兒科病史采集和體格檢查.docx

兒科病史采集和體格檢查 單位： 摘要： 兒科病史采集和體格檢查 關(guān)鍵詞： 兒科病史采集和體格檢查 兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開(kāi)展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及整體診療水平的提高，對(duì)醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的要求，仔細(xì)全面地采集病史、規(guī)范進(jìn)行體格檢查和正規(guī)書(shū)寫(xiě)病歷對(duì)培養(yǎng)臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料的采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要的基礎(chǔ)。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。一、病史采集和記錄病史采集要準(zhǔn)確。其要點(diǎn)是認(rèn)真聽(tīng)，重點(diǎn)問(wèn)，關(guān)鍵是從家長(zhǎng)提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索。在病史詢問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要通俗易懂，要注重與家長(zhǎng)的溝通，要關(guān)心家長(zhǎng)與孩子，以取得家長(zhǎng)和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。病史采集內(nèi)容包括：1一般內(nèi)容正確記錄患兒的姓名、性別、年齡(采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月)、種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及一或其它聯(lián)系方式(如電話)、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度2主訴用病史提供者的語(yǔ)言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如：“間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”。3現(xiàn)病史 為病歷的主要部分。詳細(xì)描述此次患病的情況，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過(guò)。要特別注意以下幾點(diǎn)：要仔細(xì)詢問(wèn)主要癥狀，要注意癥狀的特征，如咳嗽的詢問(wèn)應(yīng)包括：持續(xù)性還是間斷性、劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、有無(wú)雞鳴樣吼聲、有無(wú)痰及其性狀、咳嗽在一日中何時(shí)較重，有無(wú)任何伴隨癥狀等；有鑒別意義的有關(guān)癥狀包括陰性癥狀，也要詢問(wèn)并記錄在病史中；病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀；已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果；已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問(wèn)用藥的情況，如藥物名稱(chēng)、劑量、方法、時(shí)間、治療的效果及有無(wú)不良反應(yīng)等。4個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問(wèn)時(shí)各有側(cè)重詳略。(1)出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過(guò)期兒科學(xué)產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩等患兒更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)的情況。(2)喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)，以何種乳品為主，配制方法，喂哺次數(shù)及量，斷奶時(shí)間，添加其它食物的時(shí)間、品種及數(shù)量，進(jìn)食及大小便情況。年長(zhǎng)兒還應(yīng)注意了解有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的兒童尤為重要。(3)生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格生長(zhǎng)和神經(jīng)心理發(fā)育兩方面。常用的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)有：體重和身高以及增長(zhǎng)情況，前囟閉合及乳牙萌出的時(shí)間等；發(fā)育過(guò)程中何時(shí)能抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、走路；何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問(wèn)在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)等。5既往史包括以往疾病史和預(yù)防接種史。(1)既往患病史：需詳細(xì)詢問(wèn)既往患過(guò)的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果；應(yīng)著重了解傳染病史，如過(guò)去曾患過(guò)麻疹而此次有發(fā)熱、皮疹的患兒，在綜合分析時(shí)應(yīng)多考慮其他發(fā)熱出疹性疾??；認(rèn)真了解有無(wú)藥物或食物過(guò)敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時(shí)參考。在年長(zhǎng)兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。(2)預(yù)防接種史：對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問(wèn)。何時(shí)接受過(guò)何種預(yù)防接種，具體次數(shù)，有無(wú)反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。6家族史家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。必要時(shí)要詢問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。7傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過(guò)和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。了解父母對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和基本知識(shí)也有助于診斷。二、體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定母親和孩子合作程度的主要因素。(一)體格檢查的注意事項(xiàng)1詢問(wèn)病史時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始和患兒建立良好的關(guān)系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽(tīng)診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。并同時(shí)觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。2為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。3檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，因此在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住以下要點(diǎn)：安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。4檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件應(yīng)先溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼；對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他(她)們的害羞心理和自尊心。5對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。6小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽(tīng)診器要勤消毒。(二)檢查方法1一般狀況詢問(wèn)病史的過(guò)程中，留心觀察小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對(duì)周?chē)挛锏姆磻?yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢(shì)和孩子的語(yǔ)言能力等。由此得到的資料較為真實(shí)，可供正確判斷一般情況。2一般測(cè)量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。(1)體溫：可根據(jù)小兒的年齡和病情選用測(cè)溫的方法：腋下測(cè)溫法：最常用，也最安全、方便，但測(cè)量的時(shí)間偏長(zhǎng)。將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，將上臂緊壓腋窩，保持510分鐘，3637為正常；口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確方便，保持3分鐘，37為正常，實(shí)用于神志清楚而且配合的6歲以上的小兒；肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短、準(zhǔn)確。小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤(rùn)滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門(mén)內(nèi)34cm，測(cè)溫35分鐘，365375為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法；耳內(nèi)測(cè)溫法：準(zhǔn)確快速，不會(huì)造成交叉感染，但儀器貴。臨床目前比較少用。(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏而得，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動(dòng)而得。要同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律和深淺。對(duì)年長(zhǎng)兒一般選擇較淺的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈來(lái)檢查脈搏，嬰幼兒最好檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。各年齡組小兒呼吸脈搏正常值見(jiàn)表(3)血壓：測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，一般說(shuō)來(lái)，袖帶的寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1223。袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏低，過(guò)窄時(shí)則較實(shí)際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽(tīng)儀或心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定血壓，簡(jiǎn)易潮紅法也可用。年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的23(mmHg與kPa的換算為：mmHg測(cè)定值75=k_Pa值)。3皮膚和皮下組織應(yīng)在自然光線下仔細(xì)觀察身體各部位皮膚的顏色，有無(wú)蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無(wú)異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度、有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。4淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)，無(wú)壓痛。5頭部(1)頭顱：觀察大小、形狀，必要時(shí)測(cè)量頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；小嬰兒要觀察有無(wú)枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。(2)面部：有無(wú)特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。(3)眼、耳、鼻：有無(wú)眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。檢查雙外耳道有無(wú)分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；若懷疑有中耳炎時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。(4)口腔：口唇色澤有無(wú)蒼白、紫紺、干燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌?nèi)頰粘膜、牙齦、硬腭有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開(kāi)口處有無(wú)紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查時(shí)醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對(duì)光源，一手持壓舌板，在小兒張口時(shí)進(jìn)人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時(shí)間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無(wú)充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜及咽部有無(wú)潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。6頸部：頸部是否軟，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動(dòng)情況；甲狀腺有無(wú)腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。7胸部(1)胸廓：注意有無(wú)胸廓畸形，如雞胸、漏斗胸、肋膈溝；胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)、心前區(qū)有無(wú)隆起，有無(wú)桶狀胸。觸診有無(wú)肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄、肋骨串珠等。(2)肺：望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無(wú)異常，有無(wú)呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時(shí)凹陷；呼氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)。觸診在年幼兒可利用啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行。因小兒胸壁薄，叩診反響比成人清，故叩診時(shí)用力要輕或可用直接叩診法(用兩個(gè)手指直接叩擊胸壁)。聽(tīng)診時(shí)正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)注意聽(tīng)腋下、肩胛問(wèn)區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú)異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽(tīng)到濕性噦音。聽(tīng)診時(shí)盡量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕噦音。(3)心：望診時(shí)觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍，正常小兒搏動(dòng)范圍在23cm2之內(nèi)，肥胖小兒不易看到心尖搏動(dòng)。觸診主要檢查心尖搏動(dòng)的位置及有無(wú)震顫，并應(yīng)注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。通過(guò)叩心界可估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位置，心界叩診時(shí)用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左右界；叩左界時(shí)從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽(tīng)到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。各年齡小兒心界參考表42。小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行，聽(tīng)診器的胸件要小。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長(zhǎng)，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過(guò)第一音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響(P2A2)。有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。表42各年齡小兒心界8腹部望診在新生兒或消瘦小兒?？梢?jiàn)到腸型或腸蠕動(dòng)波，新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭(zhēng)取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時(shí)進(jìn)行，檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時(shí)作快速捫診。檢查有無(wú)壓痛主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，柔軟無(wú)壓痛；67歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。小兒腹部聽(tīng)診有時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。9脊柱和四肢注意有無(wú)畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎或后凸等；觀察手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。10會(huì)陰肛門(mén)和外生殖器觀察有無(wú)畸形(如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂；女孩有無(wú)陰道分泌物、畸形；男孩有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。11神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。(1)一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語(yǔ)言能力、有無(wú)異常行為等。(2)伸經(jīng)反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在；有些神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能