六、呼吸機(jī)管路的管理，.根據(jù)1項2級臨床試驗，得出的結(jié)論是：呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率不影響VAP的發(fā)生率。較少更換呼吸機(jī)通氣管道并不與害處相關(guān)，而較多更換呼吸機(jī)通氣管道與費用增加相關(guān)。.指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。七、維持30-45半坐臥位，定時翻身 .研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實驗研究，研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。八、正確有效的吸痰 2010年AARC臨床實踐指南（機(jī)械通氣患者氣道吸痰） 1.氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時候，而不是常規(guī)性的。也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰 (It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； 2.如果病患在吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度 (It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建議在給呼吸機(jī)上的病患吸痰時不要讓病患與呼吸機(jī)分離（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)； 5.建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；2010年AARC臨床實踐指南 6.建議對使用高濃度的氧或 PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)； 7.建議對嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 8.如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機(jī)斷開和采用（吸痰后的）肺復(fù)張（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)； 9.建議成人和兒童使用的吸痰管 (直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于 70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)； 10.建議每次吸痰的時間不要超過 15秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理 九、檢測胃液 PH值及監(jiān)測胃殘余量.通常每 6小時監(jiān)測胃殘留量 (GRV) 胃內(nèi)儲留量 200 ml，維持原速度 胃內(nèi)儲留量 100 ml，增加輸注速度 20ml/h 胃內(nèi)儲留量 200 ml，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）關(guān)于GRV的爭議 Guideline Recommendation ADA guideline 2008: 250 ml Canada CPG 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 500 ml GRV評估價值 .要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量 GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān) GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果 GRV評價應(yīng)考慮到病情的變化 . Or 1 次以上 GRV 250 mL . Or 喂養(yǎng)量的50% .以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考.2次以上GRV 200 mL 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理十、鎮(zhèn)靜患者每日喚醒對躁動的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。 (C級推薦 ) ICU目標(biāo)性監(jiān)測 .呼吸系統(tǒng)感染控制 .中央靜脈導(dǎo)管感染控制 .尿管感染控制 .手術(shù)切口感染控制 .多重耐藥菌的感染控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI） .是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。.每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個 PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用。 .在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total .粗死亡率： 10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%） .住院日延長：5-20天 .每病例花費8千-5萬美金有效的干預(yù)措施可以使 CR-BSI明顯減少導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué) /操作改進(jìn) 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106 Mean BSI/1000 CVC d .108家ICUs的干預(yù)措施 .每日目標(biāo)表 .手衛(wèi)生 .全身無菌屏障 . CHG消毒劑 .避免股靜脈置管 012345678Baseline18 mo.盡快移除CVC (P15秒） .使用抗菌導(dǎo)管 .含洗必泰的貼膜 .抗菌劑封管 .洗必泰洗澡（ ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系國家數(shù)據(jù)庫 .護(hù)理管理敏感性指標(biāo) .院內(nèi)感染發(fā)生率 -靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率 .病人跌倒或墜床率 .壓瘡 .兒童疼痛 .周圍靜脈滲出 .家庭為中心護(hù)理 .每個住院日護(hù)理時數(shù) .護(hù)理人員配置 .護(hù)士工作滿意度 .病人對護(hù)理工作的滿意度 -ANA,2006 推薦程度總結(jié) . Total 103 recommendations所有103項推薦 . 21 IA . 37 IB . 3 IC . 31 II . 11項為未解決的問題1.教育、培訓(xùn)與人員配備 .明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（A） .對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（A） .只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項操作。（A） .確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與 ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（B）教育項目的效果 .外科ICU .為ICU護(hù)士制定的 10頁自學(xué)模塊材料 .總體的BSI發(fā)生率 .教育前： 10.8/1000 導(dǎo)管日 .教育后： 3.7/1000導(dǎo)管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 2.中心靜脈導(dǎo)管（ CVC） .在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（A） .對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A） .當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（B） .對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確） .對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（A）.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。（A） .使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（B） .使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（B） .關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確） .當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（A） .當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（B）3.手衛(wèi)生和無菌操作 .在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B） .在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（B） .進(jìn)行周圍靜脈置管時，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C） .進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（A） .更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（） .更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C）4.最大無菌屏障措施 .在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B） .肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（B）5.插管部位敷料應(yīng)用 .使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（A） .若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（） .當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（A） .除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。 .不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（B）.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（B） .對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險超過敷料更換的益處（B） .覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（） .對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確） .保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（B）.所有肺動脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（B） .對于2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B） .尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確） .更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（B） .鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（）覆蓋透氣透明無菌貼膜浸潤C(jī)HG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料 .體外實驗殺菌效果 .抑制非備皮部位皮膚菌落生長 .預(yù)防備皮部位的菌落再生 .臨床性能以及個人的偏好有關(guān)預(yù)防感染的信息有限6.患者清潔 .使用2%氯己定每日清潔皮膚 1次以減少 CRBSI。（類） .洗必泰全身擦浴 .顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等） .減少交叉感染 .降低CRBSI的發(fā)生率 .減少抗生素的使用CHG用于病人沐浴 .Arch Intern Med 2007 .ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導(dǎo)管日降低到 6.4/1000. .ICHE 2007 .ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52% ICU目標(biāo)性監(jiān)測 .呼吸系統(tǒng)感染控制 .中央靜脈導(dǎo)管感染控制 .尿管感染控制 .手術(shù)切口感染控制 .多重耐藥菌的感染控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI-UTI .導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 CR-UTI-UTI：是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。CAUTI的流行病學(xué). CAUTI平均感染率為 3.1-7.5/1000個導(dǎo)管日 .上海CAUTI平均感染率為 6.4/1000個導(dǎo)管日 . ICU中導(dǎo)尿管的使用率 0.23-0.91 .留置尿管引起菌尿的每日危險性為 3%10% CAUTI的發(fā)病機(jī)理經(jīng)管道外沿導(dǎo)管外面移行從污染的尿液沿導(dǎo)管內(nèi)部移行經(jīng)管-引流管連接沿導(dǎo)管內(nèi)部移行CAUTI的預(yù)防指南CAUTI的預(yù)防指南降低導(dǎo)管使用率 A.留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥舉例患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻對危重患者尿量的精確測量的需要圍手術(shù)期使用尿管的外科操作：接受泌尿系統(tǒng)手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者預(yù)期手術(shù)時間很長（因此原因進(jìn)行的導(dǎo)管插管必須在麻醉后復(fù)蘇室中拔除）患者在手術(shù)過程中預(yù)計將進(jìn)行大容量灌注或使用利尿劑手術(shù)過程中需要進(jìn)行尿量監(jiān)測輔助治療有開放骶骨或會陰傷口的尿失禁患者患者需要長期固定臥床（例如，潛在的不穩(wěn)定胸椎或腰椎，骨盆骨折等多重外傷）臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量 .對有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除導(dǎo)尿管，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時內(nèi)拔除。CAUTI的預(yù)防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document含銀導(dǎo)尿管有效但應(yīng)慎重考慮性價比 導(dǎo)尿管材質(zhì)含銀導(dǎo)管可考慮未涉及CAUTI的預(yù)防指南.如果實施防止CAUTI的綜合措施后， CAUTI感染率并沒有下降，可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導(dǎo)管。有關(guān)使用導(dǎo)尿管的防控綜合措施中應(yīng)至少包括，無菌置管和維護(hù)，這些都是優(yōu)先考慮的。（ IB類） .CAUTI的預(yù)防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document導(dǎo)尿管材質(zhì)含銀導(dǎo)管可考慮未涉及含銀導(dǎo)尿管有效但應(yīng)慎重考慮性價比尿道口護(hù)理用肥皂水清潔尿道口部分證件推薦每日1-2保持尿道口清潔，但次用肥皂水或碘伏溶不推薦用碘伏及其他液清潔尿道口抗菌產(chǎn)品 .回顧了6篇研究，顯示使用消毒劑進(jìn)行尿道口護(hù)理不能降低 CAUTI CAUTI的預(yù)防指南.患者留置尿管后，不要因防止發(fā)生CAUTI而用消毒劑清潔尿道口周圍區(qū)域。常規(guī)清潔（如每天洗澡或淋浴過程中對外陰表面進(jìn)行清洗）是很必要的。（ IB類） .CAUTI的預(yù)防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document導(dǎo)尿管材質(zhì)含銀導(dǎo)管可考慮未涉及含銀導(dǎo)尿管有效但應(yīng)慎重考慮性價比尿道口護(hù)理用肥皂水清潔尿道口部分證件推薦每日1-2保持尿道口清潔，但次用肥皂水或碘伏溶不推薦用碘伏及其他液清潔尿道口抗菌產(chǎn)品引流系統(tǒng)密閉引流系統(tǒng)密閉引流系統(tǒng)密閉引流系統(tǒng) 但不建議使用復(fù)雜的引流系統(tǒng)CAUTI的預(yù)防指南.無菌插入尿管后，保持密閉的引流系統(tǒng)（IB類） .如果導(dǎo)管連接斷開或者有滲漏發(fā)生，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備替換原來的導(dǎo)管及尿液收集系統(tǒng)。（ IB類） .考慮使用已預(yù)先連接好的并且密閉的導(dǎo)管連接。（ II類） 研究顯示常規(guī)更換或更頻繁更換相比僅必需時更換，并不能降低甚至增加 SUTI的發(fā)生風(fēng)險，對菌尿的發(fā)生也無差別。CAUTI的預(yù)防指南.在進(jìn)行有關(guān)導(dǎo)管和收集系統(tǒng)操作時使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括戴手套和穿隔離衣。（ IB類） .沒有必要常規(guī)使用復(fù)雜導(dǎo)尿系統(tǒng)（防止細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管系統(tǒng)的設(shè)置，如導(dǎo)管口放置抗菌釋放劑等）。（II類） .不建議在常規(guī)固定的時間間隔更換導(dǎo)管及引流袋。相反，應(yīng)根據(jù)臨床指示更換導(dǎo)管和引流袋，如感染、阻塞或當(dāng)封閉的系統(tǒng)受到損害。（ II類） .保持尿液引流通暢。（ 1B類） .保持導(dǎo)管及收集管通暢，防止扭曲。（ 1B類） .保持尿液收集袋一直低于膀胱水平。不要將收集袋放在地板上。（ IB類） .定期清空尿液收集袋，每個患者使用單獨的、清潔的收集容器，避免飛濺，防止非無菌收集容器與引流接口接觸。（