《院感事件回顧》PPT課件.pptx

部分醫(yī)院感染爆發(fā)事件回放 醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染爆發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象 疑似醫(yī)院感染爆發(fā) 疑似醫(yī)院感染爆發(fā) 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相識(shí) 懷疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 1991年11月 某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行 55人發(fā)病 23名死亡 1992年9月 某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā) 26人感染 10名死亡 1993年3月 某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染 10名死亡 1993年 某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染 15名死亡 2001上海手術(shù)室醫(yī)院感染暴發(fā)流行事例 某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血液感染某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā)檢測(cè)結(jié)果 15個(gè)無(wú)菌手術(shù)包有10個(gè)包檢出致病菌大腸埃希菌 2003年引起恐慌的SARS SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題SARS的起因是社區(qū)感染但其疫情的發(fā)展 失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)而SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施 2005年 宿州某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染 其中9名患者的單眼眼球被摘除 手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件 手術(shù)室布局 流程 環(huán)境 設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求 消毒設(shè)施沒(méi)有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求 所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)范等等 該事件性質(zhì)惡劣 后果嚴(yán)重 社會(huì)影響極壞 手術(shù)室墻壁一角漏雨 紗窗破損 手術(shù)器械銹跡斑斑 2005年9月 1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次 接受其血液的受血者共有25人 18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者 有兩人死亡 16人為艾滋病病毒攜帶者 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科從2008年8月28日到9月16日期間共收治新生兒患者94名 其中有9名新生兒從9月3日開(kāi)始發(fā)病 到9月15日先后死亡8例 經(jīng)衛(wèi)生部和陜西省聯(lián)合專家組調(diào)查一致認(rèn)為 8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致 這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故 給予西安交大一附院院長(zhǎng)馬愛(ài)群 副院長(zhǎng)呂毅撤職處分 免去醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 新生兒科主任 護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù) 事件直接經(jīng)濟(jì)損失估算 3000萬(wàn) 天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件 2009年3月18日 19日 北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來(lái)的6名重癥患兒 3月22日5名患兒死亡 據(jù)專家組調(diào)查 天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重 清潔消毒不徹底 該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換 消毒液濃度也不合格 該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí) 該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求 不能保證病人安全 院長(zhǎng) 副院長(zhǎng) 醫(yī)務(wù)科主任 新生兒科主任 新生兒科護(hù)士長(zhǎng)被撤銷職務(wù) 死者家屬分別獲賠18萬(wàn) 醫(yī)院感染暴發(fā) 2009 件又一件讓人震驚的感染事件 貴州省平塘縣人民醫(yī)院的違法違規(guī)造成采血行為的重大醫(yī)療事故確認(rèn)64人7年前輸血感染丙肝 被感染的64人中 43人需要抗病毒治療 21人需定期隨訪目前 平塘縣已落實(shí)162 6萬(wàn)元前期處置經(jīng)費(fèi) 平塘縣人民醫(yī)院原院長(zhǎng)已被刑事拘留 2010年院感暴發(fā)事件頻頻曝光 貴州14名孕婦剖腹產(chǎn)感染 傷口久治不愈 2010年9月以來(lái)德江縣人民醫(yī)院陸續(xù)出現(xiàn)孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈現(xiàn)象 一個(gè)共同癥狀折磨這些產(chǎn)婦 看上去快要愈合的傷口 皮膚下面其實(shí)已經(jīng)感染化膿 不斷滲出淺黃色的液體 導(dǎo)致該事件發(fā)生的誘因已確定為手術(shù)切口感染非結(jié)核分支桿菌 汕頭產(chǎn)婦切口感染事件 2009年10月9日至12月27日 汕頭潮陽(yáng)區(qū)華僑醫(yī)院38名剖宮產(chǎn)中 18名發(fā)生手術(shù)切口感染 經(jīng)調(diào)查 該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致 病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌 調(diào)查發(fā)現(xiàn) 該院手術(shù)器械清洗不徹底 存有血跡 手術(shù)用刀片 剪刀 縫合針和換藥用剪刀等均用戊二醛浸泡 不能達(dá)到滅菌效果 對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè) 手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo) 深圳婦兒醫(yī)院產(chǎn)婦切口感染 1998年4月3日 5月27日共手術(shù)292例 發(fā)生切口感染166例 切口感染率為56 85 術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫 化膿 潰爛且長(zhǎng)時(shí)間不能治愈 患者感染的主要是 龜型分枝桿菌 由于這一類感染極為罕見(jiàn) 國(guó)內(nèi)外都缺乏成功醫(yī)案 原因 浸泡手術(shù)器械進(jìn)行滅菌的戊二醛濃度配制錯(cuò)誤 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2 浸泡10小時(shí) 而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛 濃度為1 當(dāng)作20 的稀釋200倍供有關(guān)科室使用 致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0 005 且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn) 由于有關(guān)人員對(duì)病人極端不負(fù)責(zé)任 直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生 46人索賠兩千多萬(wàn)結(jié)論 戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染 從而引起切口感染 感染后千瘡百孔的手術(shù)切口 血透丙肝暴發(fā)事件屢見(jiàn)報(bào)道 衛(wèi)生部通報(bào)20名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再現(xiàn) 丙肝事件 壽縣16人感染透析期間14名病人患上丙肝 白銀市醫(yī)院成被告無(wú)錫濱湖醫(yī)院血透病人驚爆丙肝交叉感染尿毒癥病人血透治療后染丙肝告醫(yī)院索賠140萬(wàn)大理州人民醫(yī)院血液透析患者感染丙肝59例我們身邊也有血透丙肝事件 血透丙肝暴發(fā)事件屢見(jiàn)報(bào)道 2008年山西太原20名血透患者感染丙肝事件2009年 安徽省霍山縣某醫(yī)院30余名患者感染丙肝2013年 安徽省淮南市新華醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 34名接受血液透析患者之后發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性 2010年 安慶市宜城醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血透感染事件 在該院進(jìn)行血液透析治療的77名患者中 39人丙肝抗體陽(yáng)性 其中 15例初步確診為院內(nèi)感染 霍山 安慶 壽縣三地先后發(fā)生血透病人感染丙肝事件2011年河南新安醫(yī)院6名透析患者感染丙肝2016年 陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院發(fā)生血透感染事件受感染者26名 2017年 青島城陽(yáng)人民醫(yī)院血液透析室發(fā)現(xiàn)9名患者感染乙肝病毒 浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違法 一人一管一拋棄 操作規(guī)程 在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染 導(dǎo)致5名患者感染艾滋病病毒 諸多的事件告訴我們 醫(yī)療器械的清洗 消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全