乳腺常見腫瘤 (2).ppt

乳腺疾病臨床病理學(xué)系張紅霞 乳腺解剖學(xué) 乳腺組織學(xué) 復(fù)管泡狀腺成年女性乳腺由15 25個(gè)腺葉構(gòu)成腺葉被結(jié)締組織分隔形成許多小葉小葉由10 100個(gè)小管構(gòu)成小葉與末梢導(dǎo)管一起 組成乳腺的基本單位 末梢導(dǎo)管小葉單位 TDLU Normalbreast Thenormalmicroscopicappearanceoffemalebreasttissueisshownhere Thereisalargerducttotherightandlobulestotheleft Acollagenousstromaextendsbetweenthestructures Avariableamountofadiposetissuecanbeadmixedwiththeseelements 11 乳腺小葉結(jié)構(gòu) 2012年WHO腫瘤分類 上皮性腫瘤 微浸潤(rùn)性癌 浸潤(rùn)性癌 上皮 肌上皮腫瘤 前驅(qū)病變 導(dǎo)管內(nèi)增生性病變 乳頭狀病變和良性上皮增生 間質(zhì)源性腫瘤纖維上皮性腫瘤 纖維腺瘤 葉狀腫瘤乳頭腫瘤 乳頭Paget sdisease惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤男性乳腺腫瘤臨床表現(xiàn)性癌 第一節(jié)乳腺常見腫瘤 1 纖維腺瘤2 葉狀腫瘤 一 纖維上皮性腫瘤 1 乳腺纖維腺瘤 fibroadenomaofbreast 女性乳腺最常見上皮成份和間質(zhì)成份組成的的良性雙向性腫瘤起源于終末導(dǎo)管周圍的小葉內(nèi)間質(zhì)內(nèi)的纖維母細(xì)胞 乳腺纖維腺瘤 臨床表現(xiàn) 年輕女性無痛性 孤立性 可觸及 質(zhì)實(shí) 活動(dòng)性腫物常小于3cm偶爾可見巨大纖維腺瘤多發(fā)性占患者的15 雌激素增高起一定作用 乳腺纖維腺瘤 病理變化 巨檢 單發(fā)結(jié)節(jié)狀腫物 包膜完整 表面光滑 切面灰白 質(zhì)韌 膨出或分葉狀 鏡下 1 多結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu) 2 疏松黏液樣間質(zhì) 均質(zhì)性 3 扭曲變形的小葉 腺體成份 分為管內(nèi)型和管周型兩種組織學(xué)類型 pericanalicularfibroadenoma Hereisthemicroscopicappearanceofafibroadenoma Totherightiscompressedbreastconnectivetissueforminga capsule tothismass Theneoplasmitselfiscomposedofafibroblasticstromainwhicharelocatedelongatedcompressedductslinedbybenignappearingepithelium intracanalicularfibroadenoma 纖維腺瘤間質(zhì)細(xì)胞主要是CD34陽(yáng)性的纖維母細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞不同程度的表達(dá)PR ER多呈弱陽(yáng)性 上皮表達(dá)PR 25 病例表達(dá)ER 乳腺纖維腺瘤 特染及免疫組化 大多數(shù)纖維腺瘤診斷較易間質(zhì)豐富者與良性葉狀腫瘤難鑒別纖維腺瘤 組織學(xué)特征均勻一致 腫瘤成份分布規(guī)則 間質(zhì)和腺體之間協(xié)調(diào)有序葉狀腫瘤 組織學(xué)特征有明顯的異質(zhì)性 內(nèi)在結(jié)構(gòu)排列紊亂 間質(zhì)相對(duì)于腺體呈過度生長(zhǎng) 乳腺纖維腺瘤 鑒別診斷 臨床1 生長(zhǎng)緩慢2 單發(fā)活動(dòng)度好的乳腺腫物 絕經(jīng)后回縮3 個(gè)別可發(fā)生惡變 治療手術(shù)切除腫物 乳腺纖維腺瘤 臨床病理聯(lián)系 治療 2 葉狀腫瘤 phyllodestumors PTs 是一種較少見的纖維上皮性腫瘤歷史上曾用過葉狀囊肉瘤 假性肉瘤樣腺瘤 乳腺混合瘤等名稱 根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞密度 細(xì)胞異型性 核分裂及腫瘤邊緣情況分為良性 交界性和惡性三個(gè)級(jí)別 葉狀腫瘤 臨床特點(diǎn) 乳腺無痛性腫塊 常單側(cè)單灶發(fā)生腫瘤圓形 分葉狀或不規(guī)則形 邊界清楚 活動(dòng) 硬或韌 有時(shí)有彈性或囊性感 與皮膚不粘連平均4 5cm影像學(xué)檢查為圓形 界清 伴裂隙或囊腔 可見鈣化 葉狀腫瘤 病理學(xué)改變 巨檢 界清 質(zhì)硬的膨脹性腫塊 切面棕褐色或灰白 淡粉色 局部可見囊腔 實(shí)性區(qū)呈編織狀 旋渦狀鏡檢 上皮成份與間質(zhì)成份構(gòu)成 形成葉片狀結(jié)構(gòu) 間質(zhì)過度增生是葉狀腫瘤的重要標(biāo)準(zhǔn) 其定義是指至少一個(gè)低倍視野中 4 10 缺乏上皮成份 根據(jù)2012年WHO分類的診斷標(biāo)準(zhǔn) 從腫瘤邊界 間質(zhì)細(xì)胞豐富程度 核分裂象 細(xì)胞異型性等方面將葉狀腫瘤分為1 良性葉狀腫瘤2 交界性葉狀腫瘤3 惡性葉狀腫瘤 葉狀腫瘤 分類 葉狀腫瘤 病理學(xué)改變 良性葉狀腫瘤 明顯的分葉狀結(jié)構(gòu) 間質(zhì)梭形細(xì)胞形態(tài)一致 核分裂罕見 間質(zhì)細(xì)胞常圍繞上皮呈套袖狀結(jié)構(gòu) 間質(zhì)粘液樣變性 玻璃樣變性較少 良性葉狀腫瘤 A裂隙狀結(jié)構(gòu) 與周圍正常組織分界清楚 B高倍鏡下示間質(zhì)細(xì)胞密度 葉狀腫瘤 病理學(xué)改變 惡性葉狀腫瘤 可有或無明顯葉狀結(jié)構(gòu) 邊界為浸潤(rùn)性而不是推擠性 間質(zhì)細(xì)胞顯著增生呈肉瘤樣 注意充分取材 多切面檢查找到上皮成份 惡性葉狀腫瘤 A圍繞導(dǎo)管生長(zhǎng)的間質(zhì)具有惡性特征 B注意間質(zhì)重度非典型性和多個(gè)核分裂像 葉狀腫瘤 病理學(xué)改變 交界性葉狀腫瘤 組織學(xué)界于良性和惡性之間 常有浸潤(rùn)性邊界 間質(zhì)成份形態(tài)類似纖維瘤病或低級(jí)別纖維肉瘤 葉狀腫瘤 交界性 A在交界性腫瘤中 明顯的推擠狀邊界 B導(dǎo)管周圍間質(zhì)細(xì)胞密集 C密集的梭形細(xì)胞間質(zhì) 可見少數(shù)核分裂像 所有的葉狀腫瘤均可局部復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)病變類似原發(fā)瘤 多數(shù)病變間質(zhì)細(xì)胞較復(fù)發(fā)前豐富 惡性度更高 惡性葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)移性病灶中通常不含腺體成份 葉狀腫瘤 預(yù)后 1 Ki 67 纖維腺瘤 良性PTs 交界性PTs 惡性PTs中的表達(dá)呈由低到高的趨勢(shì) 2 CD34 良性PTs間質(zhì)表達(dá)率增高 交界性PTs表達(dá)降低 惡性PTs間質(zhì)表達(dá)明顯降低3 CD117 惡性PTs間質(zhì)中比良性 交界性表達(dá)明顯升高 葉狀腫瘤 免疫組化 二 乳腺上皮性腫瘤 微浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性癌上皮 肌上皮腫瘤前驅(qū)病變導(dǎo)管內(nèi)增生性病變?nèi)轭^狀病變良性上皮增生 乳腺癌Carcinomaofthebreast 概念乳腺終末導(dǎo)管小葉單元上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)生年齡常在40 60歲之間病因及發(fā)病機(jī)制 1 雌激素水平增高2 遺傳因素3 環(huán)境因素等組織發(fā)生乳腺導(dǎo)管 腺泡上皮 乳腺癌 breastcarcinoma 乳腺癌發(fā)病過程中涉及的病因?qū)W因素 臨床表現(xiàn) 早期為單發(fā)的無痛性腫塊 以后表面不光滑 質(zhì)硬 與皮膚粘連不活動(dòng) 多位于乳腺外上象限 其次是乳腺中央?yún)^(qū)和內(nèi)上象限 乳腺癌 一 導(dǎo)管原位癌 ductalcarcinomainsitu DCIS 1 發(fā)生于中小導(dǎo)管2 癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)3 管壁基底膜完整4 導(dǎo)管肌上皮消失5 原位癌可發(fā)展到浸潤(rùn)癌 DCIS的臨床特征 絕大多數(shù) 大于85 DCIS依靠影像學(xué)即診斷微小鈣化10 有臨床癥狀 觸及異常 病理性乳頭溢液 與派杰病相關(guān)的乳頭改變 DCIS腫瘤大小 范圍和部位 影像學(xué)范圍通常小于組織學(xué)范圍通常影像學(xué)比組織學(xué)范圍低估1 2cm非多中心性 高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌的巨大活檢切除標(biāo)本 A注意粉刺型DCIS 左 和鄰近纖維間質(zhì)界限清楚 B乳腺X線片顯示大面積病變伴有高度多形的微小鈣化 DCIS分級(jí) 根據(jù)細(xì)胞核的異型程度 管腔內(nèi)壞死 核分裂象和鈣化 DCIS分為3級(jí)低級(jí)別DCIS中等級(jí)別DCIS高級(jí)別DCIS 低級(jí)別DCIS 小的單一性細(xì)胞組成 成拱狀 微乳頭 篩狀或?qū)嵭院舜笮∫恢?核仁不明顯 核分裂象罕見可見微小鈣化不出現(xiàn)壞死和粉刺樣物質(zhì) 低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌 A微乳頭型 導(dǎo)管縱切面可見多個(gè)微乳頭 B微乳頭型 微乳頭缺乏纖維血管軸心 一致的細(xì)胞排列呈柱狀 核為圓形 C篩狀型 多個(gè)相鄰的導(dǎo)管膨脹 單一性一致的細(xì)胞呈篩狀增生 腔圓 分布規(guī)律 D篩狀型 高度一致的細(xì)胞具有圓形核 等距離分布呈篩網(wǎng)狀 中等級(jí)別DCIS 細(xì)胞呈實(shí)性 篩狀或微乳頭狀有些導(dǎo)管可出現(xiàn)壞死偶見核仁可見微小鈣化灶 中等級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌 A微乳頭型 微乳頭形狀不同 細(xì)胞呈中度非典型 具有多形性核 B扁平型 接近高級(jí)別DCIS 兩個(gè)相鄰的管腔內(nèi)襯非典型性細(xì)胞 核分裂像罕見 可見凋亡 C D導(dǎo)管 部分導(dǎo)管有微乳頭狀非典型性上皮增生 注意管腔內(nèi)分泌物 不要與粉刺樣壞死混淆 E透明細(xì)胞型 瘤細(xì)胞胞漿透亮 細(xì)胞核有中度多形性 F頂泌型 大汗腺型 伴細(xì)胞核中度多形性 豐富的粉紅色 顆粒狀胞漿提示為頂泌細(xì)胞型 DCIS 中等級(jí)別 DCIS2級(jí) 這是最常見的典型中等級(jí)特點(diǎn)為篩狀結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)壞死 高級(jí)別DCIS 細(xì)胞高度異型 形成微乳頭 篩狀或?qū)嵭约?xì)胞核多形性明顯 核仁明顯特征性改變?yōu)榉鄞虡訅乃牢⑿♀}化灶常見 高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌 低倍視野顯示廣泛的DCIS伴有鈣化 高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌 A多個(gè)管腔有無定形的微小鈣化 周邊上皮細(xì)胞增生 B粉刺型 增生細(xì)胞有顯著核非典型性和核分裂像 管腔內(nèi)有壞死 C扁平型 明顯非典型性細(xì)胞取代了正常乳腺上皮 D扁平型 高度間變細(xì)胞取代正常乳腺上皮層 E扁平型伴有明顯核多形性 F扁平型 高度間變細(xì)胞取代正常乳腺上皮層 但無明顯管腔內(nèi)增生 DCIS的鑒別診斷 實(shí)性低級(jí)別DCIS易誤診為小葉腫瘤E cadherin和CK34 E12免疫組化有助于鑒別DCIS 100 E cadherin陽(yáng)性 CK34 E1292 陰性性p120 連環(huán)蛋白 在正常導(dǎo)管和導(dǎo)管癌中 表達(dá)于細(xì)胞膜 小葉癌顯示強(qiáng)烈的胞質(zhì)陽(yáng)性 theprognosisisexcellent withover97 longtermsuivivalwheninvasion itisinthesamebreastandquadrantasthepriorDCIS 預(yù)后及判斷因素 最重要的因素是腫瘤是否切干凈切除乳腺單純切除腫瘤 二 小葉原位癌 Lobularcarcinomainsitu LCIS 發(fā)生于末梢導(dǎo)管小葉單位的異型上皮增生 伴或不伴末梢導(dǎo)管的派杰樣改變 其特點(diǎn)是小細(xì)胞增生 疏松粘附排列 大體 多中心性 不形成可觸及包塊 因?yàn)榘┰钚《稚?發(fā)病年齡 多發(fā)生于絕經(jīng)前期平均42 46歲 小葉原位癌的臨床表現(xiàn) 小葉原位癌的鏡下特點(diǎn) 1 小葉體積增大 但小葉輪廓尚存 2 小管高度擴(kuò)張 其中充滿單一松散排列的癌細(xì)胞3 癌細(xì)胞較小 一致 圓形核 分裂象少 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡常見 4 腺管失去雙層結(jié)構(gòu)和柱狀上皮特點(diǎn) 肌上皮消失 但基底膜完整5 鈣化 壞死不多見 小葉原位癌 65 乳腺小葉原位癌 小葉原位癌 鑒別診斷 HMW CK34 E12陽(yáng)性CK5 CK6 E cadherin陰性p120胞質(zhì)強(qiáng)陽(yáng)性 預(yù)后 雙側(cè)乳腺同樣的發(fā)病率 雙側(cè)乳腺密切臨床和影像學(xué)隨訪 或者單側(cè)乳腺預(yù)防性切除 三 乳頭的佩吉特病 Pagetdiseaseofthenipple PD 伴有或不伴有間質(zhì)浸潤(rùn)的導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴(kuò)散 累及乳頭和乳暈 癌細(xì)胞破壞正常皮膚屏障 乳頭和乳暈表面有滲出和淺表潰瘍 又稱濕疹樣癌 大體改變 乳頭和乳暈表面有滲出和淺表潰瘍外觀較硬 紅腫 結(jié)痂等 Paget sdisease crustingexudateoverthenipplerough red scalingappearance 鏡下改變 Pagetcells 大而異型 胞質(zhì)透亮 散在或成簇分布 Athighmagnification thelargePaget scellsofPaget sdiseaseofbreasthaveabundantclearcytoplasmandappearintheepidermiseithersinglyorinclusters ThenucleiofthePaget scellsareatypicalandoftenhaveprominentnucleoli Paget sdiseaseofthebreastisshownhere Notetheoverlyinghyperkeratosisoftheskin whichhelpstoproducetherough red scalingappearanceseengrossly Thelargecellsinfiltratingintotheepidermisrepresentintraepithelialextensionofanunderlyingductalcarcinomainsituorinvasiveductalcarcinoma 一半病例伴有浸潤(rùn) 預(yù)后取決于是否浸潤(rùn) 有pagetdisease并不一定加重病情 四 微浸潤(rùn)性乳腺癌 microinvasivebreastcancer MBC 乳腺癌細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入臨近間質(zhì) 浸潤(rùn)灶直徑小于1mm 五 浸潤(rùn)性乳腺癌 invasivebreastcarcinoma 癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵入間質(zhì)占所有乳腺癌的85 以上90 發(fā)生于40歲以后 浸潤(rùn)性癌分級(jí) 組織學(xué)分級(jí)與生存之間存在明顯的相關(guān)性是有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)分級(jí)依據(jù) 腺管 腺體形成 核多形性 核分裂計(jì)數(shù)分級(jí)方法 I級(jí) grade1 高分化 3 5分II級(jí) grade2 中分化 6 7分III級(jí) grade3 低分化 8 9分 1 浸潤(rùn)性癌 非特殊類型 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 占乳腺癌約70 肉眼觀 腫塊邊緣不整 呈樹根狀或蟹足狀灰白色 質(zhì)硬 切面有硬粒感有的可呈乳頭下陷或乳腺皮膚呈橘皮樣外觀晚期可形成潰瘍 及侵犯筋膜及肌肉 80 乳腺癌 浸潤(rùn)性癌肉眼 浸潤(rùn)性癌肉眼 浸潤(rùn)性癌肉眼 86 乳腺癌 鏡下 癌組織形態(tài)多樣 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 2 浸潤(rùn)性小葉癌 invasivelobularcarcinoma ILC 在纖維性間質(zhì)中 由單個(gè)散在或呈單行線狀分布的非粘附性細(xì)胞所組成的 通常伴有小葉原位癌的一種浸潤(rùn)癌 臨床特點(diǎn) 多種心性較浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多見乳腺影像學(xué)掃描 結(jié)構(gòu)扭曲較浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多見 但微鈣化少見 肉眼 邊緣不清 質(zhì)堅(jiān)硬 切面灰白色鏡下 典型的生長(zhǎng)方式是以缺乏粘附性的小細(xì)胞增生為特征1 單行癌細(xì)胞呈線狀浸潤(rùn)于纖維間質(zhì)中2 癌細(xì)胞較小 大小一致 胞漿很少 核仁不明顯 核分裂少 乳腺浸潤(rùn)性小葉癌 浸潤(rùn)性小葉癌 95 浸潤(rùn)性小葉癌 ILC的預(yù)后和判斷 ILC較浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見 五 特殊類型癌 種類很多 髓樣癌 小管癌 黏液癌 1 小管癌 一種預(yù)后極好 由高分化小管結(jié)構(gòu)所組成的特殊類型乳腺癌 腫瘤的小管結(jié)構(gòu)具有開放性官腔 內(nèi)襯單層上皮細(xì)胞 巨檢特點(diǎn) 體積小 直徑一般在0 2 2cm 大部分小于1cm 形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 存在開放性小管 單層上皮細(xì)胞圍繞形成的清楚的官腔肌上皮細(xì)胞通常缺乏 但有些小管可見圍繞基底膜不聯(lián)系的肌上皮細(xì)胞可見伴小管結(jié)構(gòu)的細(xì)胞性促纖維增生性間質(zhì)多數(shù)病例 可合并DCIS 102 乳腺小管癌 預(yù)后和判斷因素 預(yù)后佳生存期與無乳腺癌婦女相似 2 髓樣癌 medullarycarcinoma MC 由低分化瘤細(xì)胞組成的邊界清楚的一種乳腺癌 髓樣癌的特點(diǎn)為瘤細(xì)胞呈大片狀分布 無腺管結(jié)構(gòu)形成 缺乏間質(zhì)和有明顯淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床特點(diǎn) 觸之軟 分界清楚的腫塊 易與良性病變混淆巨檢 圓形 境界清楚 質(zhì)地柔軟的腫塊 外觀褐色或灰色 常有灶狀壞死和出血 形態(tài)學(xué)變化 5個(gè)經(jīng)典的組織學(xué)特征合體細(xì)胞結(jié)構(gòu)在腫瘤組織中所占比例大于75 瘤細(xì)胞被少量疏松結(jié)締組織分隔呈片狀分布瘤組織不具有腺樣或小管樣結(jié)構(gòu)間質(zhì)中彌漫的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)癌細(xì)胞常圓形 胞質(zhì)豐富 核泡狀 核仁可見低倍鏡下易查到腫瘤的完整邊界 髓樣癌 X線掃描顯示未鈣化的典型圓形致密腫塊 108 乳腺典型髓樣癌 髓樣癌 髓樣癌 腫瘤由合體 片狀分布的多形性大細(xì)胞構(gòu)成 缺乏腺性分化 周圍間質(zhì)中含有大量漿細(xì)胞和成熟淋巴細(xì)胞 預(yù)后及判斷 一般認(rèn)為MC較常見的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后好 粘液癌 以肉眼可見的大量細(xì)胞外粘液中漂浮