醫(yī)院評(píng)審總務(wù)部分支撐材料.doc

醫(yī)院評(píng)審總務(wù)部分實(shí)施細(xì)則分析四、應(yīng)急管理1.4.4 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力1.4.4.1 開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力 C：1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行 應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)。組織考核。 準(zhǔn)備材料：安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核計(jì)劃。對(duì)各級(jí)各類人員的培訓(xùn)記錄。應(yīng)急知識(shí)考核記錄。2、各科室、各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。 準(zhǔn)備材料：防災(zāi)演練文字資料、照片、錄像等。3、開(kāi)展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練 B：1、培訓(xùn)和考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本預(yù)案需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2、相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3、有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4、有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間的綜合演練。 A： 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1.4.4.2 醫(yī)院停電事件的應(yīng)急對(duì)策。 C：1、有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門的應(yīng)急預(yù)案。2、明確應(yīng)急供電的范圍，實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3、配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急照明燈。4、員工應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。 準(zhǔn)備材料：停電應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)急供電范圍。 應(yīng)急供電演練資料：文字、照片、圖像等。 應(yīng)急設(shè)施配置圖。 全院?jiǎn)T工應(yīng)急停電對(duì)策程序考核記錄。5、供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。準(zhǔn)備材料：供電部門排班表、交接班記錄（一年）。 B：1、對(duì)本院配置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和大夫和實(shí)驗(yàn)，并有記錄。2、對(duì)突發(fā)的火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3、定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU/醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。 準(zhǔn)備材料：應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的維護(hù)記錄。 應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的帶負(fù)荷試驗(yàn)記錄。 突發(fā)自然災(zāi)害的停電應(yīng)急措施。 重要部門設(shè)備接地維護(hù)記錄。 應(yīng)急發(fā)電裝置管理制度。 應(yīng)急發(fā)電裝置操作規(guī)程。A:1、有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2、由主管部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。 準(zhǔn)備材料：停電和應(yīng)急處理的完整記錄，時(shí)間、地點(diǎn)、原因、采取的措施、恢復(fù)正常時(shí)間、停電原因分析、改進(jìn)措施等。 總務(wù)科、醫(yī)院和上級(jí)主管部門督導(dǎo)檢查情況記錄，改進(jìn)措施。1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.5.1 制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量的應(yīng)急物資儲(chǔ)備，儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。 C：1、有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2、有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序。3、有必備物資儲(chǔ)備目錄。有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。 B：1、應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2、現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器械、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品 器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3、有主管職能部門監(jiān)管記錄。 A： 與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備積極供應(yīng)的協(xié)議。 準(zhǔn)備材料：總務(wù)科針對(duì)評(píng)審條款準(zhǔn)備抗洪、抗震物資儲(chǔ)備材料。八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心、為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確，后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 C：1、后勤服務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)后動(dòng)。 B：后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。 A:患者、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高。 準(zhǔn)備材料：1、總務(wù)科組織結(jié)構(gòu)圖。 2、各項(xiàng)規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 3、教育培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、考試記錄等。 4、后勤對(duì)患者、對(duì)職工滿意度調(diào)查表。6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標(biāo)。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標(biāo)。 C：1、有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定 持證上崗。2、水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)示，張貼和懸掛相關(guān) 操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3、有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)帳清楚。4、有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系 維修方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 B：有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃，措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 A:1、有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2、后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。3、節(jié)能降耗工作有成效。 準(zhǔn)備材料：本款主要是水、電、氣的后勤保障，包括電工班、三集中、鍋爐房 1、節(jié)能降耗工作計(jì)劃、實(shí)施措施、控制指標(biāo) 。 2、水、電、氣操作規(guī)范。 3、水、電、氣 人員配置圖，崗位職責(zé)，上崗證。 4、機(jī)房、泵房等關(guān)鍵部位張貼警示標(biāo)示。 5、張貼水、電、氣設(shè)施原理圖和操作規(guī)范。 6、水、電、氣24小時(shí)值班表和交班記錄 7、水、電、氣日常運(yùn)行和檢查記錄。 8、水、電、氣定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)記錄 9、水、電、氣設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬。 10、水、電、氣故障報(bào)修、排查、處理流程。 11、水、電、氣非工作時(shí)間故障排除流程。 12、水、電、氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案。 13、水、電、氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案演練（文字、錄像、照片等） 14、節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施、目標(biāo)及落實(shí)情況。 15、根據(jù)演練和檢查作出的改進(jìn)措施。 16、安全生產(chǎn)檢查記錄。 17、節(jié)能降耗工作成效。6.8.2.2 有完善的物資供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。 C：1、物流系統(tǒng)完整，有專職部門負(fù)責(zé)。2、有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、供應(yīng)、使用等 相關(guān)制度與流程，記錄完整。3、有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。 B：1、依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。2、有物資下送相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 A:定期征求各部門意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。 準(zhǔn)備材料：1、物資流通規(guī)程圖。 2、物資申購(gòu)制度、物資采購(gòu)制度、物資驗(yàn)收制度、物資入庫(kù)制度、物資保管制度、物資發(fā)放制度、固定資產(chǎn)使用管理制度。 3、物資存量管理制度。 4、應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案 5、倉(cāng)庫(kù)安全管理制度。 6、物資下送制度。 7、物資采購(gòu)計(jì)劃。 8、征求意見(jiàn)表 9、持續(xù)改進(jìn)措施。6.8.4 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，污水管理和處理符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責(zé)。 C：1、有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作。 B：職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。 A:有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 準(zhǔn)備材料：1、醫(yī)療廢物處理規(guī)程。 2、醫(yī)療廢物管理制度。 3、醫(yī)療廢物管理人員崗位職責(zé)。 4、污水處理規(guī)程。 5、污水處理管理制度。 6、污水處理人員崗位職責(zé)。 7、污水處理監(jiān)測(cè)記錄。 8、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。 C：1、有安全防護(hù)規(guī)定。2、工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。 B：有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。 A:有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。 準(zhǔn)備材料：1、污水處理工作人員安全防護(hù)規(guī)定。 2、醫(yī)療廢物工作人員安全防護(hù)規(guī)定。 3、污水處理工作人員培訓(xùn)合格證。 4、醫(yī)療廢物工作人員培訓(xùn)合格證。 5、醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進(jìn)措施。 6、污水處理管理持續(xù)改進(jìn)措施。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處理和污水處理符合規(guī)定。（） C：1、醫(yī)療廢物設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2、污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志和檢測(cè)的原始記錄。3、醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門評(píng)價(jià)。 B：職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。 A:1、有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2、無(wú)環(huán)保安全事故。 準(zhǔn)備材料：1、醫(yī)療廢物運(yùn)行日志。 2、污水處理運(yùn)行日志。 3、污水處理檢測(cè)原始記錄。 4、主管部門監(jiān)管記錄。 5、持續(xù)改進(jìn)措施和落實(shí)情況。6.8.8 后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國(guó)家法律法規(guī)要求家法律法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。 C：1、遵守國(guó)家法律法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證，操作證，法律法規(guī)無(wú)特殊要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。 2、操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。 B: 定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。 A:有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。 準(zhǔn)備材料：1、水、電、鍋爐、電梯、空調(diào)工作人員上崗證、操作證。 2、操作規(guī)范培訓(xùn)記錄和考試記錄。 3、監(jiān)管和考核規(guī)定。 4、監(jiān)管和考核記錄。 5、教育培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。6.8.9 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化、道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。 C：1、有愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2、醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和無(wú)煙醫(yī)院相關(guān)要求。 B:有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。 A:醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無(wú)煙醫(yī)院的表彰或稱號(hào)。 準(zhǔn)備材料：1、愛(ài)衛(wèi)會(huì)成立文件。 2、環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃。 3、醫(yī)院綠化工作計(jì)劃。 4、環(huán)境衛(wèi)生和綠化工作考核記錄。 5、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)要求。 6、無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求 7、政府有關(guān)部門的表彰。6.8.10 對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。 C：1、由主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，制定外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等 相關(guān)制度和辦法。2、所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的，詳細(xì)的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù) 以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3、有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。 B:1、有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。2、有考核記錄，對(duì)違約的事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。3、能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者 進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。 A:1、有年度外包業(yè)務(wù)管理的安全評(píng)估報(bào)告。2、有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。3、有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。 準(zhǔn)備材料：1、外包業(yè)務(wù)管理制度。 2、外包業(yè)務(wù)管理流程圖。 3、外