金寨縣2014年城鎮(zhèn)居民大病保險管理條例.docx

金寨縣2014年城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法 為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家、省、市相關(guān)文件精神，結(jié)合我縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作實際，制定本實施辦法。一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則(一)目標(biāo)任務(wù)。建立、健全多層次的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，切實提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，減輕大病患者、家庭經(jīng)濟負擔(dān)，2014年起我縣全面建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。(二)基本原則1.堅持保障基本。大病保險要堅持保障基本醫(yī)療需求、突出重點人群、保持可持續(xù)發(fā)展的原則，保障水平要與我縣經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金承受能力相適應(yīng)。2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“?；?、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。3、堅持整體推進。大病保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步推進，所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，不增加個人繳費負擔(dān)。二、保障內(nèi)容(一)保障對象全縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。(二)保障范圍在一個參保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險基金按比例支付，上不封頂。(三)保障水平1、起付標(biāo)準(zhǔn)。大病補充保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入確定，2014年大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。2、支付范圍。大病補充保險支付范圍原則上控制在基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)，但可根據(jù)醫(yī)療救治需要放寬至合規(guī)費用。合規(guī)費用僅限臨床治療確需的治療類藥品和診療項目。以下項目不納入支付范圍：(1)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分；(2)普通門診、急診醫(yī)療費用；(3)安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材；(4)各類器官、組織移植的器官源和組織源；(5)同時超出全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)與安徽省醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所發(fā)生的醫(yī)療費用；超過省、市價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；(6)應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；(7)新型昂貴的非必需的特殊檢查項目，如PET-CT；(8)美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；(9)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用；(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其它不列入報銷范圍的醫(yī)藥費用。3、支付比例。大病補充保險補助實行分段計算、累加支付(具體分段支付比例見下表)。起付標(biāo)準(zhǔn)（元）補助比例2000010000040%10000020000050%200000以上60%4、調(diào)整機制。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例根據(jù)籌資能力和水平逐年調(diào)整，最大限度減輕參保人員個人負擔(dān)。三、籌資機制(一) 籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014年，我縣城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為居民（含在校大學(xué)生）每人每年15元，未成年人每人每年60元，居民個人暫不繳費。今后，根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資、報銷等實際情況動態(tài)調(diào)整，逐步探索財政補助與居民個人合理分擔(dān)的籌資機制。(二) 資金來源。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。首先使用結(jié)余基金籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度籌資中統(tǒng)籌解決。(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會保障部門組織實施。全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇保障水平，統(tǒng)一招標(biāo)確定一家承保商業(yè)保險機構(gòu)。四、經(jīng)辦管理(一)提高大病保險經(jīng)辦服務(wù)水平。要以方便參保人員為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌加強與商業(yè)保險機構(gòu)的銜接，要依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保人員提供大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。(二)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。要通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。應(yīng)將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程及大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。五、結(jié)算方式（一）在六安市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、實現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)救治的醫(yī)療費用，按現(xiàn)行的基本醫(yī)療結(jié)算方式和程序執(zhí)行，即參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，由醫(yī)院按醫(yī)保政策規(guī)定與參保人員結(jié)算，參保人只須向醫(yī)療機構(gòu)繳納個人應(yīng)支付部分費用即可辦理出院手續(xù)，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的醫(yī)療費用，由參保人以現(xiàn)金的方式與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。出院后60日內(nèi)持出院小結(jié)、住院病歷、費用明細等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。六、保障措施(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔(dān)的有效舉措，各經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視、擺上位置、精心組織，扎實推進，全面實施。(二)加強部門協(xié)調(diào)。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，要切實加強與財政、衛(wèi)生、保險業(yè)監(jiān)管部門及承辦商業(yè)保險機構(gòu)等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。(三)加強宣傳引導(dǎo)。要加強大病保險政策解讀和正面宣傳引導(dǎo)，營造良好社會氛圍，確保大病保險這項惠民利民政策