全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一.doc

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一(TPN & AIO)一、TPN的概況全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TotalParenteralNutrition,TPN)是指通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過(guò)程所需全部營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。由于TPN所供給的營(yíng)養(yǎng)素不需要經(jīng)過(guò)胃腸道即可直接被機(jī)體組織所利用，所以也稱(chēng)TPN為人工胃腸道。 自20世紀(jì)60年代末TPN在國(guó)際上廣泛用于外科，并迅速發(fā)展，被公認(rèn)為20世紀(jì)近代外科的重大進(jìn)展之一。根據(jù)美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)統(tǒng)計(jì)，全美有60萬(wàn)人/年在使用營(yíng)養(yǎng)支持治療，并且TPN已經(jīng)走出醫(yī)院，進(jìn)入家庭，每年約有7000人進(jìn)行家庭TPN。 我國(guó)開(kāi)展TPN也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠TPN維持妊娠全過(guò)程并獲得分娩成功的首例世界記錄。隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，TPN在我國(guó)的臨床應(yīng)用也日益廣泛，不但外科和兒科開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)，而且普及到內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等等。TPN具有雙重含義。一是Pareteral即腸外之義，它是指當(dāng)胃腸道不能用于供給營(yíng)養(yǎng)或不能供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，就必須從胃腸外供給，所以TPN的概念在理論上包括從靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚，甚至腹（膜）腔提供營(yíng)養(yǎng)。另一含義也許是更重要的，即Total（完全），要求輸入的營(yíng)養(yǎng)素的“質(zhì)”和“量”能滿足一個(gè)正常人或病人所需的“全部”營(yíng)養(yǎng)。不能低于正常而達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)支持的效果；也不能“過(guò)高”，“過(guò)高”反而給病人帶來(lái)許多危害。 TPN對(duì)其適應(yīng)癥患者有顯著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間。但在應(yīng)用過(guò)程中，尤其行中心靜脈輸入的TPN從中心導(dǎo)管的插入和維護(hù)，營(yíng)養(yǎng)液的配制，液體輸入速度的控制，到代謝方面的監(jiān)測(cè)，不良反應(yīng)的防治等都必須嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，一個(gè)環(huán)節(jié)上的失誤就可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。所以有必要系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握TPN這一門(mén)現(xiàn)代技術(shù)。 二、TPN的營(yíng)養(yǎng)成份 （一）碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類(lèi)（葡萄糖、果糖），雙糖類(lèi)（麥芽糖、蔗糖）及醇類(lèi)（山梨醇、木糖醇、乙醇）。其中只有葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官和組織（大腦、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)。葡萄糖來(lái)源方便，價(jià)廉，無(wú)配伍禁忌，輸入人體后有明顯的節(jié)氮效果，臨床應(yīng)用最廣泛。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300400g為宜，因?yàn)槌靠梢鸶哐呛吞悄?，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在內(nèi)臟。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰島素分泌抑制，周?chē)M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗與胰高血糖素分泌增加，使糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙，因此對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為810g糖加1unit胰島素。 （二）脂肪其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能。由于脂肪不能直接輸入靜脈，否則會(huì)發(fā)生脂肪栓塞；因此，必須制成含細(xì)微顆粒的乳劑才能供靜脈滴注。供靜脈輸注的脂肪其微細(xì)顆粒直徑必須小于0.6um，目前國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)的脂肪乳劑都能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，只要掌握好適應(yīng)證和使用方法，臨床輸注是安全的，一般用量為每天12g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62kj/g(9kcal/g)；溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周?chē)o脈輸注；促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。 脂肪乳劑Intralpid有10%、20%、30%三種不同濃度，20%乳劑所含磷脂量與等容量10%乳劑相同，而含熱量加倍，因此，在提供相同熱量時(shí)，用20%乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。對(duì)入水量受限制者（如心、腎功能不佳入水腫病人等），用20%乳劑更為合適。脂肪乳劑是安全、無(wú)毒的，可長(zhǎng)期使用，但仍需注意合理應(yīng)用，否則也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨(dú)輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10%500ml或20%250ml乳劑均需輸注6小時(shí)，每天用量2g/kg。 （三）氨基酸氨基酸是合成體內(nèi)蛋白質(zhì)和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)，如果不及時(shí)補(bǔ)充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈用的AA全部為L(zhǎng)-AA。 近幾年來(lái)我國(guó)天津、上海、無(wú)錫（華瑞公司）等自制的氨基酸已趕上國(guó)際水平。既有治療型的不平衡氨基酸，又有營(yíng)養(yǎng)型的平衡氨基酸供應(yīng)市場(chǎng)。目前國(guó)內(nèi)外的商品氨基酸品種繁多，其配方及E/N的配比是按雞蛋白、血漿、人乳和大豆等成分設(shè)計(jì)的。應(yīng)該指出的是：氨基酸的療效與其組成成分的多少不一定成正比。臨床選用時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和具體病情來(lái)選擇合理的商品氨基酸。不同疾病都有其不同的血液氨基酸譜變化?，F(xiàn)在市售的肝病氨基酸、腎病氨基酸、創(chuàng)傷氨基酸和腫瘤氨基酸等都是根據(jù)這一原則配制的。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對(duì)氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。臨床應(yīng)用具有顯著的改善氮平衡和維持腸道功能的作用。它是一種高濃度溶液，不可直接輸入體內(nèi)，使用時(shí)把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的輸液中輸注，稀釋比例應(yīng)至少15。 （四）維生素維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類(lèi)型。維生素C是形成結(jié)締組織、血管壁及新生組織基礎(chǔ)物質(zhì)的粘合劑，是創(chuàng)口愈合的必備材料，因此手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充12g；B族維生素還參與糖和蛋白質(zhì)的代謝，維生素K促進(jìn)凝血作用，對(duì)肝膽疾病外科手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。用于TPN的維生素制劑均為復(fù)方制劑，每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的復(fù)方脂肪性維生素制劑是維他利匹特(VivalipidN)，水溶性維生素制劑是水樂(lè)維他(SoluvitN)。 （五）微量元素一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 （六）電解質(zhì)電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。用于腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液品種很多，如生理鹽水、林格液、10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂等，必要時(shí)可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。另外，磷與能量代謝與蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)，也是多種酶的主要組成部分，如腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)忽視補(bǔ)充磷可發(fā)生低磷血癥。常用磷制劑有13.6%磷酸二氫鈉（每ml含磷1mmol），Addiphos(每支20ml，含磷酸鉀和磷酸雙鈉，供磷40mmol)。有機(jī)磷酸鹽制劑格利福斯(Glycophos)每支10ml，供磷10mmol，它無(wú)一般無(wú)機(jī)磷制劑可溶出玻璃容器中鋁的危險(xiǎn)，在配制全合一混合營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，也不會(huì)與鈣發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，較常用。通常每供能4184KJ(1000kcal)需補(bǔ)磷10mmol。值得強(qiáng)調(diào)的是，電解質(zhì)的每天補(bǔ)給量不是固定不變的，除供給腸外營(yíng)養(yǎng)病人電解質(zhì)的每天正常需要量和估計(jì)的額外丟失量外，應(yīng)按疾病情況、病程不同，根據(jù)血、尿（必要時(shí)測(cè)丟失液）定期檢查的結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整電解質(zhì)的供給量。電解質(zhì)的每天靜脈基本用量為鈉1.014mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 （七）水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水34天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維持生命。正常成年人每天需水約30ml/kg體重。 三、TPN的給藥方法 TPN使用的全營(yíng)養(yǎng)混合液，其配制和輸注一定要在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下操作，如有條件最好在超凈工作臺(tái)內(nèi)配制。（一）普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護(hù)氮平衡，氨基酸必須與供能物質(zhì)同步輸注，否則輸入的氨基酸將燃燒以供熱量，而不能用于蛋白質(zhì)合成。此方法容易造成機(jī)體血糖波動(dòng)，現(xiàn)已不太使用。（二）“”型三通管輸入法：提供能量的葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的氨基酸溶液作為另一路分別連接“”三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時(shí)輸注時(shí)，瓶子要掛高一些，如果用輸液泵控制輸入更為理想，此方法輸注護(hù)理工作繁瑣。（三）全合一(AllinOne,AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個(gè)特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。四、全合一系統(tǒng)(AIO)（一）全合一的概念：即將腸外營(yíng)養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等各種成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。這幾乎包括了人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)科學(xué)的方法混合配制（選擇科學(xué)、穩(wěn)定的處方，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程配制），安全地用于人體。（二）全合一的優(yōu)點(diǎn)：更科學(xué)、更安全、更經(jīng)濟(jì)、更便利。更科學(xué)：各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，代謝利用率更好；采用合理的糖脂熱卡比，提高了糖脂的利用率；所有成份更加稀釋?zhuān)褂行└邼B溶液降低了滲透壓而在外周靜脈的使用變?yōu)榭赡埽辉鲞M(jìn)氮平衡，臨床使用證明，全合一系統(tǒng)比單瓶輸注能更快達(dá)到正氮平衡。更安全：全合一營(yíng)養(yǎng)液統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性好，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)；輸注只需一根導(dǎo)管，降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)需空氣進(jìn)入袋內(nèi)，降低了氣栓發(fā)生；減少了敗血癥、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。有實(shí)驗(yàn)證明全合一前后的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽固醇、血清膽紅素、血清甘油之脂均無(wú)顯著性改變，在生化上是安全的。更經(jīng)濟(jì)、更便利：減輕護(hù)理工作；減少配制時(shí)間；簡(jiǎn)化輸注設(shè)施；減少了醫(yī)療費(fèi)用（總體下降25%）；可以家庭使用。（三）全合一個(gè)體化用藥的新潮流從國(guó)際TPN用藥的歷史過(guò)程看，選用AIO個(gè)體化用藥的原則，必將成為國(guó)內(nèi)TPN用藥的新潮流。五、全合一的穩(wěn)定性因?yàn)槿弦粻I(yíng)養(yǎng)液直接由靜脈途徑輸注到病人的體內(nèi)，所以全合一營(yíng)養(yǎng)液的安全性十分重要，在使用前必須對(duì)全合一營(yíng)養(yǎng)液逐一進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)估。全合一營(yíng)養(yǎng)液含有50多種化學(xué)物質(zhì)，各種物質(zhì)之間可能存在著物理及化學(xué)的作用，如鈣與磷酸根可能產(chǎn)生不溶性磷酸鈣沉淀；另外脂肪乳劑的不穩(wěn)定性決定了它對(duì)所添加物質(zhì)有較強(qiáng)的敏感性，如葡萄糖、電解質(zhì)，甚至容器的材料都會(huì)對(duì)乳劑的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；還有一些外部條件，如光線、氧、溫度等也會(huì)對(duì)混合液的穩(wěn)定產(chǎn)生影響?？傊?，全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性幾乎決定了整個(gè)溶液的穩(wěn)定，下面分析討論一下各種因素的影響：（一）氨基酸：有大量的研究顯示，全合一營(yíng)養(yǎng)液配制后在4或室溫避陽(yáng)光保存24h后其中的氨基酸濃度無(wú)明顯變化，表明在上述條件下，AIO中的氨基酸是穩(wěn)定的。氨基酸因其結(jié)構(gòu)特征，同時(shí)含有羥基和氨基，能接受或釋放H+，形成正或負(fù)離子而具緩沖能力，這種緩沖能力可以減少由于加入低pH溶液(如GS等)對(duì)脂肪乳劑產(chǎn)生的破壞作用，從而對(duì)整個(gè)溶液起著一定的保護(hù)作用。但必須注意，不同的氨基酸由于其組份不同，pH不同，緩沖能力也不同。氨基酸還可以防止葡萄糖聚集，減慢一、二價(jià)離子引起的乳劑聚集和融合。（二）葡萄糖：葡萄糖溶液顯酸性，pH3.0-5.5。葡萄糖溶液的加入直接降低了溶液的pH，通過(guò)減小乳滴間的表面電荷如電位，導(dǎo)致乳滴間排斥力的消失而使脂肪乳劑不穩(wěn)定。另外葡萄糖在儲(chǔ)存過(guò)程中因其降解作用也可引起溶液pH的變化及降解產(chǎn)物的產(chǎn)生。高濃度葡萄糖液的pH相對(duì)較稀的更低，儲(chǔ)存過(guò)程中降解的可能性也大，因此對(duì)全合一營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響可能越大。（三）電解質(zhì)：AIO中存在的電解質(zhì)，特別是多價(jià)陽(yáng)離子，在乳劑中既可能中和負(fù)電荷，而導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失，乳粒聚集；又可能在兩個(gè)乳粒之間形成電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合。因此，為了保證制劑的穩(wěn)定性，陽(yáng)離子的濃度必須控制,才能保證脂肪乳劑的穩(wěn)定。一價(jià)陽(yáng)離子：Na+100mmol/L，K+50mmol/L；二價(jià)陽(yáng)離子：Mg+3.4mmol/L，Ca+1.7mmol/L。它與生理需要量有些差異，必須經(jīng)過(guò)計(jì)算才能配制。醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)處方如超過(guò)可配濃度，應(yīng)以可配濃度為準(zhǔn)。（四）維生素：維生素是AIO營(yíng)養(yǎng)液中不可缺乏的組成。各種維生素的降解速度由多種因素決定，包括氧、光線、吸收和吸附以及催化劑（如微量元素）的存在。除VitC減少50%的初始濃度外，對(duì)其它各種添加的維生素的研究表明，在286天或室溫24h后無(wú)有意義的降解。（五）微量元素：AIO中微量元素的添加使用安達(dá)美制劑(AddamelN)，它含有九種必需的微量元素，可加入全合一混合液，286天或室溫下24小時(shí)穩(wěn)定。10mlAddamelN可加入1500ml含500ml氨基酸溶液的混合液。任何AIO混合液中不要加多于10ml的AddamelN。它不能加入任何未經(jīng)稀釋的其它電解質(zhì)中，微量元素可能與特定濃度的一些電解質(zhì)發(fā)生作用，如無(wú)機(jī)磷酸鹽。（六）包裝容器：目前AIO使用的三升袋主要有二種：無(wú)毒聚氯乙烯(PVC)和醋酸乙酯(EVA)。PVC袋因含有增型劑而具柔軟性和收縮性，輸注時(shí)隨袋內(nèi)液量減少而自行塌陷，不產(chǎn)生袋內(nèi)負(fù)壓，從而防止空氣進(jìn)入引起成品污染。有研究表明，用PVC袋作為容器貯存全營(yíng)養(yǎng)混合液至少在24h內(nèi)是安全的。EVA袋無(wú)增塑劑問(wèn)題，安全性好，但價(jià)格較貴。（七）脂肪乳劑本身的性質(zhì)及不穩(wěn)定的狀態(tài)表現(xiàn)：脂肪乳劑是用乳化劑將植物油乳化成均勻的白色乳狀液體，呈水包油微小油滴狀態(tài)，平均粒徑小于0.4um。由于電負(fù)性電位而相互分離。一般電位為-30mv時(shí)乳劑有較好的穩(wěn)定性，電位為-14mv時(shí)，則可產(chǎn)生聚集。另外，乳劑的穩(wěn)定還由于圍繞在脂肪顆粒表面的磷脂乳化劑的作用，在于它的親水部分與水接觸，形成水分子包圍脂肪顆粒，防止水分進(jìn)一步進(jìn)入而使顆粒保持穩(wěn)定。因此所有可能影響電位的因素如電解質(zhì)、pH等都可通過(guò)減弱顆粒的電負(fù)性而引起乳劑的不穩(wěn)定。如前所述，電解質(zhì)、葡萄糖單獨(dú)加入脂肪乳劑極易造成脂肪乳劑的不穩(wěn)定，而與氨基酸混合后即好得多。因此制備時(shí)，一定要嚴(yán)格遵守合理的操作步驟執(zhí)行，以免產(chǎn)生任何可能的破壞作用。脂肪乳劑的不穩(wěn)定階段分為分層、聚合、絮凝和破乳。分層：因與水比較，脂質(zhì)具有較低的密度，所以部分脂質(zhì)聚合體就上移到混合液的頂部，但這種方式的分層能被搖勻。聚合：當(dāng)表面負(fù)電荷下降，脂肪顆粒之間的排斥作用就會(huì)減弱，它們進(jìn)而形成串簇狀：乳劑聚合。這種狀態(tài)也是可逆的。通過(guò)搖動(dòng)袋子，脂肪顆粒之間的松散鍵破裂，乳劑再次成為均質(zhì)狀。絮凝：當(dāng)表面負(fù)電進(jìn)一步下降，脂肪顆粒之間的排斥作用進(jìn)一步消失，它們以簇狀結(jié)合：乳劑絮凝作用。這種狀態(tài)是不可逆的，瓶底的絮凝狀乳油層同水層不能再分散開(kāi)去。這種混合液不能使用。破乳：表面的負(fù)電荷如被中和，油滴顆粒會(huì)融合并且產(chǎn)生破乳。