凍傷.doc

凍傷是一種由寒冷所致的末梢部局限性炎癥性皮膚病，是一種冬季常見病，以暴露部位出；現(xiàn)充血性水腫紅斑，遇溫高時(shí)皮膚瘙癢為特征，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)患處皮膚糜爛、潰瘍等現(xiàn)象。該病病程較長(zhǎng)，冬季還會(huì)反復(fù)發(fā)作，不易根治。對(duì)于一些年輕女士而言，不僅影響了雙手的美觀 度，還給生活帶來(lái)了極大的不便。在治療方面，雖方法較多，但很少能根治，所以常令人感到棘手 病因氣候因素凍瘡發(fā)生于寒冷的時(shí)候，它是冬天常常在戶外玩耍，或到戶外沒有注意做防寒防護(hù)的孩子容易發(fā)生的一種皮膚病。當(dāng)身體較長(zhǎng)時(shí)間處于低溫和潮濕刺激時(shí)，就會(huì)使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成組織其缺血缺氧，細(xì)胞受到損傷，尤其是肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。局部因素：如鞋襪過(guò)緊、長(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對(duì)外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量減少導(dǎo)致凍傷。發(fā)病機(jī)制凍傷因組織細(xì)胞冷凍所致的損傷，組織細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間形成冰晶；紅細(xì)胞和血小板凝集阻塞毛細(xì)血管，引起缺血性損害。血管收縮以減少皮膚及周圍組織的散熱。很多損害發(fā)生于復(fù)溫時(shí)(再灌注損傷)。受累區(qū)冷而發(fā)硬及發(fā)白，無(wú)感覺。當(dāng)溫暖時(shí)，轉(zhuǎn)為斑狀發(fā)紅、腫脹、疼痛，在46小時(shí)內(nèi)形成水泡.若水泡充滿清亮的血清并且位于遠(yuǎn)區(qū)的手指，則表明表淺損害；若水泡內(nèi)充滿血液并且位于近端，則表明深部損害并且有組織壞死。表淺損害愈合后不殘留組織喪失，深部組織冷凍可引起干性壞疽，在健康組織上蓋有黑色硬殼；灰色水腫，軟性的濕性壞疽發(fā)生較少見，組織壞死的深度取決于冷凍的期限和深度。各種程度的凍傷都可產(chǎn)生長(zhǎng)期癥狀：對(duì)寒冷過(guò)敏、出汗過(guò)多、斷層指甲生長(zhǎng)和麻木。早期論述我國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此早有論述：“嚴(yán)冬之月，觸冒風(fēng)雪寒毒之氣，傷于肌膚，氣血窒滯，便成凍瘡，及至皮肉爛潰。重者支節(jié)墮落?！痹诓∫蚍矫孢€做如下描述：“凍瘡者受其寒冷，致令面、耳、手足初痛次腫，亦有六氣弱之人，不耐其冷者有之?！币簿褪钦f(shuō)本病的致病因素主要有兩方面，一是寒冷外襲，尤其是在潮濕刮風(fēng)的情況下更易發(fā)生凍傷；二是六氣虛弱，不耐其寒，而發(fā)生凍傷。歷史研究在日軍侵華時(shí)期，日本關(guān)東軍第七三一部隊(duì)曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進(jìn)行凍傷實(shí)驗(yàn)。1938年，時(shí)任“七三一”部隊(duì)首長(zhǎng)石井四郎針對(duì)蘇聯(lián)高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷問(wèn)題，按照關(guān)東軍司令部的指令，專門設(shè)置了凍傷研究課題。從而研究出在嚴(yán)寒期在寒冷地區(qū)作戰(zhàn)時(shí)必要衛(wèi)生服務(wù)的需求，并且是為下次作戰(zhàn)做調(diào)查準(zhǔn)備。據(jù)侵華日軍細(xì)菌與毒氣戰(zhàn)研究所所長(zhǎng)金成民介紹，凍傷試驗(yàn)的目的是解決高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷治療問(wèn)題。為此，“七三一”部隊(duì)利用健康人做凍傷試驗(yàn)，當(dāng)凍傷發(fā)生后，再尋求試驗(yàn)治療方法。最初的試驗(yàn)都是在冬季進(jìn)行的，他們把試驗(yàn)者綁在室外，裸露出四肢，或浸在冰水里，任其發(fā)生凍傷，然后再送到室內(nèi)用不同方法進(jìn)行解凍。后來(lái)，為避免其他季節(jié)無(wú)法進(jìn)行試驗(yàn)的空白，特別建造了凍傷試驗(yàn)室。這樣，一年四季都可以不間斷地進(jìn)行試驗(yàn)。“七三一”部隊(duì)原隊(duì)員證言：把人帶到零下30攝氏度以下的室外，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進(jìn)解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進(jìn)行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來(lái)，他們被用去做細(xì)菌、毒氣試驗(yàn)，死亡解剖后，投進(jìn)焚尸爐。病理生理機(jī)體對(duì)寒冷反應(yīng)的病理過(guò)程分為機(jī)能代償和機(jī)能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：1、神經(jīng)系統(tǒng)：體溫在34時(shí)可出現(xiàn)健忘癥，低于32時(shí)觸覺，痛覺喪失，而后意識(shí)喪失，瞳孔擴(kuò)大或縮小。2、循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20時(shí)半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；19時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量為正常的25，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)。3、呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29時(shí)呼吸比正常次數(shù)減少50，呼吸抑制后進(jìn)一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。4、腎臟由于腎血管痙攣，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。體溫27時(shí)，腎血流量減少一半以上，腎小球?yàn)V過(guò)率減少33%。如果持續(xù)時(shí)間過(guò)久，導(dǎo)致代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝植績(jī)鰝呐R床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期），反應(yīng)期（炎癥期）和反應(yīng)后期（恢復(fù)期）。1、反應(yīng)前期：系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個(gè)階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅(jiān)硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。2、反應(yīng)期：包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。3、反應(yīng)后期系指一、二度凍傷愈合后，和三、四度凍傷壞死組織。手凍傷傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。其臨床表現(xiàn)如下：一度凍傷最輕，亦即常見的“凍瘡”，受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。二度凍傷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內(nèi)可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛，皮膚感覺遲鈍。三度凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長(zhǎng)期感覺過(guò)敏或疼痛。四度凍傷傷及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺喪失，愈后可有疤痕形成。腳凍傷脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；對(duì)冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。凍僵傷員皮膚蒼白，冰涼，有時(shí)面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強(qiáng)直，肌電圖和心電圖可見細(xì)微震顫，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊，血壓降低中測(cè)不到，可出現(xiàn)心房和心室纖顫，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。呼吸慢而淺，嚴(yán)重者偶而可見一、二次微弱呼吸。編輯本段凍傷分類依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時(shí)環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無(wú)凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇到的傷員中，以局部?jī)鰝顬槌Ｒ姡R床上通常所說(shuō)的凍傷，即指此類損傷。有時(shí)輕微的局部?jī)鰝c凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計(jì)的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占973，上肢占27，但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊(duì)近年凍傷的統(tǒng)計(jì)，足占528，手占365顏面占117（耳鼻）。凍傷預(yù)防多數(shù)凍傷是以可預(yù)防的，主要預(yù)防措施如下：（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐寒能力：有計(jì)劃地循序漸進(jìn)地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊(duì)爬山、滑雪，跑步等，堅(jiān)持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦浴（ 應(yīng)從熱天開始）。掌握凍傷規(guī)律，抓住防凍重點(diǎn)，例如容易發(fā)生凍傷的天氣，主要是冷天和大風(fēng)天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、顏面等；易發(fā)凍傷的時(shí)機(jī)，多在戰(zhàn)士單獨(dú)執(zhí)勤、特別是在站崗放哨時(shí)往往站立不動(dòng)，或執(zhí)行緊急任務(wù)時(shí)的分隊(duì)等。掌握好以上規(guī)律，采取相應(yīng)措施，實(shí)踐證明是可以減少或防止凍傷的發(fā)生。加強(qiáng)行政管理，做好物資保證。落實(shí)防凍保暖措施，入冬前維修門、窗、火爐、火墻，草墊。衣著應(yīng)溫暖不透風(fēng)，且松緊適度，鞋襪不能過(guò)緊。積極改善伙食，飲食時(shí)間合理安排，間隔不宜太長(zhǎng)，注意質(zhì)量，并保證吃熱食。運(yùn)送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。（二）戰(zhàn)士或個(gè)人防凍應(yīng)做到“七勤”“六不要”即：勤進(jìn)行耐寒鍛煉；勤準(zhǔn)備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應(yīng)注意；勤活動(dòng)手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經(jīng)驗(yàn)。不要穿潮濕，過(guò)緊的鞋襪；不要長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)；不要在無(wú)準(zhǔn)備時(shí)單獨(dú)外出；不要赤手接觸溫度很低的金屬；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受凍部位；不要酗酒。長(zhǎng)期駐防寒區(qū)的部隊(duì)，歷年都總結(jié)了許多行之有效的防凍經(jīng)驗(yàn)，只要把這些措施和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真重視，勇于實(shí)踐，就能取得在嚴(yán)寒時(shí)的行動(dòng)自由。凍傷治療凍傷的肢體應(yīng)迅速在溫水中使之溫暖，水的溫度要護(hù)理人員的溫水處理手能忍受(不超過(guò)40.5)，要小心避免燙傷失去知覺的組織.若下肢受累但需步行一定距離去接受醫(yī)療時(shí)，不要解凍.外傷(如行走)可進(jìn)一步加重解凍組織的損害，若再冷凍肯定會(huì)嚴(yán)重受損,但被凍的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)以后組織的損害越大。若受凍部分不立即解凍，則應(yīng)輕輕地清潔,保持干燥，用無(wú)菌繃帶保護(hù)，直至溫暖解凍,這種較為穩(wěn)定的辦法是可行的。病人可服400mg異丁洛芬(ibuprofen),若可能應(yīng)全身保暖。在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行總體檢查期間，應(yīng)迅速將肢體置于大容器內(nèi)溫暖，水溫保持在3843?；嘏?，微波測(cè)溫，激光多普勒流量測(cè)定，血管造影或磁共振檢查可用于檢查周圍循環(huán)，以指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。預(yù)防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感染；應(yīng)該應(yīng)用抗生素.若免疫接種不是最近進(jìn)行的，則應(yīng)給予破傷風(fēng)類毒素。溫暖后,肢體應(yīng)保持干燥，暴露于暖空氣中，盡可能做到無(wú)菌.大多數(shù)病人有脫水和血液濃縮；應(yīng)口服或靜脈滴注補(bǔ)液，并恢復(fù)電解質(zhì)到正常水平。可采用的內(nèi)科療法并不一致，但目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)，使細(xì)胞損害減至最小。最有效的是低分子右旋糖酐，異丁洛芬和丁咯地樂(buflomedil).較強(qiáng)力的動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥以及化學(xué)或外科方法的交感切除現(xiàn)已很少應(yīng)用,但對(duì)晚期灼痛還是有用的。營(yíng)養(yǎng)和精神狀態(tài)需要特別關(guān)心，手術(shù)應(yīng)盡可能推遲，因?yàn)楹谏矚こ？擅撀涠粝禄畹慕M織。正月凍傷,七月手術(shù)是一句正確的格言。最好的長(zhǎng)期治療是漩渦浴及浴后輕輕擦干并休息。對(duì)凍傷后長(zhǎng)期持續(xù)存在的癥狀(如麻木對(duì)寒冷過(guò)敏)尚無(wú)治療辦法。預(yù)防凍傷措施1、注意鍛煉身體，提高皮膚對(duì)寒冷的適應(yīng)力。2、注意保暖，保護(hù)好易凍部位，如手足、耳朵等處，要注意戴好手套、穿厚襪、棉鞋等。鞋襪潮濕后，要及時(shí)更換。出門要戴耳罩，注意耳朵保暖。平時(shí)經(jīng)常揉搓這些部位，以加強(qiáng)血液循環(huán)。3、在洗手、洗臉時(shí)不要用含堿性太大的肥皂，以免刺激皮膚。洗后，可適當(dāng)擦一些潤(rùn)膚脂、雪花膏、甘油等油質(zhì)護(hù)膚品，以保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑。4、經(jīng)常進(jìn)行抗寒鍛煉，用冷水洗臉、洗手，以增強(qiáng)防寒能力。5、患慢性病的人，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，除積極治療相應(yīng)疾病外，要增加營(yíng)養(yǎng)、保證機(jī)體足夠的熱量供應(yīng)，增強(qiáng)抵抗力?；純鰝笠獙?duì)傷情有所估計(jì)，輕度凍傷，受凍部位開始麻木、發(fā)涼，繼而紅腫充血，發(fā)癢，熱痛；中度凍傷受凍皮膚紅腫明顯，表面有大小不等的水皰，疼痛較重，甚至感覺遲鈍，對(duì)冷、熱、針刺不敏感；重度凍傷深達(dá)皮下組織，甚至累及肌肉和骨骼，受凍部位顏色蒼白，并出現(xiàn)紫褐色或黑褐色壞死狀態(tài)，局部的感覺也完全消失，極容易并發(fā)感染。 全身性凍傷稱為“凍僵”，非常少見?！皟鼋钡娜?，因?yàn)橹車軓?qiáng)烈收縮，常常會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、四肢發(fā)涼、蒼白或發(fā)紫，進(jìn)而感覺麻木，反應(yīng)遲鈍；神志模糊，甚至昏迷休克，后果極為嚴(yán)重。 根據(jù)不同的傷情，我們可以做如下的簡(jiǎn)單處理： 首先使病人迅速脫離寒冷處，送到溫暖的室內(nèi)，脫去潮濕的衣服鞋襪，并保持室溫在2025左右，凍傷部位切忌用火烤，治療以外治為主。 初起輕者用軟布時(shí)常揉搓患部，或用25溫水浸之；或用雞蛋皮適量煎湯，降到適宜溫度后，反復(fù)洗，至凍傷處有濕感或僵木消失為止。 有硬塊者用紅靈酒或姜汁、辣椒頻擦，使氣血暢通。皮膚上有小疤時(shí)，可用蜂蜜70、豬油30混合成油膏外敷。 潰爛后用馬勃1塊或馬勃膏(馬勃20克、凡士林80克)、生肌玉紅膏外敷，每日1次。有感染者還可用九一丹、紅油膏蓋貼。腐脫新生，則改用生肌散、生肌白玉膏以利收口。 另外，氣血虛弱者，宜加用調(diào)補(bǔ)氣血、溫通血脈之湯劑治療。如人參養(yǎng)榮湯加減：炙黃茂9克，黨參12克，焦白術(shù)9