肺結核病的診斷與治療PPT課件.ppt

肺結核的診斷與不良反應處理 萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院歐書強手機 mail一 肺結核的流行病學二 肺結核的輔助檢查與診斷三 肺結核藥物分類四 肺結核不良反應的處理 一 肺結核的流行病學二 肺結核的輔助檢查與診斷三 肺結核藥物分類四 肺結核不良反應的處理 肺結核的概念及流行病學 肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病傳染源 主要是肺結核病人特別是菌陽病人傳播途徑 主要經(jīng)飛沫及塵埃等呼吸道傳播易感群 人群普遍易感 顯微鏡下的結核分枝桿菌 疫情回升的原因 大量耐藥菌株的出現(xiàn)結核病與HIV感染的并發(fā)我國近20年人口的大流動 貧困老齡化社會的進展 到2016年底我國 60歲人口已達16 我院2016年收治肺結核年齡分布情況 我院2016年老年結核患者占42 8 結核病的易患因素 有密切結核接觸史既往有結核病史又未經(jīng)徹底治療者患有與結核病相關的疾病糖尿病矽肺慢性腎功能不全 透析者激素及其他免疫抑制劑使用者HIV AIDS患者等 肺結核的常見癥狀與體征 常見癥狀 1 咳嗽 咳痰2周以上 伴咯血 胸痛 呼吸困難等 兒童還可表現(xiàn)發(fā)育遲滯 喘息等2 發(fā)熱 午后熱 可伴盜汗 乏力 食欲減低 體重下降 月經(jīng)不調等3 結核變態(tài)反應 結節(jié)性紅斑 泡性結膜炎 結核性風濕癥等 相對少見 2020 2 3 我院16年老年住院患者就診癥狀分布 一 肺結核的流行病學二 肺結核的輔助檢查與診斷三 肺結核藥物分類四 肺結核不良反應的處理 結核病的主要體征 1 雙頰潮紅 呼吸困難 口唇血痂 肺部哮鳴音 干濕性啰音等2 胸膜受累表現(xiàn) 胸廓飽滿或塌陷 氣管移位 呼吸音改變2 肺氣腫體征 端坐呼吸 三凹征 腹脹 腹水 下肢水腫等 肺結核的輔助檢查 包括 痰涂片 痰培養(yǎng)加藥敏 結核抗體檢查 影像學 纖支鏡 病理 免疫學 體液或組織的DNA 基因測序 T SPOT等檢查 1 結核菌素試驗 PPD 結核菌純蛋白衍生物 不產(chǎn)生非特異性反應 結果判斷 以硬結直徑為標準 5mm為陰性5 9mm為弱陽性 10 19mm為中度陽性 20mm或局部發(fā)生水泡與壞死為強陽性 2 痰結核菌培養(yǎng) 敏感性和特異性高于涂片法 能進行菌種鑒定和耐藥檢測 但需時較長 一般需要3個月左右 目前常用的培養(yǎng)法有改良羅氏法 小川法 快速培養(yǎng)法可以縮短時間 目前有測定細菌代謝產(chǎn)物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法 3 支氣管鏡檢查 支氣管結核 粘膜充血水腫 潰瘍 糜爛 增生 瘢痕狹窄支氣管內刷檢物 肺泡灌洗液找抗酸菌 或TB DNA 活檢鉗取病變組織病理學檢查 影像學檢查 胸部X線 是首選的診斷方法胸部 是常規(guī)檢查 超 是檢查胸腔主要手段 影像學的五種肺結核形態(tài) 1 原發(fā)性肺結核2 血行播散性肺結核3 繼發(fā)性肺結核4 氣管 支氣管結核5 結核性胸膜炎 診斷 肺結核的診斷是以病原學檢查為主 結合流行病學 臨床表現(xiàn) 肺部影像 相關的輔助檢查及鑒別診斷等 進行綜合分析判斷以病原學 病理學結果作為確診依據(jù)主要包括 疑診病例 臨床診斷病例和確診病例 診斷 1 疑似病例 凡符合下列項目之一者 1 具備胸部影像學檢查中的原發(fā)性肺結核 血型播散性肺結核 繼發(fā)性肺結核 氣管 支氣管結核 結核性胸膜炎中任一表現(xiàn)2 5歲以下兒童 具備臨床表現(xiàn)同時具備流行病學 PPD中度或強陽性或T SPOT陽性 2 臨床診斷病例 經(jīng)鑒別診斷排除了其他肺部疾病 同時符合下列項目之一者 1 具備影像學表現(xiàn)中任一條及臨床表現(xiàn)者 2 具備影像學表現(xiàn)中任一條及PPD中度或強陽性或T SPOT陽性或結核抗體陽性3 具備影像學表現(xiàn)中任一條及肺外組織病理陽性者 2 臨床診斷病例 4 具備氣管 支氣管影像學及鏡下結核改變者可診斷為氣管 支氣管結核 5 具備胸膜炎影像學改變和滲出性胸水 腺苷脫氨酶升高 同時具備PPD中度或強陽性或T SPOT陽性或結核抗體陽性可診斷為結核性胸膜炎 6 兒童肺結核應同時具備以下兩條 具備影像學中任一條及臨床表現(xiàn) 具備PPD中度或強陽性或T SPOT陽性 3 確診病例 1 痰涂片陽性肺結核診斷 凡符合下列項目之一者1 2份痰標本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽性2 1份痰標本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽性 同時具備胸部影像學結核改變之一者3 1份痰標本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽性 并且1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性 菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群 2 僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核診斷 符合胸部影像學中任一種結核 至少2份痰標本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陰性并且痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性 菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群 3 確診病例 3 確診病例 3 分子生物學檢查陽性肺結核診斷符合胸部影像學中任一種結核及結核分枝桿菌核酸檢測陽性 4 肺組織病理學檢查陽性肺結核診斷肺組織的病理學符合結核改變 抗酸染色和 或TB DNA陽性 3 確診病例 5 氣管 支氣管結核診斷凡符合下列項目之一者 1 纖支鏡檢查符合結核病變及病理學符合結核者2 纖支鏡檢查符合結核病變及氣管分泌物病原學檢查符合涂片 培養(yǎng) DNA陽性之一者 3 確診病例 6 結核性胸膜炎診斷 凡符合下列項目之一者 1 具備結核性胸膜炎的影像學改變及胸水或胸膜病理學檢查符合結核改變 2 具備結核性胸膜炎的影像學改變及胸水病原學檢查符合涂片 培養(yǎng) DNA陽性之一者 耐藥肺結核 耐單藥肺結核 耐一種抗結核藥物 耐多藥肺TB 同時耐異煙肼和利福平 多耐藥肺TB 耐兩種以上抗結核藥物 但不同時耐異煙肼和利福平 廣泛耐藥肺TB 同時對異煙肼和利福平耐藥 并至少對6類二線抗結核藥物中的3類耐藥 耐利福平肺結核 住院治療對象 重癥肺結核病人并發(fā)大咯血 氣胸 心肺功能或其他臟器功能不全以及有手術指征的肺結核病人抗結核治療中出現(xiàn)嚴重的毒副反應 如肝 腎功能損害或其它臟器功能損害的肺結核病人病人及其家人強烈要求住院治療的肺結核病人 老年患者及疑似耐藥患者 一 肺結核的流行病學二 肺結核的輔助檢查與診斷三 肺結核藥物分類四 肺結核不良反應的處理 抗結核藥物分類 抗結核藥物種類分線 分組組別 藥物分類藥物名稱一線1 一線藥物異煙肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 鏈霉素 利福布汀 利福噴丁二線2 二線注射劑 卡那霉素 阿米卡星 卷曲霉素3 氟喹諾酮類藥 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星4 二線口服抑菌藥 乙硫異煙胺 丙硫異煙胺 環(huán)絲氨酸 特立齊酮 對氨基水楊酸鈉 氨硫脲 對氨基水楊酸異煙肼5 療效不確切藥 氯法齊明 利奈唑胺 阿莫西林 克拉維酸鉀 克拉霉素 亞胺培南 高劑量異煙肼 一 肺結核的流行病學二 肺結核的輔助檢查與診斷三 肺結核藥物分類四 肺結核不良反應的處理 抗結核藥物不良反應的處理 一 藥物性肝炎或肝毒性 1 容易導致肝損傷的抗結核藥及比率 吡嗪酰胺 異煙肼 利福平 2 藥物性肝炎或肝毒性的定義 轉氨酶 ALT或AST 升高大于5倍正常上限 或轉氨酶大于3倍正常上限合并臨床癥狀或黃疸定義為藥物性肝炎或肝毒性 抗結核藥物不良反應的處理 3 肝損傷或肝毒性的處理 首先除去易發(fā)生肝損傷的危險因素 其次治療前后加強肝功能監(jiān)測 如果出現(xiàn)了肝損傷或肝毒性 立即停藥 如果結核病情不允許停藥 則可選擇 非肝毒性 藥物乙胺丁醇 鏈霉素 氟喹諾酮類藥物組成替代方案 或氟喹諾酮類 二線注射劑 二線口服藥物中的至少兩類藥物組成 當轉氨酶降至2倍正常上限以下時 可逐個加用已停藥物至推斷出導致不良反應的藥物 加藥先后順序為利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 加藥間隔為3 7d 加藥過程中若出現(xiàn)轉氨酶反彈 則推斷為該藥引起的肝損害 其永不再用 若加用利福平 異煙肼后未再出現(xiàn)酶學升高 則不再加用吡嗪酰胺 二 皮疹 過敏反應的處理 發(fā)生皮疹時 所有抗結核藥物都是懷疑對象 若僅有瘙癢或局部輕微皮疹則不需停藥 加用抗組胺藥物對癥處理 并密切觀察若皮疹嚴重 如范圍廣泛 涉及黏膜 如皮膚潰破伴或不伴全身多系統(tǒng)皮膚瘙癢 哮喘 低血壓等 均應停藥 選擇至少2類藥物如氟喹諾酮類 二線口服藥物組成替代方案待皮疹消退后 可重新使用已停藥物 每次僅加用一個藥物 從小劑量開始 先加皮疹發(fā)生率低且最重要的藥物 如不清楚皮疹與哪種藥物相關 則先加用異煙肼 若皮疹未復發(fā)則再用利福平 依次類推 加用乙胺丁醇等 加藥間隔為2 3d 推斷出的致敏藥物永不再用如果對治療方案中至關重要的藥物過敏 如異煙肼 利福平 可采取藥物脫敏治療 下次再用前仍需脫敏治療全身過敏反應可使用抗組胺藥 糖皮質激素 爐甘石洗劑等治療 三 胃腸反應處理 抗結核藥物常見胃腸反應 以乙硫異煙胺 丙硫異煙胺 對氨基水楊酸發(fā)生率最高有些二線抗結核藥物如乙硫異煙胺 丙硫異煙胺 環(huán)絲氨酸 對氨基水楊酸需分次服用 從小劑量開始 從而降低胃腸反應惡心 嘔吐常于治療最初的幾周內發(fā)生 沒有生命威脅 很少停藥 隨著時間延長或對癥處理 抗吐藥 后可減輕 但影響藥物及食物攝取 患者生活質量和用藥依從性嘔吐嚴重時密切監(jiān)測電解質水平 脫水時補液 可用洛哌丁胺治療腹瀉 抑酸藥治療胃炎 四 外周神經(jīng)炎處理 外周神經(jīng)炎表現(xiàn)為感覺異常 可從手腳開始 常與使用異煙肼或乙硫異煙胺 丙硫異煙胺有關 機理是維生素B6缺乏處理 有維生素B6缺乏危險因素且服異煙肼者 口服維生素B610 25毫克 天 無論有無危險因素 在使用乙硫異煙胺或丙硫異煙胺期間 均常規(guī)加用維生素B6150 200mg d 1預防外周神經(jīng)炎 若已經(jīng)出現(xiàn)外周神經(jīng)炎 無需停藥 加用維生素B6100 200mg d 1治療外周神經(jīng)炎 必要時聯(lián)合阿米替林 加巴噴丁 五 高尿酸血癥 關節(jié)痛處理 建議痛風患者不用吡嗪酰胺用藥過程中出現(xiàn)關節(jié)痛 懷疑痛風時檢測尿酸出現(xiàn)高尿酸血癥或關節(jié)痛 一般無需停藥 減少吡嗪酰胺劑量加用阿司匹林 布洛芬 對乙酰氨基酚 可待因或別嘌醇等對癥處理 阿司匹林對關節(jié)痛治療效果良好 六 視力損害的處理 視力損害多由乙胺丁醇引起 可表現(xiàn)為視野模糊 視野縮小 出現(xiàn)斑點 辨色力減弱等 可發(fā)生于用藥數(shù)周或停藥幾個月后 常發(fā)生于用藥數(shù)月后 腎功能不全者 減少乙胺丁醇的單次劑量或延長給藥間隔 必要時監(jiān)測血藥濃度有視神經(jīng)炎病史者禁用使用乙胺丁醇前及過程中每月詢問視力情況 使用時間超過2月則每月眼科隨訪 評價視敏度 視野 紅綠色辨別能力出現(xiàn)視力損害后 立即報告醫(yī)生 停用乙胺丁醇并行檢查 若確定與乙胺丁醇有關 則永不再用 七 耳腎毒性處理 耳毒性常與使用注射劑有關 用藥前做聽力測試 用藥過程中每月測試 發(fā)生耳毒性時立即測試建議根據(jù)年齡 體重調整給藥劑量 如果不能減量 或減量后癥狀無改善 則停藥若出現(xiàn)耳聾 嚴重眩暈立即停藥同時 這些藥物也有腎毒性 腎毒性一般為輕度損害 多見管型尿和蛋白尿 血尿素氮和肌酐升高 嚴重者必須停藥 腎功不全者減少單次劑量或延長給藥間隔 或盡量不用鏈霉素等出現(xiàn)腎損害?？梢伤幬?測肌酐水平等 八 其他不良反應的處理 氨基糖苷類藥物和卷曲霉素可致電解質紊亂 常無癥狀 但患者可訴肌痙攣或心悸 為遲發(fā)反應 出現(xiàn)于治療幾個月后 停藥可逆利福平的過敏反應可表現(xiàn)