缺血性腦卒中合并房顫、房撲的管理PPT課件.ppt

缺血性腦卒中合并房顫的篩查及抗凝 1 心源性腦卒中的現(xiàn)狀 心源性腦卒中的發(fā)生率 2 1 臨床的病因分布上講 心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20 2 目前在使用所有的診斷手段后仍有25 的患者原因不明 即隱匿性卒中 實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中 所以 心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1 3多 3 房顫 AF 的患病率高 據(jù)估計(jì) 罹患AF的患者人數(shù)如下 歐洲 600萬2美國 510萬340歲及以上人群中 有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF 男性 26 女性23 4 1 ACC AHA ESCguidelines FusterVetal Circulation2006 114 e257 354110 1042 6 53 4 中國房顫調(diào)查現(xiàn)狀我國一項(xiàng)涵蓋13省份14個(gè)民族的調(diào)查 29079例 30 85歲 AF患病率 0 77 患病人數(shù)800萬發(fā)病率隨年齡增長而增加男 女 0 9 0 7 P 0 013 5 房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān) 1 DulliDA etal Neuroepidemiology2003 22 118 123 2 LinHJ etal Stroke1996 27 1760 1764 患者百分比 臨床殘疾1 60 40 0 50 30 20 10 嚴(yán)重的四肢無力 臥床不起 P 0 005 P 0 0005 致命性卒中 6 AF患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高 P 0 0398 AF患者 不伴AF的患者 7 AF可導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用 在美國 AF每年總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)66 5億美元 2001 醫(yī)療資源的使用包括 350000次住院276000次急診就醫(yī)234000次門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用中的大部分源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出 CoyneKSetal ValueHealth2006 9 348 56 8 中國房顫患者抗凝治療率和控制率非常低 9 2 3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑 VKA 進(jìn)行預(yù)防 INR2 3 1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn) 28 044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中 降低全因死亡率1 缺血性卒中 全因死亡 67 26 1 HartRGetal AnnInternMed 2007 146 857 8672 JACC 2006 48 854 906 10 根據(jù)最新國際國內(nèi)指南 我科制定了以下診療指南及流程缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程缺血性腦卒中合并房顫房撲的臨床診療指南 11 缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程 目的 在缺血性腦卒中患者中 盡可能把合并房顫 房撲的患者篩查出來 以盡早制定抗栓策略 降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 范圍 適用范圍 神經(jīng)內(nèi)科病房 流程范圍 神經(jīng)內(nèi)科病房 12 缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程 定義 急性缺血性腦卒中 包括診斷腦梗死 腦栓塞 TIA的患者 房顫 房撲 包括持續(xù)性房顫 房撲 陣發(fā)性房顫 房撲 不包括甲亢所致的短期房顫 房撲 STAF評(píng)分 針對(duì)缺血性卒中患者的房顫篩查評(píng)分 13 缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程 參考文獻(xiàn) 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì) 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì) 2014缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國專家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志 2014 53 8 665 671 KernanWN OvbiageleB BlackHR etal Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociation Stroke 2014 45 2160 2236 KirchhofP BenussiS KotechaD etal 2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS RevEspCardiol EnglEd 2017Jan 70 1 50 14 缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程 15 16 缺血性卒中患者的房顫篩查 STAF 評(píng)分表 注釋 1 血管原因定義 大動(dòng)脈粥樣硬化 癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄 50 影像學(xué)腔隙性梗死 小血管病變 及癥狀性動(dòng)脈夾層 2 總分0 8 若總分 5分 90 可能性為心源性卒中 若 5分 動(dòng)脈源性卒中可能性大 17 缺血性腦卒中合并房顫 房撲的臨床診療指南 1 缺血性腦卒中患者房顫 房撲的篩查 見 缺血性腦卒中患者房顫 房撲的篩查流程 2 抗凝策略瓣膜性心臟病合并房顫 有明確抗凝指征 瓣膜性心臟病是指風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后 或二尖瓣修復(fù)合并的房顫 非瓣膜性房顫 房撲 應(yīng)用CHA2DS2 VASC評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2分 中 高危卒中風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝治療抗凝 1分 優(yōu)先考慮抗凝 也可應(yīng)用阿司匹林腸溶片 100 300mg口服qd 治療0分 一般無需抗凝治療 18 3 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 HAS BLED評(píng)分針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做出抗凝決策0 2分 出血低風(fēng)險(xiǎn)患者 3分 出血高危人群 可與患者溝通及請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診綜合評(píng)估后給予抗凝治療 在此基礎(chǔ)上給予華法林 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR 或新型口服抗凝藥 19 抗凝時(shí)機(jī) 卒中或TIA發(fā)作后的房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)采用1 3 6 12法則 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者 可適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī) 20 抗凝藥物的選擇 瓣膜性心臟病所致房顫 房撲 首選華法林 HAS BLED評(píng)分0 2分以前正在口服華法林 調(diào)整華法林達(dá)標(biāo) 二尖瓣置換患者2 5 3 5 余患者INR2 0 3 0 以前未口服華法林 從1 3mg每天開始 每3天復(fù)查凝血常規(guī) 如不達(dá)標(biāo) 按原劑量的5 20 加量 直至INR達(dá)標(biāo) INR達(dá)標(biāo)前要聯(lián)用低分子肝素5000單位皮下注射q12h HAS BLED評(píng)分 3分 應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療 21 非瓣膜性心臟病所致房顫 房撲可按瓣膜性心臟病原則應(yīng)用華法林 也可更換為新型口服抗凝藥 如達(dá)比加群150mgbid 更換的時(shí)機(jī)需依據(jù)INR值 若INR達(dá)標(biāo) 須隔日開始更換 若INR未達(dá)標(biāo) 可當(dāng)日直接更換 如HAS BLED評(píng)分 3分 應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療 22 如與患者充分溝通后 患者不能接受抗凝藥物 可口服阿司匹林腸溶片100mgqn或小劑量阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用以抗血小板聚集治療 23 口服抗凝藥期間凝血常規(guī)的監(jiān)測(cè) 應(yīng)用華法林的患者 未達(dá)標(biāo)之前每3天復(fù)測(cè)一次凝血常規(guī) 達(dá)標(biāo)后住院病人每周復(fù)測(cè)一次 門診患者如華法林劑量穩(wěn)定可每月復(fù)測(cè)一次 應(yīng)用達(dá)比加群患者 無需常規(guī)復(fù)測(cè)凝血常規(guī) 24 出院標(biāo)準(zhǔn)符合腦梗死或TIA的出院標(biāo)準(zhǔn) 已制定了出院后的抗栓策略 25 出院醫(yī)囑藥物指導(dǎo) 注意特別說明抗凝藥物用法 注意事項(xiàng) 隨訪時(shí)機(jī) 出院后2周 90天門診復(fù)查一次 包括凝血常規(guī) 肝腎功 心電圖等 半年復(fù)查心臟彩超 動(dòng)態(tài)心電圖 需檢測(cè)INR的患者需根據(jù)患者具體情況制定隨訪時(shí)機(jī) 發(fā)生哪些情況需就診 a 出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或原有的癥狀加重 b 出現(xiàn)心慌 胸悶等心臟癥狀 以及肢體疼痛 腹痛等臟器栓塞的癥狀 26 相關(guān)質(zhì)量指標(biāo) 指標(biāo) 合并房顫 房撲的缺血性腦卒中患者出院開具抗凝藥百分