醫(yī)院護(hù)理不良事件報告表

醫(yī)院護(hù)理不良事件報告表填報科室主動呈報□是□否（1.投訴2.他人報告3.質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間____年__月___日___時___分上報時間____年__月___日___時___分（遲報原因：）報告人一、患者基本資料患者姓名____性別年齡____；患者陪護(hù)：□無陪護(hù)□家屬陪護(hù)□職業(yè)陪護(hù)類別：□門診□急診□住院（入院日期____年____月____日床號住院號）事件前診斷__________；事件后診斷__________患者情況不良事件發(fā)生前不良事件發(fā)生后生命體征BPmmHgP次／分R次／分T℃BPmmHgP次／分R次／分T℃意識□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□昏迷□深昏迷□譫妄□鎮(zhèn)靜狀態(tài)□其他□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□昏迷□深昏迷□譫妄□鎮(zhèn)靜狀態(tài)□其他運動□獨立□輔助支持□限制在床／輪椅□獨立□輔助支持□限制在床／輪椅殘疾□無□聽力下降□行動不便□視力缺陷□其他□無□聽力下降□行動不便□視力缺陷□其他其他說明二、當(dāng)班責(zé)任護(hù)士信息.：姓名：_______年齡：________工作年限：_________身份：□在編□聘用□進(jìn)修□實習(xí)崗位：□護(hù)士長□護(hù)理組長□責(zé)任護(hù)士□助理護(hù)士學(xué)歷：□中?！醮髮！醣究啤跗渌鸰____________職稱：□護(hù)士□護(hù)師□主管護(hù)師□副主任護(hù)師□其他__________不良事件發(fā)生時護(hù)士在病區(qū)的活動：□做治療護(hù)理□交接班□巡視病房□護(hù)理文件書寫□其他三、事件類別 □跌倒□墜床□用藥錯誤□漏用藥□標(biāo)本丟失□識別患者錯誤□誤吸／窒息□運送中病情變化□特殊藥外滲（化療、鈣劑、甘露醇等）□輸液反應(yīng)□輸血反應(yīng)□燙傷□燒傷（□火□電）□自殺□走失□銳器傷□血液/體液暴露□管道脫落□醫(yī)療材料故障□儀器故障□投訴□爭吵／打架□其它事件發(fā)生地點：□病房□治療室□換藥室□走廊□廁所□病區(qū)外□其它事件目擊：□無□有，目擊者四、事件過程簡要描述：五、事件前采取了哪些預(yù)防措施：□無□留陪伴□安全告知□床邊護(hù)欄□警示標(biāo)識□床邊便器□躁動約束□其他：年月護(hù)理部醫(yī)院護(hù)理不良事件報告表六、事件發(fā)生時的緊急處理立即通知醫(yī)生，時間：于時分通知醫(yī)生；醫(yī)生于時分看望患者。立即通知：□科室護(hù)士長□科主任□護(hù)理部□院領(lǐng)導(dǎo)□院總值班□保衛(wèi)科□家屬親友□報告院感辦□報告醫(yī)務(wù)科□其他：立即采取防治措施：□收繳危險物品□加強護(hù)理防范□予以勸慰□請家屬親友多注意□治療處置要點：七、病人∕家人對事件的反應(yīng)（截止報告時）1.知情：□是□否原因2.抱怨情況：□無□輕度□中度□重度八、事件產(chǎn)生的影響（損傷認(rèn)可）1.傷害：□無□有非永久傷害：□挫傷□擦傷□骨折□皮膚壞死□其他_________永久性傷害：□死亡□器官∕組織功能障礙或缺失□其他_____2.□不需住院□需住院□延長住院□不需延長住院□其他________________3.是否產(chǎn)生醫(yī)患糾紛□否□是糾紛情況4.是否造成護(hù)理人員傷害□否□是傷害情況5.事件分級□0級□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級□Ⅴ級□Ⅵ級6.若是跌倒請選擇：跌倒高危：□是□否；再次跌倒：□是□否；若有傷害，傷害嚴(yán)重度：□1級□2級□3級九、科室討論分析(請使用魚骨圖）十、科室處理及改進(jìn)意見(科室討論后由護(hù)士長填寫)護(hù)士長簽名：日期：十一、科護(hù)士長指導(dǎo)意見科護(hù)士長簽名：日期：十一、護(hù)理部∕護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會意見1.事件分級□0級□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級□Ⅴ級□Ⅵ級2.指導(dǎo)意見：