疑難心臟病解析.doc

值班全科住院醫(yī)師疑難心臟病解析學(xué)習(xí)成果 理解右室心肌梗死的病理生理機(jī)制 知道如何診斷和治療右室心肌梗死 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（預(yù)激綜合征）的病理生理機(jī)制，并能夠根據(jù) ECG 診斷這一疾病 掌握預(yù)激綜合征的急性期和長期治療措施關(guān)于作者Shouvik Haldar 是本單元的第一作者，是白金漢郡醫(yī)院國民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 維康比醫(yī)院 (Wycombe Hospita) 的心內(nèi)科?？谱≡横t(yī)師。Aung Myat 是共同作者，是考文垂大學(xué)附屬醫(yī)院 (University Hospital of Coventry) 及沃里克郡國民保健信托中心的心內(nèi)科?？谱≡横t(yī)師。為什么我們要撰寫本單元“本單元旨在為全科住院醫(yī)師提供心臟病患者診療建議，特別是當(dāng)他們值夜班、無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)。 疑難心臟病患者是急診值班醫(yī)生的一大難點(diǎn)。 我們想重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，若想讓心臟病患者得到最佳治療，全面地詢問病史、詳細(xì)的體格檢查以及 ECG 分析三者缺一不可。要點(diǎn) 只要您懷疑下壁心?；颊叽嬖谟沂倚募」Ｋ?，就應(yīng)進(jìn)行右胸導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，因?yàn)?50% 的下壁心梗發(fā)作可合并右室心肌梗死 如果下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，且同時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián) ECG 改變，則高度提示右室心肌梗死 當(dāng)患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)注意和預(yù)激綜合征進(jìn)行鑒別診斷 應(yīng)將所有預(yù)激綜合征患者轉(zhuǎn)診給心臟電生理醫(yī)師，他們可以評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素并可為患者安排根治性旁路導(dǎo)管消融術(shù)臨床提示 右室心肌梗死的治療措施包括：冠脈再灌注、右室擴(kuò)容支持治療以及維持房室同步 在治療右室心肌梗死時(shí)，應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張藥物（如硝酸鹽），因?yàn)檫@會(huì)降低右室和左室前負(fù)荷，繼而減少心輸出量 對于伴有房顫的預(yù)激綜合征患者，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑 同時(shí)存在快速性心律失常和低血壓可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 在恢復(fù)竇性心律的所有方法中，這是最快最安全的一個(gè)Pre test1. 您接診了一名 58 歲男性重度胸痛患者。他的 ECG 結(jié)果是什么？a. 心包炎b. 前壁 ST 段抬高型心肌梗死c. 下壁心肌梗死2. 您在急診室接診了一位 60 歲男性，他患有下壁心肌梗死。如果您懷疑患者也存在右室心肌梗死，他應(yīng)具備下述哪些特征？a. 頸靜脈壓升高且雙肺野清亮b. 低血壓伴雙肺野清亮c. 頸靜脈壓升高、雙肺野清亮，及低血壓3. 右室心肌梗死主要與哪支冠狀動(dòng)脈的哪一部分有關(guān)？a. 右冠狀動(dòng)脈近端部b. 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端部c. 旋支近端部4. 右室心肌梗死患者應(yīng)避免使用下述哪種藥物？a. 阿司匹林b. 速尿c. 阿托伐他汀5. 您接診一名 38 歲男性，他的主訴為心悸。他的 ECG 結(jié)果是什么？a. 房顫b. 竇性心動(dòng)過速c. 室上性心動(dòng)過速6. 下列哪組患者應(yīng)禁止使用腺苷？a. 正在服用氯吡格雷者b. 重度哮喘患者7. 預(yù)激綜合征在西方人群中的患病率是多少？a. 200/1000b. 30/1000c. 3/10008. 哪種抗心律失常藥可用于伴有預(yù)激綜合征的預(yù)激型房顫患者？a. 維拉帕米b. 地高辛c. 氟卡尼9. 您是區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師。 您需要連續(xù)值三個(gè)夜班，今晚是第一個(gè)。 離您醫(yī)院最近的心臟?？浦行囊仓辽儆?3 個(gè)多小時(shí)的車程。您在急診室接診了一名 58 歲男性。 他的主訴為：胸骨后胸痛伴呼吸困難兩小時(shí)。 患者在抬舉重物時(shí)突然出現(xiàn)疼痛。他曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒掉，既往有高血壓和高膽固醇血癥史。 他目前服用的藥物有：阿司匹林、賴諾普利和辛伐他汀。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率為 85 次/分，心律規(guī)整，雙臂血壓均為 110/70 mm Hg，未吸氧時(shí)的血氧飽和度為 96%。 雙肺聽診清音。 心音正常，無額外雜音。 無外周性水腫。圖 1：發(fā)病初期的 12 導(dǎo)聯(lián) ECG接下來您應(yīng)該做什么？Your answer Correct answer a將患者緊急轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療b采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療c經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療Correct answer: 采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療Thats not right. The correct answer is 采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療a. 將患者緊急轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療入院時(shí) ECG 示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高。 這符合下壁心肌梗死的表現(xiàn)。 現(xiàn)有指南建議，對于 ST 段抬高型心肌梗死，建議采用急診經(jīng)皮冠脈介入治療，但前提是從最初接診患者到球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間間隔不超過 90 分鐘。1 就該患者的情況來看，因?yàn)榈竭_(dá)三級(jí)心臟?？浦行男枰?3 個(gè)多小時(shí)的車程，所以這種措施是不可取的。b. 采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療現(xiàn)有指南建議，對于無法進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可采用纖維蛋白特異性制劑（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）進(jìn)行溶栓治療。c. 經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯這是急性左心衰的常規(guī)治療措施。 但病史及檢查結(jié)果不支持這一診斷。10.最后，您采用替奈普酶對患者進(jìn)行了溶栓治療，并給予靜脈輸注普通肝素。 當(dāng)給予靜脈注射嗎啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分鐘后復(fù)查 ECG 示：ST 抬高已緩解，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期 Q 波。兩小時(shí)后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護(hù)病房。 患者出現(xiàn)頭暈，且血壓已下降至 80/50 mm Hg。 他已沒有胸痛。 經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他全身濕冷，頸靜脈壓升高。 患者的肺野清亮， 吸氧時(shí)的血氧飽和度為 98%。 他入院時(shí)的胸部 X 線平片示：心影正常，無肺水腫征象。若要弄清原因，您下一步應(yīng)進(jìn)行哪項(xiàng)檢查？Your answer Correct answer a急查動(dòng)脈血?dú)鈈急診行床旁超聲心動(dòng)圖檢查c緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）Thats not right. The correct answer is 緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）Thats not right. The correct answer is 緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）Correct answer: 緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）a. 急查動(dòng)脈血?dú)膺@名下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野無淤血及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 因?yàn)榛颊呓?jīng)低流量吸氧后，血氧飽和度得以維持，所以此時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)庵荒芴峁└敿?xì)的酸堿平衡、氧氣及二氧化碳分壓信息，這對診斷并無幫助。b. 急診行床旁超聲心動(dòng)圖檢查在診斷右室心肌梗死時(shí)，超聲心動(dòng)圖是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動(dòng)圖可以顯示局部室壁運(yùn)動(dòng)中的異常區(qū)域、瓣膜缺損情況，以及是否存在心包積液。 但是，在區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院，夜班期間一般不能進(jìn)行這項(xiàng)檢查，除非有超聲心動(dòng)圖?？漆t(yī)師值班。c. 緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）這名下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 對于存在下壁心梗的患者，很有必要進(jìn)行帶右胸導(dǎo)聯(lián)的 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，因?yàn)槎噙_(dá) 50% 的下壁心梗患者可合并右室心肌梗死。2 學(xué)習(xí)小知識(shí)：右心室右心室的很多解剖和生理特征不同于左心室： 右心室的肌群數(shù)量僅為左心室的 15%，但心輸出量與左心室相等。 這與它的作用有關(guān)，即為低阻力肺循環(huán)提供血液灌注 冠狀動(dòng)脈可在心室收縮期和舒張期向右心室供血。 但是冠狀動(dòng)脈只在舒張期向左心室供血 右心室的冠脈阻力低于左心室，所以左右冠脈之間多形成左向右側(cè)枝循環(huán)。由于具備以上特點(diǎn)，右心室對氧氣的需求更低，氧供更足，所以它對缺血的耐受性優(yōu)于左心室。學(xué)習(xí)小知識(shí)：右室心肌梗死 識(shí)別右室心肌梗死非常重要，因?yàn)槎噙_(dá) 50% 的下壁心梗可合并右室心肌梗死。2只有 10% 的患者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常。2-4與僅僅存在下壁心梗的患者相比 (6%)，同時(shí)存在下壁心梗和右室心肌梗死的患者具有更高的院內(nèi)致殘率和死亡率 (30%)4 大部分右心室是由右冠狀動(dòng)脈供血，但右室前壁除外，它具有左右冠狀動(dòng)脈雙重供血 大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動(dòng)脈的近端閉塞導(dǎo)致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側(cè)占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導(dǎo)致右室心肌梗死5 臨床體征 對于下壁心梗患者，下述三聯(lián)征對診斷右室心肌梗死具有很高的特異性，但靈敏度不高6： o 頸靜脈壓升高o 雙肺野清亮o 低血壓 這些體征并非右室心肌梗死所特有的，因?yàn)槠渌膊∫部沙霈F(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，如心臟填塞、縮窄性心包炎和肺栓塞 您必須評(píng)估患者的體液狀態(tài)，因?yàn)槭б嚎裳谏w這些體征。 只有當(dāng)補(bǔ)足血容量后，才會(huì)出現(xiàn)關(guān)鍵體征7 Kussmaul 征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張）是右室心肌梗死的重要預(yù)測指標(biāo)。 它具有很高的特異性和靈敏度7 8 當(dāng)診斷右室心肌梗死時(shí)，下述哪些 ECG 改變的靈敏度和特異性最高？o V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高o V3R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高o V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高對于右室心肌梗死，V4R 導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高 1 mm 具有最高的靈敏度和特異性。9-15 學(xué)習(xí)小知識(shí)：右胸 ECG 所有下壁心梗患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行右胸 ECG 檢查，因?yàn)檫@可以確定是否存在右室心肌缺血。 V3R 至 V6R 右胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高具有很高的靈敏度和特異性，對右室梗死具有預(yù)測價(jià)值9-15 大量研究證實(shí)，V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 1 mm 對診斷右室心肌梗死的靈敏度和特異性最高9-15 臨床提示：右胸導(dǎo)聯(lián) 右胸導(dǎo)聯(lián)的位置與標(biāo)準(zhǔn)左胸導(dǎo)聯(lián)呈鏡像關(guān)系 在第五肋間隙水平，V4R 導(dǎo)聯(lián)位于右鎖骨中線上，V5R 位于腋前線上，V6R 導(dǎo)聯(lián)位于腋中線上學(xué)習(xí)小知識(shí)：超聲心動(dòng)圖在診斷右室心肌梗死時(shí)，超聲心動(dòng)圖是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動(dòng)圖的重要異常表現(xiàn)包括16： 右室擴(kuò)張 右室游離壁不同步 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)短軸位影像的靈敏度 (82%) 和特異性最高，對于右室血流動(dòng)力學(xué)顯著異常者，其特異性可達(dá) 62% 到 93%。17 18 超聲心動(dòng)圖還可以排除心包疾病和心臟填塞，這兩者是右室心肌梗死的主要鑒別診斷。1. 臨床發(fā)現(xiàn)及 ECG 改變證實(shí)患者確實(shí)存在右室心肌梗死。 患者的血壓仍然很低，為 70/50 mm Hg。圖 2：帶右胸 V1-V6 導(dǎo)聯(lián)的患者 ECG患者在冠心病監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了右胸 V1R-V6R 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，結(jié)果示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，這符合下壁心梗伴后壁受累表現(xiàn)。 V3R 至 V6R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高提示存在右室心肌受損。 另外，I 導(dǎo)聯(lián)和 aVL 導(dǎo)聯(lián)存在 ST 段壓低。接下來您應(yīng)該做什么？Your answer Correct answer a給患者推注適當(dāng)劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時(shí)與三級(jí)?？浦行纳塘渴欠裥枰M(jìn)行搶救性血管成形術(shù)b立即安排救護(hù)車，將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)?？浦行模? 個(gè)多小時(shí)車程），進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)Correct answer: 給患者推注適當(dāng)劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時(shí)與三級(jí)?？浦行纳塘渴欠裥枰M(jìn)行搶救性血管成形術(shù)Thats not right. The correct answer is 給患者推注適當(dāng)劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時(shí)與三級(jí)?？浦行纳塘渴欠裥枰M(jìn)行搶救性血管成形術(shù)a. 給患者推注適當(dāng)劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時(shí)與三級(jí)?？浦行纳塘渴欠裥枰M(jìn)行搶救性血管成形術(shù)補(bǔ)液可以提高右室充盈壓和左室前負(fù)荷。 進(jìn)而可以提高心輸出量。b. 立即安排救護(hù)車，將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)?？浦行模? 個(gè)多小時(shí)車程），進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)就該患者而言，搶救性血管成形術(shù)是改善冠脈再灌注的最佳方案，因?yàn)槿芩ㄖ委熞咽　?但是，患者的血壓僅有 70/50 mm Hg，此時(shí)的病情極不穩(wěn)定，恐不能安全轉(zhuǎn)院，況且途中要花 3 個(gè)多小時(shí)。 您應(yīng)該先給患者補(bǔ)液，以穩(wěn)定患者病情，然后再將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)中心。2. 靜脈推注液體后，患者的血壓回升至 100/65 mm Hg。 他的頭暈減輕，但是缺血性胸悶更嚴(yán)重，復(fù)查 ECG 并無新的發(fā)現(xiàn)。接下來您應(yīng)該做什么？Your answer Correct answer a靜脈給予嗎啡b靜脈輸注硝酸鹽c給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Correct answer: 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯a. 靜脈給予嗎啡靜脈給予嗎啡可以大幅度降低右室和左室前負(fù)荷，導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降。b. 靜脈輸注硝酸鹽靜脈輸注硝酸鹽可以大幅度降低右室和左室前負(fù)荷，導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降。c. 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯為保險(xiǎn)起見，舌下噴服三硝酸甘油酯是最佳治療措施，因?yàn)樗粫?huì)顯著降低右室前負(fù)荷。舌下服用三硝酸甘油酯后，患者胸痛減輕。 在后續(xù)幾個(gè)小時(shí)中，他的心率和血壓逐漸轉(zhuǎn)為正常，ECG 也逐漸改善，但仍然呈缺血表現(xiàn)。 您與最近的三級(jí)心臟專科中心的顧問醫(yī)師討論該患者的治療方案。 他同意，搶救性血管成形術(shù)對患者有利，但是您需要先用藥物穩(wěn)定住患者的病情。 當(dāng)天晚上，患者病情保持穩(wěn)定，第二天，您安排將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)?？浦行?，?？浦行牡尼t(yī)生為患者進(jìn)行了冠脈血管成形術(shù)。圖 3：冠脈造影圖像顯示右冠狀動(dòng)脈近端部閉塞圖 4：血管成形術(shù)后冠脈造影圖像和右冠狀動(dòng)脈近端病變的支架 血管造影示右冠狀動(dòng)脈近端病變狹窄，治療上采用球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。 第二天，患者出院，出院帶藥包括阿司匹林、 受體阻斷劑、一種他汀類藥物，以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，均為二級(jí)預(yù)防用藥。 另外還有氯吡格雷，需連續(xù)服用 1 年，用于預(yù)防支架血栓形成學(xué)習(xí)小知識(shí)：右室心梗的治療 右室心?？梢越档陀沂翼槕?yīng)性，繼而導(dǎo)致右室收縮不良。 這會(huì)降低左室前負(fù)荷，從而導(dǎo)致心輸出量不足 初步治療應(yīng)重點(diǎn)包括： o 再灌注治療，包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)o 增加右室到左室的血流量 如果經(jīng)再灌注治療后，患者仍存在低血壓，則可采用合理的補(bǔ)液方案，以提高右室充盈壓。 這會(huì)提高左室前負(fù)荷，從而改善心輸出量和全身血壓。 如果雖然已采取充分的措施提高右室充盈壓，但低血壓持續(xù)存在，此時(shí)您應(yīng)該使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺）以提高右室收縮力度，或者進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)（如果條件具備） 某些藥物雖然常常用于治療左室心梗，但右室心?；颊卟荒苣褪苓@類藥物，所以應(yīng)避免使用。 其中包括嗎啡、利尿藥和硝酸鹽，它們均可以降低右室前負(fù)荷，從而進(jìn)一步加重低血壓 右冠狀動(dòng)脈閉塞還可以導(dǎo)致心率和心律失常。 常見的心律失常包括： o 竇性心動(dòng)過緩，可用阿托品治療o II 度或 III 度傳導(dǎo)阻滯，建議采用經(jīng)靜脈房室順序起搏治療o 房顫，最好早期進(jìn)行同步直流電復(fù)律 當(dāng)合并嚴(yán)重的左室收縮功能異常時(shí)，可加重右室后負(fù)荷，從而進(jìn)一步降低右室功能。 上述情況可見于大面積心梗時(shí)，如下壁側(cè)壁心梗，即可導(dǎo)致大面積左心室受累。 在這種情況下，應(yīng)嘗試使用降低后負(fù)荷的藥物，如硝普鈉和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但要謹(jǐn)慎， 且需要保證患者沒有低血壓和心源性休克的早期征象（比如心動(dòng)過速）。 對于這種情況，主動(dòng)脈內(nèi)反搏裝置也有一定的幫助，它可以降低左右心室負(fù)荷，并可增加冠脈灌注。 但是，區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院通常不具備這一治療措施 對于難治性低血壓患者（心源性休克），您應(yīng)該根據(jù)冠脈造影中顯示的冠脈閉塞程度考慮采用早期血管成形術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)，盡管這方面還缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。 今晚，您值第二個(gè)夜班。 您在急診室接診了一名 37 歲男性，他的主訴是“心慌”。 他剛剛參加了一個(gè)宴會(huì)，在宴會(huì)喝了相當(dāng)于 6 個(gè)單位酒精的酒。 2 小時(shí)前，他突感心慌和頭暈， 但沒有胸痛。他既往無其他病史，平時(shí)亦不服用任何藥物。 他不吸煙，無過敏史，否認(rèn)消遣性藥物使用史。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他有心動(dòng)過速，血壓為 125/70 mm Hg。 除此之外，其他均正常。 您給患者安排心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。圖 5：患者入院時(shí)的 ECG您的初步治療是？Your answer Correct answer a頸動(dòng)脈竇按摩b靜脈給予腺苷c靜脈給予胺碘酮Correct answer: 頸動(dòng)脈竇按摩Thats not right. The correct answer is 頸動(dòng)脈竇按摩Thats not right. The correct answer is 頸動(dòng)脈竇按摩o 頸動(dòng)脈竇按摩患者的 ECG 顯示：窄 QRS 波群型心動(dòng)過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動(dòng)過速的表現(xiàn)。 對于窄 QRS 波群心動(dòng)過速，房室結(jié)通常是折返環(huán)路的固有部分。 因此，初步治療措施應(yīng)以阻斷房室結(jié)為主。 如果患者的血壓正常，則應(yīng)首先采取迷走神經(jīng)刺激法（頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva咽鼓管充氣 手法以及向患者臉上噴灑冰水）。o 靜脈給予腺苷如果迷走神經(jīng)刺激法不奏效，則第二步措施是靜脈給予腺苷。 腺苷可以阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，半衰期很短。 通過靜脈給藥后，它通?？梢越K止所有的房室結(jié)依賴性心動(dòng)過速。o 靜脈給予胺碘酮靜脈給予胺碘酮可治療多種心律失常，對房性和室性心律失常均有效。 只有當(dāng)一線和二線藥物如腺苷、 受體阻斷劑或鈣離子通道阻滯劑對窄 QRS 波群心動(dòng)過速均無效時(shí)，才可考慮使用胺碘酮。臨床提示：腺苷 腺苷的初始劑量為 6 mg，采用靜脈推注 如果上述劑量無效，大多數(shù)患者可增加到 12 mg，而對于體型較大的患者，則可以增加到 18 mg。 推注完后，一定要用 10 毫升生理鹽水沖洗管道19 持續(xù)監(jiān)測患者，并務(wù)必準(zhǔn)備好完整的復(fù)蘇設(shè)備 您應(yīng)該提醒患者，藥物會(huì)產(chǎn)生一過性副作用。 其中包括胸部不適、面部潮紅和流汗 腺苷禁止用于重度哮喘患者、曾接受心臟移植的患者以及正在服用雙嘧達(dá)莫的患者 您試圖通過迷走神經(jīng)刺激法終止心動(dòng)過速，但是頸動(dòng)脈竇按摩和 valsalva 手法均對心動(dòng)過速無效。 于是，您給患者推注了 6 mg 腺苷。這次，患者的心動(dòng)過速消失。 您隨即復(fù)查 12 導(dǎo)聯(lián) ECG。圖 6：推注腺苷后的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾??？Your answer Correct answer aLown-Ganong-Levine 綜合癥b左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征c右側(cè)旁路型預(yù)激綜合征Thats not right. The correct answer is 左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征Correct answer: 左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征Thats not right. The correct answer is 左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征o Lown-Ganong-Levine 綜合癥ECG 示 QRS 波群上出現(xiàn) 波，則可排除 Lown-Ganong-Levine 綜合征。 Lown-Ganong-Levine 綜合征是一種罕見的預(yù)激綜合征。 它的特點(diǎn)是：PR 間期縮短 (120 ms)，QRS 波群的形態(tài)和持續(xù)時(shí)間均正常，以及出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，而非房撲或房顫。 目前尚無單一器質(zhì)性病變可直接解釋 Lown-Ganong-Levine 綜合征的病理生理機(jī)制。o 左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征該 ECG 顯示左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征，伴 PR 間期縮短、V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向 波和 QRS 波群，指示左側(cè)旁路。 下方的 ECG 條帶顯示了這些特征。圖 7：ECG 條帶o 右側(cè)旁路型預(yù)激綜合征B 型通路預(yù)激綜合征的 ECG 表現(xiàn)包括 PR 間期縮短，V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向 波和 QRS 波群，提示存在右側(cè)旁路。 該患者的 波呈正向。學(xué)習(xí)小知識(shí)：預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是一種胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的先天性畸形，表現(xiàn)為房室不完全分離。 在西方人群中，它的發(fā)病率為 3/1000。20它的特點(diǎn)是，心房和心室之間存在旁路傳導(dǎo)。 心房沖動(dòng)可經(jīng)過該旁路到達(dá)心室肌細(xì)胞并提前對其除極，因而稱作心室預(yù)激。 10% 的患者可有多條旁路。21旁路的存在也為折返環(huán)路提供了條件，從而引發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合征的定義20 預(yù)激綜合征患者可存在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其 ECG 具備以下特征： PR 間期縮短 (0.12 s)。符合預(yù)激綜合征的 ECG 特征 在正常心臟中，房室結(jié)可延緩心房和心室之間的電除極。 所以，當(dāng)心房率過快時(shí)，房室結(jié)可以保護(hù)心室不受影響。 對于預(yù)激綜合征患者，竇性心房沖動(dòng)可沿旁路以更快的速度傳入非特異性心室肌細(xì)胞。 這會(huì)導(dǎo)致 PR 間期縮短，因?yàn)樗@開了房室結(jié)，使得房室結(jié)無法發(fā)揮傳導(dǎo)延緩作用 非特異性心室肌細(xì)胞的除極過程比較慢，所以導(dǎo)致 QRS 波群的起始部分出現(xiàn)一個(gè)粗鈍的預(yù)激波。 這個(gè)預(yù)激波又被稱為“ 波”。此后，來自正常傳導(dǎo)通路的興奮對心室肌細(xì)胞進(jìn)行同步除極，所以 波后出現(xiàn)正常的 QRS 波群 并非所有的預(yù)激綜合征患者均可出現(xiàn)上述 ECG 特征。 某些旁路僅能逆向傳導(dǎo)，即從心室到心房傳導(dǎo)。 這些患者的靜息 ECG 似乎正常，并沒有預(yù)激表現(xiàn)。 這被稱為“隱匿性旁路”預(yù)激綜合征的心動(dòng)過速圖 8：以圖解顯示預(yù)激綜合征出現(xiàn)心動(dòng)過速的機(jī)制22 (A)預(yù)激綜合征伴旁路傳導(dǎo)（房室）導(dǎo)致 波的生理機(jī)制(B) 在預(yù)激綜合征中，沖動(dòng)沿房室結(jié)向下順行傳導(dǎo)，繼而沿旁路逆行上傳(C) 在預(yù)激綜合征中，沖動(dòng)沿旁路逆向傳導(dǎo)（房室），并通過房室結(jié)返回心房(D)預(yù)激綜合征繼發(fā)房顫的機(jī)制預(yù)激綜合征中最常見的心動(dòng)過速是房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路由旁路和房室結(jié)組成。 它的傳導(dǎo)可以是順行性，也可以是逆行性： 在順行傳導(dǎo)性心動(dòng)過速中，心房異位搏動(dòng)經(jīng)由房室結(jié)下傳至心室，然后又逆行上傳至旁路，再到達(dá)心房，從而激發(fā)心動(dòng)過速。 這就使得心房和心室之間建立了一個(gè)環(huán)形傳導(dǎo)通路。 此時(shí)的 QRS 波群比較狹窄，且沒有 波，因?yàn)樾氖页龢O是沿正常傳導(dǎo)通路下傳的。 具有癥狀的預(yù)激綜合征患者所出現(xiàn)的大多是順行傳導(dǎo)性心動(dòng)過速。 P 波常常出現(xiàn)在 QRS 波群之后，因?yàn)樾氖页龢O早于心房除極。 這種情況通常比較難辨認(rèn)，看起來好像是 ST 段出現(xiàn)歪曲 在逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過速中，沖動(dòng)沿旁路順行下傳至心室，然后又沿房室結(jié)逆行上傳至心房 在這種情況下，心室通過非特性心肌細(xì)胞除極，所以 QRS 比較寬，而且可以看到 波。 該患者恢復(fù)了竇性心律，自覺癥狀好轉(zhuǎn)。 您將他轉(zhuǎn)到冠心病監(jiān)護(hù)病房，給予夜間監(jiān)護(hù)。一小時(shí)后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護(hù)病房。 到達(dá)病房后，護(hù)理人員告訴您，患者心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。 他主訴胸悶、頭暈。 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率很快，血壓為 115/70 mm Hg，并且一直在流汗。 您復(fù)查了 12 導(dǎo)聯(lián) ECG。圖 9：患者在冠心病監(jiān)護(hù)病房時(shí)的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾??？Your answer Correct answer a室性心動(dòng)過速b房顫伴差異傳導(dǎo)Thats not right. The correct answer is 房顫伴差異傳導(dǎo)Correct answer: 房顫伴差異傳導(dǎo)o 室性心動(dòng)過速在室性心動(dòng)過速中，QRS 波群增寬，但節(jié)律是規(guī)則的。 該 ECG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動(dòng)過速。 這符合房顫伴差異傳導(dǎo)的特點(diǎn)。 QRS 增寬是因?yàn)樾募⊥ㄟ^非特異性組織進(jìn)行除極。o 房顫伴差異傳導(dǎo)該 ECG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動(dòng)過速。 這符合房顫伴差異傳導(dǎo)的特點(diǎn)。 QRS 增寬是因?yàn)樾募⊥ㄟ^非特異性組織進(jìn)行除極。2. 您應(yīng)該采用哪種藥物治療該患者的房顫？Your answer Correct answer a靜脈給予維拉帕米b靜脈給予氟卡尼c靜脈給予地高辛3. Thats not right. The correct answer is 靜脈給予氟卡尼4. Correct answer: 靜脈給予氟卡尼5. Thats not right. The correct answer is 靜脈給予氟卡尼a. 靜脈給予維拉帕米在這種情況下，應(yīng)禁止使用可阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如維拉帕米、腺苷、地高辛及 受體阻斷劑，因?yàn)樗鼈兛梢源偈箾_動(dòng)以更快的速度沿旁路下傳，從而導(dǎo)致快速房顫。b. 靜脈給予氟卡尼對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血壓正常的患者，靜脈給予氟卡尼、胺碘酮（緩慢輸注）以及普魯卡因胺是一線治療措施。 如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即收縮壓降低 (90 mm Hg)，則應(yīng)進(jìn)行直流電復(fù)律。c. 靜脈給予地高辛對于這種情況，應(yīng)禁止使用可阻斷房室結(jié)的藥物，如地高辛，因?yàn)樗鼈兛梢约涌炫月穫鲗?dǎo)，從而導(dǎo)致快速房顫。學(xué)習(xí)小知識(shí)：預(yù)激綜合征中的房顫在預(yù)激綜合征導(dǎo)致的心律失常中，房顫占第二位，大約三分之一的患者可出現(xiàn)房顫。23心房沖動(dòng)主要沿旁路下傳，從而導(dǎo)致心室預(yù)激。 ECG 顯示心律不規(guī)則，QRS 波增寬，且出現(xiàn) 波。 某些房性沖動(dòng)會(huì)間歇性地沿標(biāo)準(zhǔn)通路下傳，從而產(chǎn)生正常的 QRS 波形。 當(dāng)預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)房顫時(shí)，它有可能會(huì)發(fā)展為室顫，并可能導(dǎo)致猝死。24如果旁路的不應(yīng)期很短，心室就會(huì)出現(xiàn)快速的順行傳導(dǎo)。 這會(huì)增加致死性心律失常（如室顫）的發(fā)生率。3. 當(dāng)護(hù)士準(zhǔn)備為患者輸注氟卡尼時(shí)，她發(fā)現(xiàn)雖然患者心電監(jiān)護(hù)上的心律沒有變化，但血壓已經(jīng)下降到 80/50 mm Hg。接下來您應(yīng)該做什么？Your answer Correct answer a靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼b靜脈輸注多巴酚丁胺，增強(qiáng)心肌收縮力度c召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律Thats not right. The correct answer is 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律Thats not right. The correct answer is 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律Correct answer: 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律a. 靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼因?yàn)榇嬖诳焖傩孕穆墒С＃颊叩难鲃?dòng)力學(xué)變得不穩(wěn)定。 您需要立即糾正這一情況，而靜脈補(bǔ)液和輸注氟卡尼起效太慢。 因此，對于存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，不管是在任何時(shí)候，都應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)樗梢宰羁熳畎踩鼗謴?fù)竇性心律。b. 靜脈輸注多巴酚丁胺，增強(qiáng)心肌收縮力度多巴酚丁胺屬于正性肌力藥物，可用于短期內(nèi)提高血壓，但是不能消除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因，即快速性心律失常。 因此，對于存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，不管是在任何時(shí)候，都應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)樗梢宰羁熳畎踩鼗謴?fù)竇性心律。c. 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律因?yàn)榛颊叽嬖诘脱獕?，所以需要立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)閷τ谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，它可以最快最安全地恢復(fù)竇性心律。給予鎮(zhèn)靜藥物后，以 150 焦耳能量對患者進(jìn)行雙相同步直流電電擊。 患者恢復(fù)竇性心律，并且當(dāng)晚血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。第二天，您在首次查房時(shí)對患者進(jìn)行了檢查。 他自覺好轉(zhuǎn)，并且堅(jiān)決要求出院。 床邊超聲心動(dòng)圖檢查示心功能正常，可排除器質(zhì)性異常。 患者隨即出院，但沒有帶藥，因?yàn)橛?jì)劃在門診上進(jìn)行電生理檢查，而抗心律失常藥物可以干擾這一檢查。 醫(yī)生囑患者在門診進(jìn)行心臟 Holter 心電圖檢查，即動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 醫(yī)生還為患者預(yù)約了心臟電生理醫(yī)師，囑患者于 8 周內(nèi)找這位醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。學(xué)習(xí)小知識(shí)：治療預(yù)激綜合征導(dǎo)致的心律失常窄 QRS 波群型心動(dòng)過速 如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)窄 QRS 波群心動(dòng)過速，治療應(yīng)以阻斷折返環(huán)路為目的19 如果患者的血壓正常，則可采用迷走神經(jīng)刺激法，及給予腺苷、維拉帕米或 受體阻斷劑等藥物 此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好所有的復(fù)蘇設(shè)備，這非常重要，特別是當(dāng)使用腺苷時(shí)，因?yàn)槎噙_(dá) 12% 的患者在使用這類藥物后可出現(xiàn)快速房顫。25 房顫圖 10：預(yù)激綜合征伴預(yù)激型房顫的治療流程26 如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)房顫，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，您應(yīng)該首先采用靜脈藥物治療。 預(yù)激綜合征繼發(fā)的房顫和其他形式的房顫在治療上存在一些重要的不同點(diǎn)： 對于預(yù)激綜合征患者，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑 這些藥物會(huì)加快心房沖動(dòng)沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 這可以發(fā)展為室顫 如果患者的房顫是由預(yù)激綜合征引起的，最好使用可以降低旁路傳導(dǎo)的藥物。 其中包括： o 靜脈給予氟卡尼。 但是當(dāng)患者存在器質(zhì)性或缺血性心臟病時(shí)，您就不能使用這種藥物，因?yàn)樗哂胸?fù)性肌力作用，并且可以導(dǎo)致室性心律失常27 o 靜脈給予普魯卡因胺o 靜脈給予胺碘酮（緩慢輸注）同步直流電復(fù)律對于存在低血壓的窄 QRS 波群或?qū)?QRS 波群心動(dòng)過速患者，同步直流電復(fù)律是主要的治療措施。 它可以終止心律失常并恢復(fù)竇性心律，既有效又安全。 當(dāng)血壓正常的患者采用氟卡尼等靜脈藥物治療無效時(shí)，也可使用直流電復(fù)律。長期治療預(yù)激綜合征患者的長期治療目標(biāo)是徹底根治。 這是因?yàn)椋?在 3-10 年的隨訪期內(nèi)，預(yù)激綜合征患者的心源性猝死發(fā)生率為 0.15% 到 0.39%24 房顫在預(yù)激綜合征患者中的患病率很高，并且可導(dǎo)致預(yù)激型房顫，進(jìn)而發(fā)展為室性心律失常。24 以下是長期治療方案： 導(dǎo)管消融術(shù)是有癥狀預(yù)激綜合征患者的一線療法，特別是當(dāng)存在血壓下降的證據(jù)時(shí)。24在多達(dá) 95% 的患者中，這一措施可達(dá)到治愈目的，盡管仍有一小部分患者需要再次消融。 該手術(shù)的重大并發(fā)癥發(fā)生率為 1% 到 2%。 其中包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯（需要植入起搏器）和心臟填塞24 o 對于從事高危職業(yè)的無癥狀患者，如公交車司機(jī)、飛行員及潛水員，建議采取導(dǎo)管消融術(shù)，但是人們對這一建議仍有爭議，因?yàn)闊o癥狀患者可能會(huì)發(fā)生重大并發(fā)癥24 藥物治療是一線療法，特別是對于癥狀較輕且比較少的患者。 一般來講，長期給予預(yù)防性藥物治療是不合理的，特別是當(dāng)存在根治性治療措施時(shí)。1.您接診了一名 58 歲男性重度胸痛患者。他的 ECG 結(jié)果是什么？Pre-test answer Your answer Correct answer a心包炎b前壁 ST 段抬高型心肌梗死c下壁心肌梗死患者 ECG 示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，這符合下壁心梗的特點(diǎn)。心包炎的特征性 ECG 改變?yōu)椋簭V泛的 ST 段“弓背向上”抬高及 PR 段壓低。 該 ECG 中的 ST 段抬高不是“弓背向上”形，而且僅局限于 II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)。如果患者存在前壁心梗，則 V1 至 V4 導(dǎo)聯(lián)應(yīng)可現(xiàn) ST 段抬高。2. 您在急診室接診了一位 60 歲男性，他患有下壁心肌梗死。如果您懷疑患者也存在右室心肌梗死，他應(yīng)具備下述哪些特征？Pre-test answer Your answer Correct answer a頸靜脈壓升高且雙肺野清亮b低血壓伴雙肺野清亮c頸靜脈壓升高、雙肺野清亮，及低血壓如果下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，則高度提示右室心肌梗死。 這三個(gè)征象表明，受損的右心室不能將足夠的血液通過肺循環(huán)泵向左心室，從而導(dǎo)致全身性低血壓。中心性靜脈壓升高伴雙肺野清亮并不具有特異性，同樣，低血壓伴肺野清亮也不具有特異性。3. 右室心肌梗死主要與哪支冠狀動(dòng)脈的哪一部分有關(guān)？Pre-test answer Your answer Correct answer a右冠狀動(dòng)脈近端部b右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端部c旋支近端部大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動(dòng)脈的近端閉塞導(dǎo)致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側(cè)占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導(dǎo)致右室心肌梗死。 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變可以導(dǎo)致下壁心肌梗死，可伴有或不伴有后壁心肌梗死，但是通常不會(huì)影響右心室。 這些病變也可以導(dǎo)致房室結(jié)支缺血，從而引發(fā)節(jié)律傳導(dǎo)異常。旋支的近端病變常?？蓪?dǎo)致側(cè)壁心肌梗死。4. 右室心肌梗死患者應(yīng)避免使用下述哪種藥物？Pre-test answer Your answer Correct answer a阿司匹林b速尿c阿托伐他汀雖然有些藥物常常用于治療左室心肌梗死，但是由于它們可以加重低血壓，所以未必能被右室心肌梗死患者所耐受。 因此，您應(yīng)該避免使用嗎啡、利尿藥（比如速尿）以及硝酸鹽類，因?yàn)樗鼈兛梢约又氐脱獕骸０⑺酒チ趾桶⑼蟹ニ】捎糜谟沂倚募」Ｋ阑颊?，它們的安全性比較好。5. 您接診一名 38 歲男性，他的主訴為心悸。他的 ECG 結(jié)果是什么？Pre-test answer Your answer Correct answer a房顫b竇性心動(dòng)過速c室上性心動(dòng)過速患者的 ECG 示：窄 QRS 波群型心動(dòng)過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動(dòng)過速的表現(xiàn)。房顫的特征性 ECG 表現(xiàn)為：p 波消失，QRS 波群不規(guī)則。 這不是房顫，因?yàn)樵摶颊叩男穆梢?guī)則，且 QRS 波群后出現(xiàn)逆行 p 波。逆行 p 波代表心房除極發(fā)生在心室除極之后。 該 ECG 表明，患者存在折返環(huán)路，所以不應(yīng)該是竇性心動(dòng)過速。 竇性心動(dòng)過速表現(xiàn)為：每個(gè) p 波后緊跟 QRS 波群，且心率大于 100 次/分。6. 下列哪組患者應(yīng)禁止使用腺苷？Pre-test answer Your answer Correct answer a正在服用氯吡格雷者b重度哮喘患者重度哮喘患者應(yīng)禁止使用腺苷，因?yàn)樗梢砸l(fā)氣管痙攣。 腺苷是一種短效房室結(jié)阻滯藥物，半衰期為 10 到 30 秒。 它的副作用包括：頭痛、面部潮紅、胸部不適以及重度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。雖然腺苷和雙嘧達(dá)莫不能同時(shí)使用，因?yàn)殡p嘧達(dá)莫可阻止腺苷降解從而增強(qiáng)它的藥8. 哪種抗心律失常藥可用于伴有預(yù)激綜合征的預(yù)激型房顫患者？Pre-test answer Your answer Correct answer a維拉帕米b地高辛c氟卡尼對于同時(shí)存在預(yù)激綜合征和房顫的患者，最好使用可以降低旁路傳導(dǎo)的藥物，如氟卡尼、普魯卡因胺及胺碘酮。維拉帕米和地高辛均可以導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。 當(dāng)患者同時(shí)存在預(yù)激綜合征和房顫時(shí)，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的任何藥物。 這些藥物會(huì)加快心房沖動(dòng)沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 有時(shí)候，這會(huì)發(fā)展為室顫。參考資料1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110(5):588-636. Erratum: Circulation 2005;111(15):2013.2. ORourke RA, DellItalia LJ. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction. Curr Probl Cardiol 2004;29(1):6-47.3. Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam T, Dorairajan S, Chockalingam V. Right ventricular myocardial infarction: presentation and acute outcomes. Angiology 2005;56(4):371-6.4. Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schnthaler M, Geibel A, Olschewski M, Just H. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. 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