圍手術(shù)期高血壓的處理ppt課件.ppt

圍手術(shù)期高血壓的處理 一 概述 1 定義 圍手術(shù)期高血壓 是指外科手術(shù)住院期間 包括手術(shù)前 手術(shù)中和手術(shù)后 一般3 4天 伴發(fā)的急性血壓增高 SBP DBP或平均動(dòng)脈壓超過基線20 以上 可見于術(shù)前無高血壓者 高血壓病人血壓已控制及未控制者 圍手術(shù)期高血壓急癥 在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓突然和明顯增高 一般超過180 120mmHg時(shí) 2 高血壓原因 1 既往有高血壓 2 疼痛 3 對手術(shù)的恐懼 而造成的緊張 焦慮 失眠 4 麻醉因素 氣管插管與拔管 麻醉過淺 疼痛 容量過多 二氧化碳潴留等 5 手術(shù)因素 牽拉內(nèi)臟及刺激太重等 6 手術(shù)類型 易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有 頸動(dòng)脈 腹部主動(dòng)脈 外周血管 腹腔和胸腔手術(shù) 嚴(yán)重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過程中 心臟 大血管 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 主動(dòng)脈手術(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術(shù) 此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等 燒傷或頭部創(chuàng)傷 7 其他 容量過多 膀胱過度充盈 低氧血癥和體溫過低等 3 圍手術(shù)期高血壓的危害1 增加術(shù)中和術(shù)后的出血量2 誘發(fā)或加重心肌缺血3 誘發(fā)或加重心功能不全4 誘發(fā)或加重腎功能不全5 增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6 增加圍手術(shù)期死亡率 二 處理要點(diǎn) 術(shù)前評估 1 明確高血壓的原因 2 明確高血壓的分級 心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層及影響心血管預(yù)后的主要因素 3 了解患者血壓控制情況 4 綜合評價(jià)患者手術(shù)承受能力 5 心血管醫(yī)師 手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案 術(shù)中處理 1 監(jiān)測血壓 2 避免麻醉和外科因素導(dǎo)致血壓升高 3 合理使用降壓藥物 術(shù)后措施 1 及時(shí)處理各種可能的原因 2 合理使用降壓藥物 血壓水平分類和定義 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險(xiǎn)因素高血壓 1 3級 男性 55歲 女性 65歲 吸煙糖耐量受損 餐后2h血糖7 8 11 0mmol L 和 或 空腹血糖受損 6 1 6 9mmol L 血脂異常TG 5 7mmol L或LDL 3 3mmol L或HDL 1 0mmol L早發(fā)心血管病家族史 一級親屬發(fā)病年齡男性 55歲 女性 65歲 腹型肥胖 腰圍 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 血同型半胱氨酸升高 10ummol L 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 靶器官損害左心室肥厚心電圖 Sokolow Lyon 38mm或Cornell 2440mm ms 超聲心動(dòng)圖LVMI 男 125g m2 女 120g m2頸動(dòng)脈超聲IMT 0 9mm或頸動(dòng)脈粥樣斑塊頸 股動(dòng)脈脈搏波速度 12m s踝 臂血壓指數(shù) 0 9eGFR降低 eGFR 60ml min 1 1 73m2 或血清肌酐輕度升高 男性115 133ummol L 女性107 124ummol L微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 伴臨床疾患腦血管病 腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史 慢性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 血肌酐 男性 133ummol L 女性 124ummol L 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 餐后2h血糖 11 1mmol L 糖化血紅蛋白 6 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本項(xiàng)目 血細(xì)胞分析 尿液分析 含尿沉渣鏡檢 血脂全套 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 電解質(zhì) 腎功能 含尿酸 心電圖 推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈超聲 餐后2h血糖 當(dāng)空腹血糖 6 1mmol L時(shí)測定 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查 尿蛋白定量 尿常規(guī)檢查蛋白陽性者 眼底 胸片檢查等 選擇項(xiàng)目 對懷疑為繼發(fā)性高血壓患者 根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查 血漿腎素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮質(zhì)醇 血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素 血和尿兒茶酚胺 動(dòng)脈造影 腎和腎上腺超聲 CT或MRI 睡眠呼吸監(jiān)測等 對有合并癥的高血壓患者 進(jìn)行相應(yīng)的腦功能 心功能和腎功能檢查 三 處理原則 科室間密切配合達(dá)到良好的血壓控制防止發(fā)生出血 腦卒中 心肌梗死和急性心力衰竭 四 降壓治療目的和目標(biāo) 治療目的是保護(hù)靶器官功能 降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者血壓情況 一般應(yīng)降至基線的10 易出血或嚴(yán)重心力衰竭患者可以降至更低 五 處理方法 術(shù)前監(jiān)測血壓 完善相關(guān)檢查 良好的血壓控制 1 如高血壓由疼痛 緊張焦慮所引起 給予鎮(zhèn)痛 解釋安慰和鎮(zhèn)靜 2 1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常 可不必作特殊處理 3 2級高血壓及1級高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常 應(yīng)選用合適的降壓藥物 使血壓降至150 90mmHg以下 不需延期手術(shù) 4 3級高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定 如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài) 應(yīng)立即手術(shù) 同時(shí)靜脈給予降壓藥物 如手術(shù)并非緊急 應(yīng)先行控制血壓 使血壓平穩(wěn)在一定水平 但不要求降至正常后才作手術(shù) 5 如出現(xiàn)高血壓急癥 通常需要靜脈給予降壓藥物 即刻目標(biāo)是30 60min內(nèi)使DBP降至110mmHg左右 或降低10 15 但不超過25 如果患者可以耐受 應(yīng)在隨后的2 6h將血壓降至160 100mmHg 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素 術(shù)中心電血壓監(jiān)測 積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因 如疼痛 給予鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 加深麻醉及術(shù)者避免過度牽拉內(nèi)臟和刺激過重 血容量過多 控制輸液量及速度 給予速尿 等 靜脈給予降壓藥物 如果經(jīng)上述處理 血壓仍高 可考慮靜脈使用降壓藥物 如硝酸甘油 硝普鈉 尼卡地平 艾司洛爾和烏拉地爾等 術(shù)后監(jiān)測血壓積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因 如緊張焦慮 疼痛 給予 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 血容量過多 控制輸液量及速度 給予速尿 體溫過低 給予保暖 等 藥物降壓 如果經(jīng)上述處理 血壓仍高或高血壓患者 給予口服藥物降壓 如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物 綜合治療 如注意水 電解質(zhì)平衡和積極防治感染等 六 圍手術(shù)期高血壓的藥物治療 降壓藥物應(yīng)用的基本原則 降壓治療應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則 即小劑量開始 優(yōu)先選擇長效制劑 聯(lián)合用藥及個(gè)體化 1 小劑量 初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量 并根據(jù)需要 逐步增加劑量 2 優(yōu)先選擇長效制劑 盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物 以有效控制夜間血壓與晨峰血壓 更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生 如使用中 短效制劑 則需每天2 3次給藥 以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓 3 聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng) 在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí) 可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療 事實(shí)上 2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合治療 對血壓 160 100mmHg 高于目標(biāo)血壓20 10mmHg或高危及以上患者 起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療 或用固定配方比復(fù)方制劑 4 個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力 選擇適合患者的降壓藥物 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn) 表1 4 1 種類 常用降壓藥物包括CCB ACEI ARB 利尿劑和B受體阻滯劑五類 以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑 此外 a受體阻滯劑或其他種類降壓藥物有時(shí)亦可應(yīng)用某些高血壓人群 2 作用特點(diǎn) 1 CCB 主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用 包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB 臨床上常用二氫吡啶類CCB 可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn) 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 2 ACEI 作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素 血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用 對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 3 ARB 作用機(jī)制是抑制血管緊張素 1型受體發(fā)揮降壓作用 可降低有心血管病史 冠心病 腦卒中 外周動(dòng)脈病 患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn) 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 4 利尿劑 主要通過利鈉排尿 降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用 用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑 吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 保鉀利尿劑 醛固酮受體拮抗劑有時(shí)也可用于控制血壓 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 5 B受體阻滯劑 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性 抑制心肌收縮力 減慢心率發(fā)揮降壓作用 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 6 a受體阻滯劑 不作為一般高血壓治療的首選藥 適用于高血壓伴前列腺增生患者 也用于難治性高血壓患者的治療 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)和禁忌癥見表格 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1 聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥 2級高血壓 高于目標(biāo)血壓20 10mmHg或高危及以上患者 2 聯(lián)合用藥的方法 兩藥聯(lián)合時(shí) 降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性 同時(shí)具有相加的降壓作用 并可相互抵消或減輕不良反應(yīng) 例如 在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑 降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度 同樣加用二氫吡啶類CCB也有相似效果 3 聯(lián)合用藥方案 1 主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案 二氫吡啶類CCB ACEI 二氫吡啶類CCB ARB ARB 噻嗪類利尿劑 ACEI 噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB 噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB B受體阻滯劑 2 次要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案 利尿劑 B受體阻滯劑 a受體阻滯劑 B受體阻滯劑 二氫吡啶類CCB 保鉀利尿劑 噻嗪類利尿劑 保鉀利尿劑 3 不常規(guī)推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案 ACEI B受體阻滯劑 ARB B受體阻滯劑 ACEI ARB 中樞作用藥物 B受體阻滯劑 4 多種藥物的應(yīng)用 三藥 四藥及以上聯(lián)合的方案 4 固定配比復(fù)方制劑 包括我國傳統(tǒng)的和新型的固定配比復(fù)方制劑 見表2 表1常用的各種降壓藥 續(xù)表1 續(xù)表1 續(xù)表1 表2固定配比復(fù)方制劑 表3常用藥的適應(yīng)癥 表4常用降壓藥種類的臨床選擇 續(xù)表4 高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用 硝普鈉1 作用機(jī)制 能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈 降低前 后負(fù)荷 2 適應(yīng)癥 可用于各種高血壓急癥 圍手術(shù)期高血壓 3 使用方法 起始以0 25ug 0 5ug kg min速率靜滴 每隔1 2min增加劑量 直至10ug kg min 4 起效時(shí)間 立即 5 持續(xù)時(shí)間 1 2min 6 不良反應(yīng) 惡心 嘔吐 肌顫 出汗 長期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒 7 注意事項(xiàng) 顱骨切開術(shù)或增加顱內(nèi)壓有潛在損害的患者應(yīng)避免使用 注意避光 每6 8h應(yīng)更換新鮮配液 硝酸甘油1 作用機(jī)制 擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈 降低前負(fù)荷和減少心輸出量 2 適應(yīng)癥 主要用于急性心力衰竭 急性冠脈綜合征 圍手術(shù)期高血壓 3 使用方法 起始以5ug min速率靜滴 每隔5 10min增加劑量 直至100ug min 4 起效時(shí)間 2 5min 5 持續(xù)時(shí)間 5 10min 6 不良反應(yīng) 心動(dòng)過速 面部潮紅 頭痛和嘔吐等 酚妥拉明1 作用機(jī)制 為a受體阻滯劑 主要擴(kuò)張全身小動(dòng)脈 降低周圍血管阻力 增加心排血量 2 適應(yīng)癥 尤適于嗜鉻細(xì)胞瘤患者 3 使用方法 2 5 5mg加入5 GS20ml靜注 以后以0 5 1mg min速度靜滴維持 4 起效時(shí)間 1 2min 5 持續(xù)時(shí)間 10 30min 6 不良反應(yīng) 心動(dòng)過速 頭暈 面部潮紅 尼卡地平1 作用機(jī)制 為二氫吡啶類CCB 有較高的動(dòng)脈血管選擇性 降壓作用同時(shí)改善腦血流量 2 適應(yīng)癥 主要用于高血壓危象和急性腦血管病 是目前圍手術(shù)期最常用的CCB 3 使用方法 起始以0 5ug kg min速度靜脈滴注 逐步增加至6ug kg min 4 起效時(shí)間 5 10min 5 持續(xù)時(shí)間 1 4h 6 不良反應(yīng) 心動(dòng)過速 頭痛 面部潮紅 局部靜脈炎 烏拉地爾 壓寧定 1 作用機(jī)制 具有阻斷突觸后al受體的作用和阻斷外周 2受體的作用 但以前者為主 此外 尚有激活中樞5羥色胺1A受體的作用 可降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起到降低血壓 2 適應(yīng)癥 高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓 3 使用方法 10 50mg 通常25mg 緩慢靜注 若效果不滿意 5min后可重復(fù) 再以0 4mg 4mg min速度靜滴維持 4 起效時(shí)間 5min 5 持續(xù)時(shí)間 2 8h 6 不良反應(yīng) 頭痛 頭暈 惡心 疲倦 艾司洛爾1 作用機(jī)制 為超短效的選擇性 1 受體阻滯劑 主要在心肌通過競爭兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制 1 受體 具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率 降低血壓 降低心肌耗氧量的作用 2 適應(yīng)癥 急性冠脈綜合征早期 主動(dòng)脈夾層 圍手術(shù)期高血壓 3 使用方法 先以250 500ug kg1min內(nèi)靜注 繼續(xù)予50 300ug kg min靜脈維持 4 起效時(shí)間 1 2min 5 持續(xù)時(shí)間 10 20min 6 不良反應(yīng) 低血壓