婦科中醫(yī)護(hù)理查房.doc

婦科中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房一、 查房準(zhǔn)備： 病例準(zhǔn)備：根據(jù)病人病情選擇有待解決護(hù)理問(wèn)題的。 查房時(shí)間：在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，同時(shí)避開(kāi)護(hù)理 工作的高峰期，使更加多的護(hù)士有機(jī)參加。 護(hù)士準(zhǔn)備：護(hù)長(zhǎng)：* 上級(jí)護(hù)士：* 責(zé)任護(hù)士 ：* 查房地點(diǎn)：41床床邊 查房用物準(zhǔn)備：聽(tīng)診器、血壓計(jì)、病歷、護(hù)理記錄、叩診錘等腦外科的特殊檢查用品，中醫(yī) 專(zhuān)科護(hù)理單(情志護(hù)理單、辨證施護(hù)護(hù)理單). 病人準(zhǔn)備：查房前已向病人解釋說(shuō)明查房目的，征得同意并配合的。 查房目的：檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)病人中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)是否掌握。 二、病情介紹 基本資料： 患者姓名：* 性別：女 年齡：23歲 住院號(hào)：* 職業(yè)：* 籍貫：佛山 主要病情介紹：緣患者因停經(jīng)57天，少量陰道出血3天，入院時(shí)癥見(jiàn)：腰酸，陰道極少量出血，無(wú)下腹痛。入院后完成各項(xiàng)入院常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)血HCG定量及孕酮變化，中醫(yī)中藥辯證施治，以固腎安胎為則。中藥予以滋腎養(yǎng)胎方加減，肌注黃體酮、HCG及口服益維生素E、葉酸片、安胎丸等治療。 中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安（腎虛） 西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn) 入院查體：腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹部未捫及包塊，安胎病人，未予內(nèi)檢。 用藥：中醫(yī)中藥辯證施治，以固腎安胎為則。中藥予以滋腎養(yǎng)胎方加減，肌注黃體酮、HCG及口服益維生素E、葉酸片、安胎丸等治療。 入院以來(lái)，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的PIO： P1：腰酸腹墜與腎虛有關(guān) P2：有墮胎危險(xiǎn)與胎元不固或胎元已傷 P3：恐懼擔(dān)憂(yōu)擔(dān)心墮胎有關(guān) P4：生活自理能力下降與臥床有關(guān) P5：缺乏食療知識(shí)：與缺乏孕期飲食調(diào)理有關(guān) 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者臥床休息，靜心休養(yǎng)，生活起居應(yīng)規(guī)律，協(xié)助患者生活所需，督促、協(xié)助患者服藥、進(jìn)食等。 2、避免誘發(fā)胎漏、胎動(dòng)不安的因素 避免勞力如搬、抬、拖地等以及各種增加腹壓的活動(dòng) 嚴(yán)禁房事、防止損傷腎氣 避免灌腸和陰道檢查 4妊娠早期勿攀高舉重，以免勞累傷胎。 3、保持大便通暢，若大便干結(jié)。每日早晚服蜂蜜1匙，以潤(rùn)腸通便，減輕腹壓，防止出血。 4、注意腹部保暖，腰酸者可在腰部墊一小軟枕。 5、中藥湯劑宜熱服，服藥時(shí)有惡心嘔吐，可在舌面滴姜汁少許，湯藥分次服下。 6、做好情志護(hù)理，指導(dǎo)患者注意保持心情舒暢，忌惱怒，采用移情性法，如閱讀，看喜歡的電視節(jié)目。 7、飲食調(diào)理：對(duì)安胎患者格外重要，因此指導(dǎo)患者合理膳食，飲食宜以補(bǔ)益益氣安胎為則，可服用桑寄生紅棗湯、烏雞人參湯、杜仲燉豬腳、蒸食核桃仁、燉服阿膠等補(bǔ)身益氣，飲食宜均衡，注意營(yíng)養(yǎng)，多食魚(yú)、肉。蛋、動(dòng)物內(nèi)臟、排骨及蔬菜水果等補(bǔ)充胎兒發(fā)育所需，忌食辛辣動(dòng)火，生珍、寒涼、下利、滑胎之品如飲酒、綠豆水、薏仁湯、苦瓜汁等。 O：患者現(xiàn)腰酸不適減輕，無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛，恐懼擔(dān)憂(yōu)心情減少，基本掌握疾病癥候的飲食調(diào)理，積極配合治療。 希望上級(jí)護(hù)士對(duì)患者中醫(yī)辨證飲食調(diào)理和情志護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)。 三、床邊查體 站立：上級(jí)：右側(cè) 其余：左側(cè) 責(zé)任護(hù)士：位于前排 實(shí)習(xí)生，輪科生：位于床尾。 責(zé)任：先介紹護(hù)長(zhǎng)，上級(jí)護(hù)士及各位護(hù)士及實(shí)習(xí)生 上級(jí)護(hù)士開(kāi)始查體：（互動(dòng)） 望：觀察形體（正常），望神（得神，輕），望色（皮膚有光澤，面色紅潤(rùn)），望舌（舌紅，苔薄白） 聞：聽(tīng)聲音（言語(yǔ)流暢、呼吸平順、無(wú)咳嗽、輕惡心、無(wú)嘔吐、無(wú)呃逆、無(wú)噯氣）嗅氣味（無(wú)異味） 切：取寸口脈，分寸關(guān)尺三部，脈象（滑） 問(wèn)：根據(jù)十問(wèn)歌，和專(zhuān)科辯證癥狀。（患者睡眠難寐易醒，輕腰酸，口干，納少，二便正常） 四、點(diǎn)評(píng)、分析 由上級(jí)護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)、主人發(fā)言 1、 上級(jí)護(hù)士：患者舌紅、苔薄白），邊有齒痕的表現(xiàn)，滑脈，表示有熱，睡眠較差、胃較 差、惡心無(wú)嘔吐，所以在飲食的調(diào)理上應(yīng)如何改善。 中藥是補(bǔ)腎益氣，宜晨起熱服，因孕婦多有惡心嘔吐等反應(yīng)，為減少對(duì)胃腸道刺激，宜飯后1h少量、多次服。 砂仁蒸鯽魚(yú) 鯽魚(yú)一條，生姜6g春砂仁15g 安胎止吐、醒胃，增加食欲 蓮子糯米粥 蓮子50g糯米100g 補(bǔ)氣益元，清心安神，健脾和胃，對(duì)孕婦腰酸有一定的療效 阿膠燉瘦肉 阿膠15g，瘦肉100g 腎虛、血虛之胎漏，胎動(dòng)不安 沙參瘦肉湯 沙參50g，玉竹30g，百合30g，瘦肉300g 清熱養(yǎng)陰除煩。 懷孕后，胎氣上改，容易產(chǎn)生焦慮，多疑，敏感，煩躁易怒的情緒，所以應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者的情志的護(hù)理，情志護(hù)理不能單一的一紙空話(huà)，只說(shuō)加強(qiáng)情志護(hù)理，而應(yīng)落到實(shí)處，具體細(xì)化如何解決，情志護(hù)理是臨床護(hù)理工作中的一個(gè)難點(diǎn)，我們應(yīng)以中醫(yī)因人，因時(shí)，因地的理論為指導(dǎo)，運(yùn)用開(kāi)導(dǎo)式，情勝式，轉(zhuǎn)移式等方法對(duì)其實(shí)情志護(hù)理，針對(duì)這個(gè)患者，我提出以下幾條護(hù)理措施： （1） 病人來(lái)自社會(huì)的各個(gè)方面，個(gè)人性格，年齡，愛(ài)好，生活習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)情況和病癥不 同，會(huì)產(chǎn)生不同的情緒，所以我們應(yīng)充分評(píng)估，去了解，病人的全面情況，得出患者當(dāng)前的心理狀態(tài)而有的放矢地進(jìn)行護(hù)理。 中醫(yī)醫(yī)者常用情志治療方法，首先提到開(kāi)導(dǎo)法，針對(duì)這個(gè)患者，我們可以通過(guò)正面說(shuō)理，使病人了解自己疾病發(fā)生，發(fā)展及治療護(hù)理等，使其引起注意和重視。內(nèi)經(jīng)中的語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)法包括解析，鼓勵(lì)，安慰和保證等內(nèi)容，胃樞 師傳提到“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)以其善，導(dǎo)之以其便，開(kāi)之以其所苦。 告之以其?。菏侵覆∪酥赋黾膊∥：?，使病人重視疾病認(rèn)真待之，如不及時(shí)治療，就會(huì)貽誤疾病。 語(yǔ)之以其善：是指告訴其疾病的可愈性，只要遵照服藥，疾病是可以治愈的，并介紹其他成功的例子，樹(shù)立信心。 導(dǎo)之以其所苦：是消除病人消極的情緒，給予一定惡承諾，保證減輕病人心理的壓力。 （2） 情志相勝法 中醫(yī)有關(guān)于五志過(guò)極，以其勝治之方法，即：恐勝喜，喜勝悲，怒勝思。思勝恐，護(hù)理也可適當(dāng)用之。 情志相勝法：就是根據(jù)五行相克的理論，利用一種或多種情緒去調(diào)節(jié)和克制，克服另外兩種或多種不良情緒的心理療法。 這個(gè)患者擔(dān)心，恐懼，故可采用說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，多談一些開(kāi)心的事等方法請(qǐng)去使患者理智分析產(chǎn)生恐懼的原因，逐漸克服恐懼的情緒。 （3） 轉(zhuǎn)移法 即移情悅志法“移情并性” 說(shuō)得通一點(diǎn)就是轉(zhuǎn)移注意力的意思，可以通過(guò)閱讀，收看喜歡的電視節(jié)目，聽(tīng)音樂(lè)等方法去轉(zhuǎn)移患者的注意力。消除一種情緒的影響。這里提到音樂(lè)療法，也是一個(gè)學(xué)問(wèn)。音樂(lè)養(yǎng)生治病被中外學(xué)者公認(rèn)，尤其是中國(guó)古典音樂(lè)，曲調(diào)柔和，音色平和，旋律優(yōu)美，使人忘卻煩惱，中醫(yī)音樂(lè)療法是根據(jù)宮，商，角，微，羽5種民族調(diào)試音樂(lè)的特征與五臟五行的關(guān)系來(lái)選擇曲目，進(jìn)行治療?；颊哂休p惡心，胃納差，心煩，我們知道脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微，心煩易怒，怒為火，水克火，故應(yīng)選用宮調(diào)式及羽調(diào)式的音樂(lè)，如十面埋伏，梅花三弄等，宮調(diào)式音樂(lè)應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)或餐后1h內(nèi)欣賞，羽調(diào)式音樂(lè)早7:00-11:00,每次約30分鐘 2、 *護(hù)長(zhǎng)：中醫(yī)歷來(lái)重視孕婦用藥，認(rèn)為孕期服用中藥必須對(duì)癥，即使一般補(bǔ)養(yǎng)的中藥 也應(yīng)當(dāng)平和適中，與孕婦體質(zhì)相符。一般認(rèn)為中藥比較安全，但是由于藥物本身特征以及在種植過(guò)程中所用農(nóng)藥化肥等殘留的因素，孕婦使用仍不可大意，所以在臨床護(hù)理時(shí)加大對(duì)孕婦及其家人的宣傳，禁用毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，如番瀉葉，麝香，巴豆，雄黃，水蛭，硫磺等，慎用一些痛經(jīng)祛瘀，行氣破滯，以及辛熱的藥物，如桃紅，大黃，干姜，制附子法夏，益母草等，特別是益母草，昨一聽(tīng)名字以為是懷孕后益母的，以前也有孕婦喝了益母草湯出現(xiàn)陰道流血，腹痛等癥狀來(lái)住院的，所以護(hù)士在用藥這一塊要關(guān)注。 3、 *護(hù)師：患者有熱，應(yīng)交代其平時(shí)適當(dāng)進(jìn)食新鮮水果蔬菜，或者木瓜冰糖雪兒糖水以 去煩躁。 4、 *護(hù)長(zhǎng)：在與患者宣教方面，除了要講應(yīng)該要吃的食物，也應(yīng)該講一講忌食之品，而 且患