骨痹中醫(yī)診療方案.doc

精品文檔骨痹（骨關節(jié)?。┲嗅t(yī)診療方案骨痹屬于五體痹之一。凡由六淫之邪侵擾人體筋骨關節(jié)，閉阻經脈氣血，出現(xiàn)肢體沉重、關節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣屈曲，或強直畸形者謂之骨痹。西醫(yī)骨關節(jié)病屬于中醫(yī)骨痹范疇(osteoarthritis，OA)，它是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。一、診斷（一）疾病診斷：1、中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）及臨床診療指南骨科學分冊（ISBN：9787117102599） 初起多見腰腿、腰脊、膝關節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。 起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。 局部關節(jié)可輕度腫脹，活動時關節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮。關節(jié)畸形，腰彎背駝。 X線攝片檢查：示骨質疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。（5）查血沉、抗“O”、粘蛋白、類風濕因子等與風濕痹、尫痹相鑒別。2、西醫(yī)診斷參照 1995年美國風濕病學會骨關節(jié)病分類標準及 2005年中華醫(yī)學會風濕病學分會骨關節(jié)病診斷及治療指南。 該病患者血尿常規(guī)檢查和血沉、粘蛋白、類風濕因子等均在正常范圍?；ひ簷z查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常，白細胞計數(shù)為（0.22.0）109/L，鏡檢無細菌或結晶，但可見到軟骨碎片和纖維，從碎片的數(shù)目可粗略估計軟骨退化程度。 X線平片：一般有典型表現(xiàn)，主要為關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣變及骨贅形成，關節(jié)周圍骨內囊狀改變等。在脊柱除上述改變外，如髓核突出至上下椎體內形成軟骨下結節(jié)，即所謂許莫氏結節(jié)（Schmorl，s nodes），有時須與脊椎占位性病變鑒別。 CT和MRI檢查：能清晰顯關節(jié)病變，椎間盤突出，MRI還可發(fā)現(xiàn)軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等，大大提高了骨關節(jié)病的早期診斷率。分期標準Kellgren和Lawrence放射學診斷標準（Nigle Aden,Michael C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.Best Practice Research Clinical Rheumagy.2006），根據(jù)骨贅形成及關節(jié)間隙改變情形，將骨性關節(jié)炎分為5級：0級：正常。1級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。2級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄。3級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變。4級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有嚴重的硬化性病變及明顯畸形（二）、癥候分型（1）腎虛髓虧：關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利。伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細。（2）陽虛寒凝：肢體關節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細緩。（3）瘀血阻滯：關節(jié)刺痛，痛處固定，關節(jié)畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細澀。（4）痰濕淤阻：肢體關節(jié)沉重酸脹疼痛，甚者關節(jié)腫脹，重者不移，四肢活動不便。舌質淡，苔白膩，脈緩濡。（三）、鑒別診斷（1）中醫(yī)鑒別診斷：本病可與痹證相鑒別，二者均有關節(jié)腫脹疼痛并運動受限。痹病系外感風寒，風熱或正虛血瘀發(fā)病，疼痛一般脊柱或骶髂關節(jié)，臨床表現(xiàn)涼、麻、腫痛等；而骨痹可在全身任何關節(jié)發(fā)病，多由腎虛髓虧，骨脈失養(yǎng)發(fā)病，臨床表現(xiàn)關節(jié)疼痛和活動受限。 （2）西醫(yī)鑒別診斷：本病可于強直性脊柱炎相鑒別，二者共有局部腫脹，疼痛，活動受限。后者疼痛多在脊柱與骶髂關節(jié)，晨起僵硬。可有血沉，C反應蛋白等生化檢查異常。而本病生化檢查一般無異常，X線檢查多有關節(jié)周圍退行性改變。二、治療方案（一） 辨證選擇口服中藥湯劑 1、腎虛髓虧證：治法：補益肝腎，強筋健骨。 方藥：獨活寄生湯加減組成：獨活、秦艽、桑寄生、防風、細辛、當歸、茯苓、川芎、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、人參、干地黃、甘草。加減：兼潮熱盜汗加知母、黃柏、龜板、龍骨；氣陰兩虛加生地、薏苡仁、黃芪；陽氣虛，關節(jié)疼痛加附子、干姜、巴戟天。2、陽虛寒凝證：治法：溫陽散寒，除濕活絡。方藥：溫陽湯組成：熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。加減： 兼肝腎虧虛者加牛膝、杜仲；脾虛濕盛者加蒼術、白術；風盛者加羌活、獨活。該方藥為繼承河南省洛陽正骨醫(yī)院第五批名中醫(yī)仝允輝學術思想。3、瘀血阻滯證：治法：活血祛瘀，通絡止痛。 方藥：化瘀通痹湯加減。組成：當歸、丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥、元胡、香附、透骨草。加減：兼寒凝者加制附子、細辛；氣血虛者加黃芪、白芍；痰濁者加半夏、白芥子。4、痰濕淤阻證治法：化痰除濕，祛風通絡。方藥：薏苡仁湯加減。組成：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、制川烏、當歸、川芎、甘草。加減：局部刺痛者加延胡索；下肢沉重者加牛膝：腫脹甚者，加萆薢，通草、五加皮。（二）辯證使用中成藥或靜脈滴注中藥注射劑1、強骨膠囊 功效：補腎、壯骨、強筋、止痛。用法：口服，每次0.25，每日3次。適用于腎虛髓虧型。2、藤黃健骨丸 功效：補腎，活血，止痛。用法：口服，每次15丸，每日2次。適用于肝腎不足，淤血阻絡型。3、復方夏天無片 功效：驅風逐濕,舒筋活絡,行血止痛。用法：口服，一次2片，一日3次。適用于風濕性關節(jié)腫痛，坐骨神經痛。4、散痛舒膠囊 功效：祛風除濕，活血止痛。用法：口服：一次35粒，一日3次，飯后服。適用于風濕瘀阻，關節(jié)肌肉痹痛及跌打損傷，瘀血腫痛。 5、壯骨關節(jié)膠囊 功效：補益肝腎，養(yǎng)血活血，舒筋活絡，理氣止痛。用法：口服：一次6g，一日2次，飯后服。用于肝腎不足，氣滯血瘀。6、丹參注射液，疏血通注射液 功效：活血化瘀。用法：每次20-30ml加入液體靜脈點滴，每日一次。適用于淤血阻滯癥。7、黃芪注射液 功效：益氣扶正，每次20-40ml加入液體靜脈點滴，每日一次。適用于腎虛髓虧的患者。（三） 中醫(yī)特色療法： 1、中藥熏蒸利用中藥在高溫加熱水蒸氣通過皮膚離子滲透, 機體吸收發(fā)揮藥效的原理。熏蒸藥中獨活、秦艽、桑寄生為治腎虛髓虧型骨痹, 關節(jié)疼痛麻木外用要藥; 乳香、沒藥、紅花、牛膝、土鱉蟲活血通絡, 化瘀止痛; 川斷、桑寄生、補骨脂、千年健、補肝腎, 強筋骨; 威靈仙、羌活、獨活、宣木瓜、伸筋草具有祛風行氣, 通絡止痛; 桂枝、細辛溫經散寒。全方促進血液循環(huán), 緩解疼痛, 有利于關節(jié)功能恢復。禁忌癥：皮膚過敏者忌用。 2、中頻治療儀:采用硅導電橡膠電極治療，操作簡單安全?？筛鶕?jù)患者的病情選用不同的電流處方，將兩個電極對置或者并置與治療部位。治療電流的強度以患者耐受為度，一般0.10.3mA/c,通電時電極下有震顫、抽動感或肌肉收縮，易于耐受。一般每個處方治療1520分鐘，每日一次，715為一療程（每個療程中間，停用1天）。其主要治療作用為：鎮(zhèn)痛；促進局部組織血液循環(huán)和淋巴回流；引起骨骼肌收縮，可以鍛煉肌肉，防止肌肉萎縮。適應癥：頸椎病，腰痛病，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等。禁忌癥：惡性腫瘤、急性炎癥、出血傾向、局部金屬異物、心臟部位、孕婦腰腹部、帶有心臟起搏器者。（四）關節(jié)腔注射：透明質酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑。糖皮質激素，對NSAIDs藥物治療46周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素。，一般每年最多不超過3次。（五）手術治療：早、中期患者可行關節(jié)清理術，關節(jié)鏡術、減壓術，晚期及部分中期患者可行關節(jié)置換術、截骨矯形術及軟骨移植術等。 三、康復訓練與患者教育病情平穩(wěn)后進行康復訓練。自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關節(jié)功能訓練（如膝關節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關節(jié)最大活動度），肌力訓練（如髖關節(jié)OA應注意外展肌群的訓練）等。四、辨證施護 1按骨科一般護理常規(guī)進行。2. 患者住院后提供一個理想的治療環(huán)境，建立良好的護患關系，作好一切生活護理并且加強基礎護理。有計劃的進行護理工作。3觀察患者眼、舌、舌苔、脈象以及關節(jié)疼痛的程度、性質、持續(xù)時間及情志、飲食、睡眠、四肢活動度、精神狀態(tài)等相關因素以利于維醫(yī)護理。4. 情志護理：進行健康教育時要注意病人情緒最佳時間。注意說話方式，語氣。在護理過程中應多給病人安慰和關懷，耐心的向患者用通暢的語言詳細講解膝骨關節(jié)病的知識。如發(fā)病因素、對機體的影響、治療目的、現(xiàn)狀、目前治療中存在的問題及注意事項、預后、飲食、生活習慣等情況，要做好思想疏導，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護患關系，盡量滿足患者的需要進行功能鍛煉時播放舒緩音樂穩(wěn)定患者心態(tài)從而使患者積極配合治療及護理工作。5.飲食護理與忌口：骨關節(jié)病患者一般多見老年人,所以更注重飲食。清淡、低蛋白、低熱量、易消化食物。特別要注意食物的煮熟。要及時進餐，不可暴飲暴食。進食時充分咀嚼食物，盡量避免攝取高熱量、高蛋白及寒涼等刺激性強食物。如：抓飯、烤肉、羊肉湯等。內服清除劑的階段給予營養(yǎng)豐富的食物.如：牛奶，羊蹄，羊肉湯等，適量增加食用蔬菜、水果及纖維等食物。孕婦、兒童、老人、發(fā)熱、體弱、消化道疾病患者有營養(yǎng)科更進一步配合調整飲食。忌口：生冷、辛辣等刺激性強食物，包括涼皮、海鮮、辣椒、酒、酸奶等。6.給藥護理：給病人調藥時要注意藥物的使用方法。湯劑宜溫服。觀察并記錄患者的用藥量和用藥時間，用藥方式。用藥后的效果及反應。合并用藥時要注意前后時間間隔(1520分鐘)，以避免患者出現(xiàn)消化道反應，對于一些口服苦澀藥物時加入檸檬蒸餾水或檀香蒸餾水以減輕藥物的苦澀感。五、療效評定 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）1治愈：關節(jié)疼痛消失，活動功能恢復正常。2好轉：關節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉。3未愈：關節(jié)疼痛及腫脹無變化。六、難點分析病因尚不明確，發(fā)病多與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳因素有關，治療比較棘手，目前中西醫(yī)治療主要目標：1、控制疾??；2、改善疾病過程，保護關節(jié)功能。其難點主要體現(xiàn)在：1、 骨贅形成、軟骨退變是OA發(fā)生、復發(fā)加重、晚期關節(jié)畸形的重要原因，如何運用中醫(yī)藥解決骨贅、延緩軟骨退變，避免本病發(fā)生、發(fā)展、致殘，是中醫(yī)藥防治OA面臨的主要問題。2、OA晚期關節(jié)磨損破壞，變形致殘、中藥治療難以見效：西醫(yī)手術治療，部分癥狀或功能得到緩解，但并非治療本病的根本，臨床仍有部分患者手術治療后癥狀無好轉。3、中醫(yī)內治以湯劑為主，缺乏方便劑型，中醫(yī)外用制劑多為膏劑，刺激皮膚、污染衣物，影響患者治療依從性。針對難點的中醫(yī)治療應對思路：1、中醫(yī)藥干預骨贅形成、軟骨退變的臨床研究。 中醫(yī)認為OA的發(fā)病與腎虛、痰濁及血瘀有關，年齡的增長、損傷和氣候變化等促使病情的發(fā)展。開展以中醫(yī)益腎健骨、補益氣血、祛痰通絡、軟堅散結為治法的臨床研究。2、對本病晚期畸形，殘廢患者，開展以中醫(yī)藥為主減輕關節(jié)疼痛，盡可能改善關節(jié)功能的臨床研究。3、劑型改革及新藥開發(fā)研究改進目前中醫(yī)藥劑型和使用方法，開發(fā)方便使用、易于接受、不減低療效的中成藥，如膠囊、丸劑等。七、療效分析中醫(yī)藥治療骨痹具有良好的臨床療效，主要體現(xiàn)在：（1）消除關節(jié)腫脹、疼痛、改善關節(jié)功能；（2）控制病情進展，預防復發(fā)，提高生活質量；（3）增強體質，預防、延緩骨痹發(fā)生；（4）安全性高，臨床依從性良好；（5）不用或減少西藥用量，減毒（肝腎損害、胃腸道反應等）增效。急性期：主要采用散