萬古霉素致藥物性腎損傷PPT課件.ppt

萬古霉素致藥物性腎損傷 楊小亮 病例1 男 47歲 發(fā)熱伴腹瀉三天 于2011年12月24日入院 入院診斷 腸道感染 感染性休克 多器官功能不全 12月23日我院胸部CT提示右下肺少許炎癥 兩上肺肺氣腫 兩側(cè)胸膜肥厚 腹部CT提示輕度脂肪肝 過敏史 頭孢噻肟 硝苯地平過敏 高血壓史 長期皮疹皮炎病史 華山醫(yī)院診斷 嗜酸性粒細胞增多性皮炎 予激素治療 患者不規(guī)則服用 治療抉擇 2011 12 28血培養(yǎng) 金葡菌 MSSA 2011 12 28血尿素 8 8mmol L 血尿酸186umol L 血肌酐84umol L C反應(yīng)蛋白 86 8mg L 降鈣素原 4 55ng mL 血白細胞15 19X10 9 L 中性粒細胞百分比79 6 淋巴細胞9 9 嗜酸性粒細0 1 2011 12 25尿蛋白 紅細胞2 5 HP 白細胞0 2 HP N已酰D葡萄糖苷酶4 8U L 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 1 63mg l 2011 12 28開始萬古霉素50萬u q8h 頭孢他啶2g q12h 萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識2011 以下簡稱中國2011 治療MSSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎方面的療效顯著低于 內(nèi)酰胺類 MSSA菌血癥不推薦首選萬古霉素 但可用于青霉素過敏患者 必要時可聯(lián)用利福平等 再次抉擇 2011 12 30血培養(yǎng) 金葡菌 MSSA 2011 12 30尿量1900ml 2011 12 31血尿素6 1mmol L 血尿酸274umol L 血肌酐 131umol L C反應(yīng)蛋白 93 9mg L 血白細胞41 23X10 9 L 中性粒細胞百分比95 5 淋巴細胞0 9 嗜酸性粒細胞0 6AM 2011 12 31尿蛋白 紅細胞3 5 HP 白細胞2 4 HP 2012 1 1N已酰D葡萄糖苷酶 18 4U L 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 2 38mg l 萬古霉素藥效 臨床癥狀 實驗室檢查 患者體征和病原學(xué)檢查進行的綜合評價也作為萬古霉素的藥效指標 根據(jù)藥效通常分為痊愈 顯效 有效和無效 痊愈 癥狀 體征 實驗室檢查及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)為正常 顯效 病情明顯好轉(zhuǎn) 但上述4項有1項未完全恢復(fù)正常 進步 用藥后病情有所好轉(zhuǎn) 但不夠明顯 無效 用藥72h后病情無進步或加重者 細菌學(xué)療效標準 清除 治療結(jié)束時細菌培養(yǎng)陰性 未清除 治療結(jié)束時細菌培養(yǎng)仍陽性 部分清除 2種以上致病菌中有1種被清除 替換 治療結(jié)束時原致病菌消失 但培養(yǎng)出新的致病菌 2011年12月31日 利奈唑胺600mgq12h靜滴 CT表現(xiàn) 肝內(nèi)密度略減低 肝內(nèi)血管呈稍低密度 膽囊不大 壁不厚 膽管無擴張 胰腺及兩腎無殊 脾體積不大 密度均勻 后腹膜無腫大淋巴結(jié) 腹腔內(nèi)無積液 膀胱充盈可 前列腺內(nèi)見鈣化 兩側(cè)胸腔內(nèi)少量積液并節(jié)段性肺不張 腸系膜和腎周密度增高 少量滲出 腹腔和雙側(cè)腹股溝小淋巴結(jié) 右大拇指破潰處清創(chuàng) 萬古霉素藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療 如果臨床分離菌株 應(yīng)根據(jù)患者對萬古霉素的治療反應(yīng)而非 值決定是否繼續(xù)使用 摘錄于美國感染病學(xué)會 IDSA 2011指南 以下簡稱 IDSA2011 IDSA2011 如果患者用萬古霉素治療后臨床與微生物有良好反應(yīng) 則繼續(xù)使用并密切隨訪 即使進行了徹底清創(chuàng)術(shù)及其他感染灶清創(chuàng) 如果患者用萬古霉素后臨床與微生物無良好反應(yīng) 則不論 值如何 均應(yīng)改用替代藥物 持續(xù)性血流感染或萬古霉素治療失敗患者的治療IDSA2011 搜尋并清除其他感染灶 并行引流或清創(chuàng)術(shù) 如果分離菌株敏感 可考慮加大達托霉素劑量 每日 聯(lián)合其他藥物 如靜脈滴注慶大霉素 每 小時 次 口服 靜脈滴注利福平 每日 次 或 每日 次 口服 靜脈滴注利奈唑胺 每日 次 靜脈滴注甲氧芐啶 磺胺甲噁唑 每日 次 或 內(nèi)酰胺類抗生素 萬古霉素腎毒性 IDSA2011 如果在使用萬古霉素數(shù)天后 多次檢查 連續(xù)檢查3次中至少2次 顯示血清肌酐水平升高 與治療前相比 血清肌酐水平升高0 5mg dl 44 2 mol L 或 50 以高值為準 且無法用其他原因解釋 則判斷為發(fā)生了萬古霉素腎毒性反應(yīng) 證據(jù)等級 建議等級B 萬古霉素致急性腎損傷的危險因素 中國2011 高齡 老年人腎血流量僅為青年人的40 50 腎小球濾過率約下降50 用藥時間的長短 藥物劑量 藥物間的協(xié)同效應(yīng) 伴隨疾病 1 低血容量可以導(dǎo)致抗生素在體內(nèi)清除的延遲 2 低蛋白血癥 藥物與血漿蛋白結(jié)合減少 游離部分增加 加大了小管腔內(nèi)的藥物濃度 不同腎功能狀態(tài)患者萬古霉素給藥間歇推薦 中國2011 肌酐清除率 肌酐清除率 ml min 140 年齡 體重 kg 血肌酐 umol l 0 81 女性 結(jié)果再乘0 85 該患者2011年12月28日內(nèi)生肌酐清除率 140 47 90 kg 84 umol l 0 81 123 萬古霉素50萬u q8h 使用3天 2011 12 28至2011 12 30 2011 12 25肝功能 A G 29 28 LGH 449U L 2011 12 31肝功能 A G 20 33 LGH 477U L GT 136U L 未隨訪尿常規(guī) 尿NAG 血CysC N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG NAG主要在近曲小管上皮細胞表達 近曲小管上皮細胞內(nèi)特異性溶酶體酶 是腎小管損害敏感和持久的指標 其上升幅度與腎損傷程度成正比 可早于Scr12 96h升高 但NAG活性可被抑制而且在某些病理情況沒有AKI的情況下也可出現(xiàn)NAG升高 特異性較差 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C CysC 產(chǎn)生率及釋放入血速率恒定 能自由通過腎小球濾過 在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解 不和其他蛋白形成復(fù)合物等特點 其血清濃度變化不受炎癥 感染 腫瘤及肝功能等因素的影響 與性別 飲食 體表面積 肌肉量無關(guān) 血清CysC作為AKI診斷標準 較SCr改變要提前1 2天 糖肽類抗生素腎臟損害 引起急性腎小管壞死 呈劑量依賴性 急性腎小管壞死1 尿比重 滲透壓 等滲尿 比重40mEg L3 濾過鈉排泄分數(shù) FENa 1 4 腎衰指數(shù) RFI 1 急性腎損傷鑒別 病史 2011 12 31 3 20左右突發(fā)胸悶氣急 心電監(jiān)護室患者心率100bpm 律齊 呼吸頻率30次 分 氧飽和度70 BP 200 100mmHg 體溫38 9攝氏度 聽診雙肺散在哮鳴音 予速尿 地塞米松 喘定 硝酸甘油及嗎啡治療 面罩接呼吸機Bipap模式輔助通氣 4 00硝酸甘油泵5ml h 5 10調(diào)為2ml h 5 45停硝酸甘油 2011 12 31 10 48血壓86 65mmHg HR61bpm 律齊 周身皮膚濕冷 予多巴胺靜脈泵注 急性腎損傷后措施 停用萬古霉素 頭孢他啶 阿拓莫蘭靜滴 維持循環(huán) 補液與利尿結(jié)合 2011 12 31華山抗菌素研究所會診 1 保留利奈唑胺 2 磷霉素8gQ12H 2012 1 3血培養(yǎng)MSSA2012 1 9血培養(yǎng) 陰性 2011 12 27常規(guī)經(jīng)胸超聲 1 非梗阻性肥厚型心肌病及肥厚心肌部分纖維化伴左室整體收縮活動減弱及左室舒張期容積較小2 左房輕度增大3 輕度主動脈瓣反流2012 01 04常規(guī)經(jīng)胸超聲 1 非梗阻性肥厚型心肌病及肥厚心肌部分纖維化伴左室整體收縮活動減弱 以下壁為甚2 左房增大3 升主動脈及主動脈竇部增寬 輕度主動脈瓣反流4 中度肺動脈高壓2012 01 12食道超聲心動圖示 1 左室腔內(nèi)前室間隔團塊狀回聲附著 結(jié)合病史考慮贅生物形成可能2 輕中度二尖瓣反流3 輕中度主動脈瓣反流 血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 一 IDSA2011 感染源控制至關(guān)重要 并對其他部位感染進行清除和 或清創(chuàng) AII 起始血培養(yǎng)陽性2 4天后再進行血培養(yǎng) 其后根據(jù)需要進行 以明確菌血癥清除情況 AII 一般不建議萬古霉素加用慶大霉素 AII 或利福平 AI 因無有利的明確證據(jù) 對所有菌血癥成人患者行超聲心動圖檢查 AII 經(jīng)食管超聲心動圖 TEE 優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖 TTE 三 IDSA2011 感染性心內(nèi)膜炎成人患者 推薦萬古霉素 或達托霉素 靜脈滴注治療 周 后者劑量為 每日 次 一些專家建議應(yīng)用達托霉素 每日 次 出現(xiàn)大型贅生物 直徑 10mm 治療 周內(nèi)發(fā)生 1次血栓事件 嚴重瓣膜關(guān)閉不全 瓣膜穿孔或破裂 失代償性心力衰竭 瓣周或心肌膿腫 新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或血流感染等 推薦評估瓣膜置換術(shù) 隨訪 病例2 男 57歲 車禍外傷術(shù)后1月余 突發(fā)氣胸8天 于2012 1 7入院 入院主要診斷 右側(cè)液氣胸 肺部感染 次要診斷 1 多發(fā)傷 多處肋骨骨折 脾切除術(shù)后 2 低蛋白血癥 3 低鈉血癥 4 左側(cè)大腿皮膚軟組織感染 高血壓史 否認藥物過敏史 2012 1 4外院痰培養(yǎng) MRSA 1 4外院痰培養(yǎng) MRSA 不詳 1 13胸水培養(yǎng) MRSA1 15痰培養(yǎng) 合格 MRSA 1 24痰培養(yǎng) 不理想 銅綠假單胞菌 念珠菌 2 2血培養(yǎng) 少動鞘氨醇單胞菌S左氧氟沙星 哌拉西林 他唑巴坦 復(fù)方新諾明 藥物使用 2012 1 4外院 泰能 穩(wěn)可信 劑量現(xiàn)不詳 入院 頭孢曲松 來可信 100萬uq12h 1 7至1 12 1 7至1 13 頭孢吡肟 1 13至1 16 利奈唑胺 1 14至2 2 頭孢他啶 1 17至1 19 磷霉素鈉 1 19至1 20 美羅培南 1 21至2 2 哌拉西林三唑 2 3至2 16 左氧氟沙星 2 3至2 24 甲基強的松龍 40mgq12h 2 2至2 7 40mgqd 2 8至2 13 強的松口服至2 25?？剖中g(shù) 該患者2012年1月7日內(nèi)生肌酐清除率 140 年齡 體重 kg 血肌酐 umol l 0 81 140 57 60 kg 91 umol l 0 81 67 6 來可信100萬uq12h外院穩(wěn)可信3天 我院來可信6天 2012 01 07肝功能 總膽紅素3 3umol L 總蛋白52g L 白蛋白 21g L 白球比值 急 0 7 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 95U L 每日入液量約3000 4000mL 每日尿量2500 4000mL 1 7 1 13血壓157 192 76 92mmhg 尿量無減少 未隨訪尿NAG 血CysC 尿常規(guī) 1 7尿蛋白 未隨訪 每日入液量約3000 4000mL 每日尿量2500 4000mL 無血壓下降 2012 01 10腹部 盆腔平掃 肝臟表面光滑 各葉比例勻稱 肝實質(zhì)密度未見異常 脾臟未見確切顯示 膽囊稍增大 壁光滑 未見局限性增厚 膽管未見擴張 胰腺及所見右側(cè)腎臟無殊 左腎中極包膜下見類圓形低密度影 約15 13 左腎周筋膜稍增厚 后腹膜未見腫大淋巴結(jié) 腹腔內(nèi)無積液 膀胱充盈欠佳 前列腺未見明顯異常 右側(cè)胸壁皮下見少許積氣 兩側(cè)胸腔積液 兩下肺少許肺組織受壓膨脹不全 左側(cè)肋骨多發(fā)骨折 并見骨痂形成 2012 1 17尿液肌酐測定3455 0umol L 尿鈉 59mmol L 未測尿滲透壓 血鈉133mmol L 血肌酐238umol L濾過鈉排泄分數(shù) 100 尿鈉 血鈉 尿肌酐 血肌酐 3 1腎衰指數(shù) 尿鈉 尿Cr 血Cr 4 1 針對急性腎損傷措施 停用來可信 使用利奈唑胺 還原型谷胱甘肽 量出為入 調(diào)節(jié)補液量 利尿劑 1 20華山抗菌素研究所會診 保留利奈唑胺 停用磷霉素鈉 美洛培南0 5Q8H 復(fù)查血常規(guī) 嗜酸性細胞 IgE G實驗 痰培養(yǎng) 腎內(nèi)科會診 排除間質(zhì)性腎炎 2012 02 02何禮賢教授會診 1 患者基礎(chǔ)差 肺部感染時間長 存在肺部間質(zhì)性病變 可考慮給予糖皮質(zhì)激素治療 可予甲潑尼龍40mgQ12h5 7天后隨訪胸部CT 如間質(zhì)性病變好轉(zhuǎn) 可給予逐步停藥 2 考慮患者目前除肺部感染 左下肢感染后還存在血流感染 目前痰培養(yǎng)及腿部膿液培養(yǎng)均未見MRSA 可停用利奈唑胺 3 根據(jù)患者血培養(yǎng)結(jié)果 可給予特治星 左氧氟沙星治療 4 患者目前無明顯真菌感染證據(jù) 可隨訪痰培養(yǎng)及加強漱口 暫不考慮抗真菌治療 急性間質(zhì)性腎炎 用藥后出現(xiàn) 全身過敏反應(yīng) 主要是藥物熱 藥疹 全身淋巴結(jié)大及關(guān)節(jié)酸痛 血嗜酸性細胞 血IgE升高 腎臟過敏反應(yīng) 表現(xiàn)為尿檢異常 腎小管功能損傷 重癥可致急性腎衰竭 確診需腎穿刺病理檢查 IDSA2011 或 肺炎患者 推薦萬古霉素靜脈滴注 口服 靜脈滴注利奈唑胺 每日 次 或口服 靜脈滴注克林霉素 每 小時 次 若菌株敏感 根據(jù)感染的程度 推薦療程 對于伴有膿胸的 肺炎患者 應(yīng)聯(lián)用抗 治療和引流 復(fù)雜性 I IDSA2011 定義為深層軟組織感染 手術(shù)或創(chuàng)傷創(chuàng)面感染 巨大膿腫 蜂窩織炎及感染潰瘍或燒傷 接受抗生素治療 嚴重局部感染或有明顯全身癥狀者 初始治療療效差及考慮存在感染暴發(fā)時 推薦行膿腫或其他化膿性 分泌物培養(yǎng) 復(fù)雜性 I治療 IDSA2011 手術(shù)清創(chuàng)和廣譜抗生素治療 在獲知培養(yǎng)結(jié)果前經(jīng)驗治療需覆蓋 抗生素治療選用 萬古霉素靜脈滴注 利奈唑胺 每日 次口服或靜脈滴注 達托霉素 每日 次靜脈滴注 特拉萬星 每日 次靜脈滴注 克林霉素 靜脈滴注或口服每 小時 次 非化膿性蜂窩織炎住院患者 可使用 內(nèi)酰胺類抗生素 如頭孢唑林 如療效差可調(diào)整為抗 治療 推薦療程為 但應(yīng)個體化 IDSA2011 復(fù)雜性菌血癥 療程4 6周 一些專家建議應(yīng)用達托霉素 每日 次 非復(fù)雜性菌血癥成年療程至少2周萬古霉素 或達托霉素 每日 次靜脈滴注 定義 血培養(yǎng)陽性 符合如下條件 排除心內(nèi)膜炎 無植入假體 人工瓣膜 心臟輔助裝置 人工關(guān)節(jié) 治療2 4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖 有效治療72小時內(nèi)發(fā)熱得到控制 沒有