醫(yī)院評審總務部分支撐材料.doc

醫(yī)院評審總務部分實施細則分析四、應急管理1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力 C：1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行 應急相關法律、法規(guī)及應急知識、技能和能力的培訓。組織考核。 準備材料：安全知識及應急技能培訓和考核計劃。對各級各類人員的培訓記錄。應急知識考核記錄。2、各科室、各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。 準備材料：防災演練文字資料、照片、錄像等。3、開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案的應急演練 B：1、培訓和考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本預案需要應對的主要公共突發(fā)事件。2、相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3、有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。4、有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生時間的綜合演練。 A： 應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.4.2 醫(yī)院停電事件的應急對策。 C：1、有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門的應急預案。2、明確應急供電的范圍，實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3、配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急照明燈。4、員工應知曉停電時的對策程序。 準備材料：停電應急預案。 應急供電范圍。 應急供電演練資料：文字、照片、圖像等。 應急設施配置圖。 全院員工應急停電對策程序考核記錄。5、供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。準備材料：供電部門排班表、交接班記錄（一年）。 B：1、對本院配置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和大夫和實驗，并有記錄。2、對突發(fā)的火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3、定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU/醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。 準備材料：應急發(fā)電裝置與線路的維護記錄。 應急發(fā)電裝置與線路的帶負荷試驗記錄。 突發(fā)自然災害的停電應急措施。 重要部門設備接地維護記錄。 應急發(fā)電裝置管理制度。 應急發(fā)電裝置操作規(guī)程。A:1、有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2、由主管部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。 準備材料：停電和應急處理的完整記錄，時間、地點、原因、采取的措施、恢復正常時間、停電原因分析、改進措施等。 總務科、醫(yī)院和上級主管部門督導檢查情況記錄，改進措施。1.4.5 合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1 制定應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量的應急物資儲備，儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。 C：1、有應急物資和設備的儲備計劃。2、有應急物資和設備的管理制度，審批程序。3、有必備物資儲備目錄。有應急物資和設備的使用登記。 B：1、應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2、現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器械、生命復蘇設備、消毒藥品 器材與防護用品，有水與食品的儲備。3、有主管職能部門監(jiān)管記錄。 A： 與供應商之間有應急物資和設備積極供應的協(xié)議。 準備材料：總務科針對評審條款準備抗洪、抗震物資儲備材料。八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心、為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確，后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。 C：1、后勤服務管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓后動。 B：后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。 A:患者、員工對服務工作滿意度高。 準備材料：1、總務科組織結構圖。 2、各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責 3、教育培訓計劃、培訓內容、考試記錄等。 4、后勤對患者、對職工滿意度調查表。6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標。 C：1、有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定 持證上崗。2、水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標示，張貼和懸掛相關 操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3、有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺帳清楚。4、有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系 維修方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 B：有節(jié)能降耗、控制成本的計劃，措施與目標并落實到相關科室與班組。 A:1、有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2、后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3、節(jié)能降耗工作有成效。 準備材料：本款主要是水、電、氣的后勤保障，包括電工班、三集中、鍋爐房 1、節(jié)能降耗工作計劃、實施措施、控制指標 。 2、水、電、氣操作規(guī)范。 3、水、電、氣 人員配置圖，崗位職責，上崗證。 4、機房、泵房等關鍵部位張貼警示標示。 5、張貼水、電、氣設施原理圖和操作規(guī)范。 6、水、電、氣24小時值班表和交班記錄 7、水、電、氣日常運行和檢查記錄。 8、水、電、氣定期定級維護保養(yǎng)記錄 9、水、電、氣設備設施臺賬。 10、水、電、氣故障報修、排查、處理流程。 11、水、電、氣非工作時間故障排除流程。 12、水、電、氣后勤保障應急預案。 13、水、電、氣后勤保障應急預案演練（文字、錄像、照片等） 14、節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施、目標及落實情況。 15、根據演練和檢查作出的改進措施。 16、安全生產檢查記錄。 17、節(jié)能降耗工作成效。6.8.2.2 有完善的物資供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。 C：1、物流系統(tǒng)完整，有專職部門負責。2、有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、驗收、入庫、保管、供應、使用等 相關制度與流程，記錄完整。3、有適宜的存量管理及應急物資采購預案。 B：1、依據使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。2、有物資下送相關制度并嚴格執(zhí)行。 A:定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。 準備材料：1、物資流通規(guī)程圖。 2、物資申購制度、物資采購制度、物資驗收制度、物資入庫制度、物資保管制度、物資發(fā)放制度、固定資產使用管理制度。 3、物資存量管理制度。 4、應急物資采購預案 5、倉庫安全管理制度。 6、物資下送制度。 7、物資采購計劃。 8、征求意見表 9、持續(xù)改進措施。6.8.4 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范，污水管理和處理符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責。 C：1、有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2、污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。3、有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作。 B：職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。 A:有根據監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。 準備材料：1、醫(yī)療廢物處理規(guī)程。 2、醫(yī)療廢物管理制度。 3、醫(yī)療廢物管理人員崗位職責。 4、污水處理規(guī)程。 5、污水處理管理制度。 6、污水處理人員崗位職責。 7、污水處理監(jiān)測記錄。 8、醫(yī)療廢物轉移單。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。 C：1、有安全防護規(guī)定。2、工作人員經過相關培訓合格。 B：有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。 A:有根據監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。 準備材料：1、污水處理工作人員安全防護規(guī)定。 2、醫(yī)療廢物工作人員安全防護規(guī)定。 3、污水處理工作人員培訓合格證。 4、醫(yī)療廢物工作人員培訓合格證。 5、醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進措施。 6、污水處理管理持續(xù)改進措施。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處理和污水處理符合規(guī)定。（） C：1、醫(yī)療廢物設施設備運轉正常，有運行日志。2、污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志和檢測的原始記錄。3、醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。 B：職能部門依據相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。 A:1、有根據監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2、無環(huán)保安全事故。 準備材料：1、醫(yī)療廢物運行日志。 2、污水處理運行日志。 3、污水處理檢測原始記錄。 4、主管部門監(jiān)管記錄。 5、持續(xù)改進措施和落實情況。6.8.8 后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國家法律法規(guī)要求家法律法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。 C：1、遵守國家法律法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證，操作證，法律法規(guī)無特殊要求的其他非專業(yè)特殊工種，經相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。 2、操作人員均掌握技術操作規(guī)程。 B: 定期參加或舉辦相關教育培訓活動。 A:有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。 準備材料：1、水、電、鍋爐、電梯、空調工作人員上崗證、操作證。 2、操作規(guī)范培訓記錄和考試記錄。 3、監(jiān)管和考核規(guī)定。 4、監(jiān)管和考核記錄。 5、教育培訓內容、培訓計劃、培訓記錄。6.8.9 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化、道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。 C：1、有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2、醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關要求。 B:有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。 A:醫(yī)院獲得政府有關部門關于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號。 準備材料：1、愛衛(wèi)會成立文件。 2、環(huán)境衛(wèi)生工作計劃。 3、醫(yī)院綠化工作計劃。 4、環(huán)境衛(wèi)生和綠化工作考核記錄。 5、愛國衛(wèi)生運動相關要求。 6、無煙醫(yī)院的相關要求 7、政府有關部門的表彰。6.8.10 對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務管理制度。 C：1、由主管職能部門與專人負責外包業(yè)務管理，制定外包業(yè)務的遴選、管理等 相關制度和辦法。2、所有外包業(yè)務都應有明確的，詳細的、詳細的合同規(guī)定雙方的權利和義務 以及服務的內容和標準。3、有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序。 B:1、有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。2、有考核記錄，對違約的事實根據合同落實違約責任。3、能根據實際情況（如政策法規(guī)、功能任務變化等）定期與外包業(yè)務承包者 進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。 A:1、有年度外包業(yè)務管理的安全評估報告。2、有年度外包業(yè)務管理的內部審計報告。3、有改進外包業(yè)務質量的機制與案例。 準備材料：1、外包業(yè)務管理制度。 2、外包業(yè)務管理流程圖。 3、外