顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者如何管理血壓.doc

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者如何管理血壓？醫(yī)師報(bào)2013-12-02分享“十一五”期間，一項(xiàng)來(lái)自于20多家醫(yī)院的流行病學(xué)研究，對(duì)2864例缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者行頭顱磁共振血管成像檢查，發(fā)現(xiàn)46.6%患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%），顱內(nèi)狹窄并存患者占9%，單純頸動(dòng)脈狹窄患者占4%。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授介紹，該流行病學(xué)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)另外一個(gè)現(xiàn)象，單純顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄并不會(huì)引起卒中復(fù)發(fā)增加，如果疊加危險(xiǎn)因素，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)概率大大增加。在治療顱內(nèi)動(dòng)脈硬化時(shí)，單純置入支架或其他方式解除狹窄是無(wú)效的，只有同時(shí)控制高血壓等危險(xiǎn)因素才能產(chǎn)生二級(jí)預(yù)防效果。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄為臨床診治帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)引起醫(yī)生們廣泛重視。2011年發(fā)表的SAMMPRIS研究比較了控制危險(xiǎn)因素和不控制危險(xiǎn)因素對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄預(yù)后的差異。結(jié)論提示，對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，單純藥物治療可使年終點(diǎn)事件控制在11.5%，且不良反應(yīng)發(fā)生率較聯(lián)合支架組顯著降低。因此，危險(xiǎn)因素控制尤其適度降壓成為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的臨床策略之一，多建議將血壓控制在140mm Hg以下。但也有表明，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者實(shí)施降壓可能無(wú)益。本文特回顧顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者的降壓理念和爭(zhēng)議歷程。【是否需要降壓】減少心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)需血壓達(dá)標(biāo)2011年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南建議：對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%-9%致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，建議長(zhǎng)期維持血壓140/90 mm Hg（b，B）。血壓高低關(guān)乎卒中風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究指出，高血壓給缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者帶來(lái)不良預(yù)后，相關(guān)指南均推薦對(duì)患者進(jìn)行降壓治療。2007年，中國(guó)腦血管病防治指南明確指出，高血壓與卒中關(guān)系密切：基線收縮壓每增加10 mmHg，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加49%；基線舒張壓每增加5 mmHg，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加46%。同年，循環(huán)雜志發(fā)表的研究顯示，高血壓也增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：與收縮壓119 mm Hg者相比，收縮壓為120-139 mmHg者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提升50%，140-159 mmHg者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提升60%，160 mm Hg者風(fēng)險(xiǎn)提升3倍余；與舒張壓79 mm Hg者相比，舒張壓為80-89 mm Hg、90 mm Hg者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別提升1.2倍和3.5倍。2007年歐洲高血壓指南明確提出，卒中患者血壓目標(biāo)值為130/80 mmHg，比2003年美國(guó)高血壓治療指南推薦的140/90 mmHg更為積極。2003年，柳葉刀雜志一項(xiàng)納入20888例患者的研究顯示，收縮壓降低4 mmHg或舒張壓降低3 mm Hg可分降低卒中、先天性心臟病、心衰、主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和總死亡率（圖1）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄧美英教授指出，2011年發(fā)表的ARIC、Framingham和MESA研究再次證實(shí)高血壓的危害與降壓獲益：收縮壓每增加20 mmHg，頸動(dòng)脈狹窄25%的發(fā)生率成倍增長(zhǎng)；收縮壓160 mmHg是頸動(dòng)脈狹窄的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；降壓治療可讓頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38%，致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低40%。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄降壓獲益王擁軍教授介紹，2006年發(fā)表的WASID研究意義在于逆轉(zhuǎn)了以往降壓可能對(duì)患者無(wú)益的經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)識(shí)，提示降壓與患者1年良好預(yù)后相關(guān)。研究納入伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的缺血性卒中患者，年齡40歲，造影證實(shí)主要顱內(nèi)動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）狹窄達(dá)50%-99%，治療前90 d內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性卒中，改良Rankin評(píng)分3分。結(jié)果提示，高血壓將增加缺血性卒中和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中發(fā)生率，長(zhǎng)期將血壓控制在140/90 mm Hg以下的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中事件明顯減少。顱外動(dòng)脈狹窄降壓獲益顱外動(dòng)脈狹窄也有相似風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作阿司匹林臨床試驗(yàn)、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)和北美癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)以短暫性腦缺血發(fā)作卒中患者為研究對(duì)象，證實(shí) 70%的一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者血壓增高，卒中風(fēng)險(xiǎn)也增加。另一項(xiàng)研究-OXVASC也證實(shí)了此結(jié)果。該研究觀察了1153例短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者，其中101例單側(cè)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄50%。這些患者均接受降壓、調(diào)脂和抗栓治療，在3年隨訪發(fā)現(xiàn)，位于狹窄同側(cè)的卒中年發(fā)生率為0.34%。這些患者除應(yīng)用抗血小板藥物外，均用1-3種降壓藥物治療，85%的患者用他汀類藥物治療，維持患者血壓140/90 mm Hg。此結(jié)果提示，無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者在聯(lián)合應(yīng)用抗栓治療和他汀類藥物治療時(shí)，血壓降至140/90 mm Hg者卒中風(fēng)險(xiǎn)較低?！救绾谓祲骸恐?jǐn)防遠(yuǎn)端低灌注：強(qiáng)調(diào)持續(xù)、平穩(wěn)降壓2008年歐洲康復(fù)治療指南和2006年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南未推薦明確的血壓達(dá)標(biāo)值，并在背景描述中提出，卒中患者的血壓目標(biāo)值不確定，應(yīng)該個(gè)體化；對(duì)于疑似腦梗死和雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)強(qiáng)化降壓。“降壓越強(qiáng)，獲益越大”已得到眾多研究證實(shí)，但也有多項(xiàng)研究提示顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注的下降。研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)動(dòng)脈灌注腦血容量和腦血液流速可能正常，但平均通過(guò)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提示降壓可能導(dǎo)致缺血和低灌注。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院魏慧星醫(yī)生認(rèn)為，大腦中動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示低灌注對(duì)腦梗死發(fā)生的重要性。循環(huán)雜志發(fā)表的研究證實(shí)，動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與腦梗死的發(fā)生呈線性關(guān)系，動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的低灌注可能是腦梗死的重要原因。由此，在顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，血壓降低有可能進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)灌注下降。卒中雜志發(fā)表的一篇研究認(rèn)為，體循環(huán)血壓每下降10 mm Hg，分水嶺腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增高4.1倍，這可能與側(cè)支代償有關(guān)。嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄患者血栓形成與低灌注可能同時(shí)發(fā)生，即大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的血液低流速可能使局部的血栓形成增加，也是導(dǎo)致分水嶺腦梗死的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者收縮壓150 mm Hg時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)降壓不但無(wú)益處，反而可能帶來(lái)災(zāi)難性后果。嚴(yán)重顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)如何降壓？目前尚無(wú)肯定性結(jié)論。2009年歐洲高血壓指南指出，目前許多提出“降壓應(yīng)達(dá)到140/90 mm Hg以下”的證據(jù)仍不充分，特別是在特殊人群缺乏大型臨床試驗(yàn)，需要進(jìn)一步研究。2012年發(fā)布的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)指出，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓水平與卒中復(fù)發(fā)研究，出現(xiàn)矛盾的結(jié)果，因此癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的血壓目標(biāo)值仍需更多研究證據(jù)，“140/90 mm Hg”的目標(biāo)值仍需謹(jǐn)慎，前提是積極降壓同時(shí)保證安全性。該共識(shí)推薦：急性缺血事件后啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值應(yīng)該采取個(gè)體化原則，降壓靶目標(biāo)以達(dá)到一定降幅較選擇絕對(duì)血壓值更為安全；推薦一天內(nèi)降壓幅度不要超過(guò)基線血壓的20%，糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓130/80 mm Hg。案例一主訴男性，58歲。因“清晨感頭暈”到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。既往史高血壓病史5年，間斷服用降壓0號(hào)，血壓控制不良。高脂血癥數(shù)年，未治療。一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作性眩暈、視物模糊，輸液后緩解。診治經(jīng)過(guò)衛(wèi)生院測(cè)血壓160/110 mm Hg，靜脈輸注利血平1 mg降壓及血塞通治療，血壓降至100/60 mm Hg，患者頭暈加重，停利血平。中午12時(shí)，出現(xiàn)眼花、視物模糊，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后查視力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未見(jiàn)明顯異常；頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。患者視力繼續(xù)下降，下午17時(shí)患者視力僅余眼前手動(dòng)。次日送山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診。查體：神清，雙眼視力眼前手動(dòng)，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。專家點(diǎn)評(píng)山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院賀燕教授指出，高度懷疑此患者為后循環(huán)缺血。對(duì)因后循環(huán)缺血致頭暈癥狀的患者，切不可盲目降壓，尤其是快速降壓。因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能會(huì)增加急性期降壓治療的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。案例二主訴男性，72歲。主因“頭暈、頭昏沉伴流涎2年”就診?，F(xiàn)病史2006年6月，因“嗜睡、左手力弱、流涎”不適被診斷為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作。同年腦血管造影示基底動(dòng)脈狹窄、左側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄。既往史高血壓病20年，高脂血癥10年。診治經(jīng)過(guò)2006年至2008年5月，患者被予阿司匹林100m/d、氯沙坦鉀150 mg/d、辛伐他汀每晚20 mg、腦安膠囊（2片，2次/d）。因患者不愿置入支架，轉(zhuǎn)院治療。入院血壓140/85 mmHg，變更治療方案：停阿司匹林，改用氯吡格雷75 mg；、停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀20 mg；停用腦安膠囊；繼續(xù)予氯沙坦鉀150 mg/d。隨訪2008年6月，患者血壓1