普內科診療常規(guī).doc

目 錄呼吸系統(tǒng)疾病疾病診療常規(guī)1一、急性上呼吸道感染1二、急性氣管一支氣管炎3三、慢性支氣管炎4四、支氣管哮喘7五、支氣管擴張癥15六、肺炎18（一）肺炎球菌肺炎19（二）葡萄球菌肺炎22（三）綠膿桿菌肺炎24（四）肺炎克雷伯桿菌肺炎26（五）大腸桿菌性肺炎28（六）厭氧菌肺炎29（七）軍團菌肺炎31（八）病毒性肺炎33（九）肺炎支原體肺炎34（十）立克次體肺炎36（十一）放射性肺炎38（十二）類脂性肺炎39（十三）內源性類脂性肺炎41七、肺氣腫41八、肺膿腫44九、肺結核47十、肺血栓栓塞55十一、肺源性心臟病61（一）急性肺源性心臟病62（二）慢性肺源性心臟病64十二、支氣管原肺癌68十三、肺間質性疾病76十四、特發(fā)性肺間質纖維化80十五、胸膜腔積液82十六、胸膜炎86（一）結核性胸膜炎88（二）細菌性胸膜炎91十七、癌性胸膜腔積液92十八、風濕性疾病所致的胸膜腔積液95十九、自發(fā)性氣胸96二十、呼吸衰竭99消化內科疾病診療常規(guī)105反流性食管炎105急性胃炎106慢性胃炎107消化性潰瘍109潰瘍性結腸炎111胃癌114肝硬化116肝性腦病118肝癌121急性胰腺炎123慢性胰腺炎125泌尿系統(tǒng)疾病診療常規(guī)127一、原發(fā)性腎小球疾病127急性感染后腎小球腎炎127急進性腎炎128腎病綜合征129慢性腎小球腎炎131隱匿性腎炎132IgA 腎病133二、繼發(fā)性腎臟疾病135系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎135高血壓性腎損害136糖尿病腎病138三、腎小管酸中毒139四、腎間質疾病140藥物性腎損害140返流性腎病141尿酸性腎病142五、感染性腎臟疾病144尿路感染144慢性腎盂腎炎145六、急性腎功能衰竭147七、慢性腎功能衰竭149內分泌疾病診療常規(guī)151垂體腫瘤151尿崩癥153腺垂體機能減退癥154甲狀腺功能亢進癥157甲狀腺功能減退癥160皮質醇增多癥162原發(fā)性醛固酮增多癥164嗜鉻細胞瘤166糖尿病169糖尿病酮癥酸中毒172糖尿病非酮癥高滲綜合征174低血糖癥176痛風178高脂血癥和高脂蛋白血癥180186普內科診療常規(guī)呼吸系統(tǒng)疾病疾病診療常規(guī)一、急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是鼻腔、咽或咽喉部急性炎癥的統(tǒng)稱，是最常見的一種傳染病。大多數(shù)由病毒引起，少數(shù)由細菌所致。 【病因】 病毒約占7080，包括鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒(甲、乙、丙)、埃可病毒、柯薩奇病毒等。細菌主要是肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。 【病理】 鼻腔及咽粘膜充血、水腫、上皮細胞破壞，少量單核細胞浸潤，有漿液性及粘液性炎性滲出。繼發(fā)細菌感染后，有中性粒細胞浸潤，有膿性分泌物。 【診斷】 (一)癥狀 1起病急，咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠，俗稱“感冒”或“傷風”。 2咽痛、灼熱感，少數(shù)有發(fā)熱和乏力，又稱咽炎或咽峽炎。 3聲嘶，講話困難，咳嗽時疼痛，發(fā)熱，又稱急性喉炎。(二)體征1鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物。2咽部充血、水腫，軟腭、腭、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，頜下淋巴結腫大且觸痛，偶有眼結合膜充血。 3喉頭水腫、充血，局部淋巴結腫大和觸痛，可聞及喘息聲。 4可有體溫升高。 (三)實驗室檢查 1血常規(guī)檢查，病毒感染時白細胞總數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例偏高。細菌感染時白細胞總數(shù)可偏高，中性粒細胞增多或核左移。 2病毒分離，細菌培養(yǎng)有助于病原診斷。 3病毒抗原的血清學檢查有助于診斷?！捐b別診斷】1過敏性鼻炎：起病急驟、鼻腔發(fā)癢、噴嚏頻繁，鼻涕呈清水樣，經(jīng)過數(shù)分鐘至l2h痊愈。檢查鼻腔粘膜蒼白、水腫，鼻腔分泌酸粒細胞增多。 2流行性感冒(流感)：常有明顯的流行病學史。起病急，全身癥全身酸痛，眼結膜癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。鼻分泌物中上皮細的流感病毒免疫血清染色，有助于早期診斷。 3急性傳染病前驅期癥狀：如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎等病患者癥狀，注意流行季節(jié)及相應的癥狀、體征和實驗室檢查可得到鑒別。 【治療】 1對癥治療：休息、足夠的飲水。如有頭痛發(fā)熱，選用解熱鎮(zhèn)痛藥或中成藥復方感冒片(或沖劑)。咽痛可輔用消炎喉片、中藥六神丸等，鼻塞可局部應用滴鼻液，如1麻黃堿滴鼻液。 2抗細菌感染：可根據(jù)病原及藥敏試驗選用抗菌藥物。常用抗菌藥有：青霉素(penicilline)。靜脈滴注，每次160萬320萬u，30min至1h內滴完，每日2-4次。或口服紅霉素(erythromycine)，每日2g，分4次；或口服磺胺類藥，如復方新諾明(SMZco)1gd，分2次服；或口服氟喹酮類藥物，每日O.4g，分2次服。少數(shù)為革蘭陰性細菌感染可選用氨基糖甙類抗菌藥，如慶大霉素(gentamycine)阿米卡星(amikacin)。慶大霉素8萬16萬U，每日肌注2次；阿米卡星0.2g靜脈注射，每日2次。 【預防】 可應用相關的疫苗預防。 【療效標準與預后】 一般23d可自行痊愈或經(jīng)治療后癥狀消失，預后良好，不留后遺征。溶血性鏈球菌感染治療不當可并發(fā)心內膜炎、心肌炎或腎小球腎炎，預后較差。并發(fā)氣管、支氣管炎，經(jīng)合理治療亦可痊愈，少數(shù)發(fā)展成慢性，若并發(fā)鼻竇性鼻竇炎，常成為慢性呼吸道炎癥的病灶。二、急性氣管一支氣管炎 急性氣管一支氣管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或細菌感染，物理、化學性刺激或過敏反應等引起的氣管一支氣管粘膜的急性炎癥。 【病因】 由病毒、細菌引起的感染，如腺病毒、流感病毒、流感嗜血桿菌、肺炎球菌等。物理與化學刺激，如吸人冷空氣、粉塵、刺激性氣體等。過敏原，如花粉、細菌蛋白質等。寄生蟲，如鉤蟲、蛔蟲等大量幼蟲移行至肺，也可引起急性支氣管炎。 【病理】 氣管、支氣管粘膜充血、水腫，纖毛上皮細胞損傷脫落，粘液腺體肥大，分泌物增加，并有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。 【診斷】 (一)癥狀 咳嗽、咳痰，先為干咳或少量粘液性痰，隨后轉為粘液膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶有痰中帶血。伴有支氣管痙攣時可有氣促、胸骨后發(fā)緊感?？捎邪l(fā)熱(38左右)與全身不適等癥狀，但有自限性，35d后消退。 (二)體征 粗糙的干羅音，局限性或散在濕羅音，常于咳痰后發(fā)生變化。 (三)實驗室檢查 1血常規(guī)檢查一般白細胞計數(shù)正常，細菌陛感染較重時白細胞總數(shù)可升高，或中性粒細胞增多。 2痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 3x線胸片檢查大多正?；蚍渭y理增粗。 (四)鑒別診斷1流行性感冒：流行性感冒可以引起咳嗽，但全身癥狀重，發(fā)熱、頭痛和全身酸痛明顯，血白細胞數(shù)量減少。根據(jù)流行病史、補體結合試驗和病毒分離可鑒別。 2肺部的其他疾?。喝绶谓Y核、肺癌、支原體肺炎、肺膿腫、麻疹、百日咳、急性扁桃體炎等均可以表現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，應予鑒別。 【治療】 1對癥治療：干咳無痰者可選用咳必清(toclase)，25mg，每日3次，或美沙芬1530mg，每日3次，或可待因(codeine)，1530mg，每日3次。或用含中樞性鎮(zhèn)咳藥的合劑，如聯(lián)邦止咳露、確力止咳糖漿，10ml，每日3次。其他中成藥如咳特靈、克咳膠囊等均可選用。痰多不易咳出者可選用祛痰藥，如復方氯化胺合劑，10ml，每日3次，或溴芐環(huán)己銨(必嗽平)，16mg，每日3次，或用溴環(huán)胺乙醇(沐舒痰)，30mg，每日3次。有支氣管痙攣或氣道反應性高的患者可選用茶堿類藥物，如氨茶堿，100mg，每日3次，或長效茶堿舒氟美200mg，每日2次，或葆樂輝200400mg，每日1次，或霧化吸人異丙托品，或口服特布他林(terbutaline)，12525mg，每日3次。頭痛、發(fā)熱時可加用解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林0.30.6g，每68小時1次。 2有細菌感染時選用合適的抗生素：痰培養(yǎng)陽性，按致病菌及藥敏試驗選用抗菌藥。痰培養(yǎng)陰性常選青霉素或紅霉素，或喹諾酮類如環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(0floxacin)，或氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、阿米卡星等。 【療效標準與預后】 癥狀體征消失，化驗結果正常為痊愈。三、慢性支氣管炎 慢性支氣管炎(chronic bronchitis)臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上。還應排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病(如肺結核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽部疾患等)。 【病因】 本病的病因尚不完全清楚，但與下列因素有關： 1慢陛刺激：吸煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體(二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等)。 2感染因素：病毒、支原體、細菌等。 3也可能還有免疫因素、遺傳因素或其他社會因素參與發(fā)病過程。 【病理】 上皮細胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細胞空泡變性、壞死、增生和鱗狀上皮化生；杯狀細胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留；粘膜和粘膜下充血，漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜和管周纖維組織增生，進一步可發(fā)展成阻塞性肺氣腫。 【診斷】 (一)癥狀 緩慢起病，病程長，反復急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1咳嗽，一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2咳痰，一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。 3喘息或氣急，喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。 (二)體征 1急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。 2喘息性慢性支氣管炎可聽到哮鳴音和呼氣延長。 (三)實驗室檢查 1x線檢查：早期可無異常。反復發(fā)作引起支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。 2呼吸功能檢查：早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速一容量曲線在75和50肺容量時，流量明顯降低。發(fā)展到有阻塞性通氣功能障礙時，第1秒用力呼氣量(FEV1)減少。 3血液檢查：細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。 4痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞，喘息型可見較多嗜酸粒細胞。 【鑒別診斷】 1支氣管哮喘；以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺滿布哮嗚音，緩解后可無癥狀，常有家庭或個人過敏疾病史。以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，可無喘息或哮鳴音。 2肺結核：有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找結核桿菌及胸部x線檢查可以鑒別。 3肺癌：多數(shù)有數(shù)年吸煙史，刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質有改變，常有痰中帶血，反復發(fā)生或持續(xù)時間較長。反復同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退，痰中脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查，可明確診斷。 4肺間質纖維化：臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咯痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音。血液氣體分析，動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。 5支氣管擴張癥：有咳嗽、咯痰反復發(fā)作的特點，常有反復咯血，合并感染時有多量膿性痰。x線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。螺旋CT檢查有助診斷。 【治療】 1吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，戒煙是治療慢性支氣管炎反復發(fā)作的主要環(huán)節(jié)。 2加強個人衛(wèi)生，增強體質，預防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內容之一。 3急性發(fā)作期的治療：(1)控制感染：慢性支氣管炎急性發(fā)作的主要原因是呼吸道感染?？咕幬镏委熆蛇x用復方磺胺甲基異惡唑(SMZ-co)，1次2片，每日 2次或頭孢拉定12g/d，分24次口服；或紅霉素0306gd，分2次口服，療程710d。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。 (2)鎮(zhèn)咳、祛痰：可試用棕色合劑10ml，每日3次；或復方氯化銨合劑10ml，每日3次；也可加用祛痰藥如必嗽平(bisolven)816mg，每日3次；沐舒痰30mg，每日3次。 (3)有氣喘，可加用解痙平喘藥，如氨茶堿(aminophyllin)0.1g，每日3次，茶堿控釋劑葆樂輝200-400mg/d。 (4)緩解期治療：緩解期主要是加強體質的鍛煉，提高自身抗病能力。也可試用免疫調節(jié)劑如百令(冬蟲夏草)膠囊2片，每日3次；刺五加黃芪片，4片，每日3次；氣管炎疫苗，每周皮下注射1次，O1ml，逐漸增至O51ml，可堅持使用l一2年；唯爾本注射液lmg，肌注，每周23次，連用3個月，其他中醫(yī)中藥也可試用，在部分人可見效。 【預后】 慢性支氣管炎，部分患者可控制肺功能的損害，不影響工作、學習；部分病人可發(fā)展成肺氣腫，甚至肺心病，預后不良。必要時監(jiān)測慢性支氣管炎的肺功能變化和血氣的變化，以便及時選擇有效的治療方案，控制病情的發(fā)展。四、支氣管哮喘 支氣管哮喘(bronchial asthma)是由肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞作用引起的氣道慢性非特異性炎癥。患者對各種激發(fā)因子具有高反應性為其重要特征。這種炎癥可引起氣道縮窄，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶或頑固性咳嗽等癥狀，常在夜間(或)清晨發(fā)作或加劇，可自行緩解或療后緩解。本病為常見病，在我國發(fā)病率高達14。 【病因】病因和發(fā)病機制不明。多種因子可以刺激機體，引起變態(tài)反應，如1植物性微粉塵，包括花粉、谷粉、飼料、米糠、稻桿、木材、棉子、茶葉等；2動物身體成分或排泄物，如蠶蛾、蠶蛹、貝、蟹、鴿、雞、豬糞、牛毛、羊毛、馬毛、實驗動物蛙和免等；3孢子、菌類抗原，如木耳、香菇孢子、黑穗菌孢等；4藥品、化學物質粉塵，如：藥物粉塵、甘草、酶洗滌劑、染料、白金、樹脂、火藥、農(nóng)藥等；5食品，如蝦、蟹、蛋、甲魚等；6螨、屋塵、蟑螂等多種因素均可成為病原刺激物。 【病理】 氣道可見粘液栓和滲出物及細胞阻塞，氣道表面上皮損傷脫落，有時可見鱗狀上皮化生。上皮基底膜增厚，網(wǎng)狀層增厚尤為明顯，可有透明變性，小血管可擴張、充血和水腫。支氣管壁細胞浸潤，以嗜酸粒細胞和淋巴細胞為主。平滑肌細胞肥大，肌纖維增多，粘液腺和粘液分泌細咆體積增大，杯狀細胞增多，支氣管壁增厚，支氣管內腔變窄。 【診斷】 (一)癥狀 1典型的癥狀為發(fā)作性呼吸困難、喘鳴和咳嗽。有時咳嗽為唯一癥狀，稱為咳嗽變異性哮喘。 2哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天。用支氣管擴張藥治療后，可自行消失。 (二)體征1胸部檢查常見過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。 2嚴重病人肺部過度膨脹，呼吸輔助肌和胸鎖乳突肌收縮加強，呼吸頻率和心率增快，奇脈，胸腹反常運動和發(fā)紺。 3輕度哮喘或嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可以不出現(xiàn)。 (三)實驗室檢查1呼吸功能監(jiān)測：微型峰流速計測定最大呼氣流速(PEF)，每天清晨起床和1012h后各測1次(或用支氣管擴張劑前、后各測1次)，計算每日PEF變異率。 PEF20，表示病情需要治療和繼續(xù)監(jiān)測。 2血氣分析：嚴重哮喘發(fā)作可有不同程度的低氧血癥，PaO2降低。PaC02一般正常或降低。若PaC02增高，提示氣道阻塞非常嚴重或呼吸肌疲勞衰竭。 3胸部x線檢查：哮喘發(fā)作期，胸部x線檢查常顯示兩肺過度充氣，心影狹長。 4周圍血白細胞總數(shù)和分類一般正常。嗜酸粒細胞增加不明顯。 5痰液粘稠，含嗜酸粒細胞增多，可見嗜酸粒細胞退化形成的夏科一雷登(Charcotleyden)結晶，嚴重哮喘患者痰中可見脫落氣道上皮細胞形成的Creola小體。 (四)鑒別診斷 1急性左心衰竭：多因左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細血管壓力增高，液體從毛細血管滲漏至肺間質和肺泡甚至氣道中，發(fā)生肺水腫。表現(xiàn)為突然氣急、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、心率增快、兩肺廣泛哮鳴音，與哮喘相似。但患者有高血壓心臟病、冠心病、重度二尖瓣狹窄等有關病史及其他心功能障礙表現(xiàn)。心臟擴大、粉紅色泡沫狀痰、心尖區(qū)奔馬律和兩肺廣泛濕噦音有助于肺水腫的鑒別。 2慢性支氣管炎 3肺曲菌病：有時臨床表現(xiàn)以反復哮喘為特征，咳嗽，痰呈粘稠團塊或索狀，或咳出樹枝狀支氣管管型。x線檢查可見肺段性不張和手指狀粘液嵌塞征。周圍血白細胞數(shù)和IgE增高。曲菌抗原皮試可見速發(fā)型、遲發(fā)型或雙相反應。皮質激素治療有效。 4上呼吸道阻塞：因水腫、異物、腫瘤等引起。局部可聽到喘鳴，與哮喘時兩肺廣泛哮鳴不同，支氣管擴張藥物無明顯效果。喉鏡或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。 5局限性支氣管狹窄：肺癌引起的支氣管狹窄比較常見，有局限性持續(xù)性哮鳴音，同時可有咳嗽、咯血和肺癌的肺內、外表現(xiàn)，以助鑒別 . 【治療】 哮喘是一種慢性氣道炎癥，需長期抗炎治療，以鞏固療效，防止復發(fā)。 (一)抗感染治療1皮質激素：腎上腺糖皮質激素是當前防治哮喘最有效的抗感染藥。主要作用有：(1)抑制細胞因子的生成；(2)抑制嗜酸細胞的活化聚集與轉移；(3)抑制炎癥介質的釋放；(4)減少微血管滲漏；(5)增強氣道平滑肌2受體的反應性。皮質激素可以吸人或全身用藥。對嚴重急性發(fā)作的哮喘病人，早期適量皮質激素短療程靜脈注射或口服可預防病情惡化，減少肺功能損害，減少急診和住院率。對中度慢性哮喘，皮質激素吸人療法400800ug/d，是安全有效的。重度慢性哮喘大劑量長期吸人治療，8001000ug/d，臨床不良反應尚待確定，一般認為劑量1mg/d,可能引起骨質疏松等全身不良反應。皮質激素吸入可以減少對皮質激素有依賴性的患者的服藥量，不良反應明顯低于口服。 吸人皮質激素制劑目前主要有二種，即丙酸培氯米松(beclomethasone)和布地奈德(budesonide)，后者作用比前者強2倍，全身不良反應少。吸人皮質激素的主要不良反應有口咽念珠菌感染，聲音嘶啞，偶有刺激性咳嗽?？捎谖幒笥们逅钥陬A防。重度哮喘可用琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松靜脈注射或靜脈滴注。 2色甘酸二鈉(disodium cromoglycate，DSCG)是一種非激素類抗炎性藥，可部分抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質，對其他炎癥細胞釋放介質有選擇性抑制作用。能預防抗原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。色甘酸二鈉對部分哮喘患者有效，不良反應很少，對兒童最為適用。霧化吸人2mg或粉劑吸入20mg，每日34次，可控制或預防哮喘發(fā)作，但效果不及皮質激素。 (二)支氣管擴張劑 12受體激動劑：常用的2受體激動劑有羥甲異丁腎上腺素(sulbutamol，沙丁胺醇、舒喘靈、喘樂寧)、叔丁喘寧(terbutaline博利康尼)和酚丁喘寧(fonoterol)，都屬短效2受體激動劑，作用時間46h，能迅速緩解氣道平滑肌，可作為解除急性哮喘癥狀的首選藥物。新一代2受體激動劑Procaterol(美喘清)可維持作用12h，施立穩(wěn)(salmaterol)和Bambuterol作用長達1224h，適用于夜間哮喘發(fā)作。2受體激動劑主要用于間斷發(fā)作期，不主張長期持續(xù)應用，長期應用可能引起2受體激動劑下調和氣道高反應性增高，不能降低炎癥細胞浸潤。2受體激動劑可口服、靜脈注射和霧化吸人。吸人法最大的優(yōu)點是吸人量少，不良反應少?？捎檬殖侄快F化吸入器(MDI)。若病重或小孩、老人不能配合吸入，可加用貯霧瓶，霧化釋出的藥物在瓶中停留數(shù)秒，病人可從容吸人，并可減少霧滴 在口咽部沉積引起刺激。干粉吸人器可避免使用有害的氟里昂噴霧劑。 口服2受體激動劑沙丁胺醇一般用量24mg，每日3次，1530min起效?？捎行募?、心率增快，震顫較多見，系骨骼肌2受體激動所致。合并老年性心臟病者慎用。 哮喘嚴重發(fā)作，影響吸人治療效果時，也可經(jīng)肌肉注射或靜脈給藥。如沙丁胺醇靜脈滴注O25mg加入10生理鹽水500ml，滴速為28ug/min。 2茶堿類：以氨茶堿和茶堿控釋劑較常用。茶堿具有抗炎性和免疫調節(jié)作用；對腺甘受體有拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素；增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能等。過去認為血中茶堿濃度達1520ug/ml才有效應，因其 與中毒劑量很接近，安全性不大，限制了茶堿的應用。近來研究認為515ug/ml的血藥濃度就可以達到治療作用，因此可減小用量，不良反應也減少。 口服茶堿常用量為510mg/kg?？蒯屍Ｓ?00400mg/d，適用于控制夜間發(fā)作。茶堿與皮質激素、抗膽堿能藥合用有協(xié)同作用。但慎與2受體激動劑合用，因易誘發(fā)心律失常，必需應用時應減少劑量。 靜脈用藥，常用于重癥哮喘發(fā)作，藥量為46mg/kg，加40ml液體，注意應在 15min以上注射完畢，以后為每小時O6O8mg，靜脈滴注，每天量以075 15g為宜。 3抗膽堿能藥：常用的有溴化異丙托品(愛喘樂氣霧劑)、溴化氧托品，可阻 斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，尚有防止吸人刺激 物引起的反射性支氣管收縮作用。作用比受體激動劑弱，起效也較慢，但不 良反應少。可與2受體激動劑合用(即可必特氣霧劑)，作用增強而持久?？捎?MDI，2575ug次，每日3次，或用100150ugml霧化吸人。 (三)其他藥物 酮替酚和新一代組織胺Hl受體拮抗劑阿司咪唑(astermizo1e)、氯雷他定(loraladine)安可來等對預防發(fā)作和減輕癥狀有一定療效。鈣拮抗劑硝苯地平對特 異性和非特異性氣道高反應性有一定保護作用；對慢性哮喘合并高血壓、心臟病 等不宜用2受體激動劑患者，可為第二線用藥。環(huán)孢霉素、金制劑，甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑口服，可減少哮喘患者對皮質激素的依賴性，可在醫(yī)師指導和觀 察下用于個別病人。 (四)慢性哮喘分級藥物治療 根據(jù)哮喘的病情動態(tài)、嚴重程度和近期的治療情況選擇最佳用藥方案，大致可分四級。 (五)特異性免疫療法 對明確存在免疫性抗原，無法回避且用藥物治療不能控制癥狀的患者和青年型輕一中度過敏性哮喘，可用特異抗原的提取液進行特異減敏治療。有些患者有效，兒童和年輕患者效果較好。多種抗原過敏或非抗原觸發(fā)者不宜進行脫敏治療。減敏治療的患者須在無癥狀期，F(xiàn)EV120時。初次注射抗原的濃度決定于皮內反應的強度，一般從皮內反應陽性所用濃度的10100倍稀釋液O02O05ml開始，皮下注射，每周12次，逐步增量，維持1年以上或在每年季節(jié)性發(fā)作前注射23個月。抗原注射有一定危險性，有可能發(fā)生全身過敏反應和嚴重哮喘發(fā)作，應注意抗原制作的標準化 (六)哮喘急性發(fā)作的治療 哮喘急性發(fā)作時表現(xiàn)為氣喘、咳嗽、胸悶呈進行性加重，伴有呼吸窘迫。呼氣流速明顯下降，F(xiàn)EV1或PEF測定顯示氣流嚴重受阻。 哮喘急性發(fā)作的原因是緩解期治療方案的失敗，或者是某種抗原的兩次接觸，或者是誤用藥物如2受體阻滯劑、非激素抗炎性藥等，更多的是原因不明。哮喘急性發(fā)作是哮喘致死的主要因素。嚴密觀察判斷病情，正確使用治療方案是治療成敗的關鍵。 輕至中度急性發(fā)作的處理：發(fā)作開始即使用2受體激動劑，如沙丁胺醇(salbutamo1)，每20min噴1次，按24下，一般可迅速緩解氣流阻塞癥狀。若反應良好，PEF回升至80以上，并維持34h以上，可回家治療，繼續(xù)間斷吸入支氣管舒張劑，亦可加用茶堿緩釋片或長效2受體激動劑，控制夜間發(fā)作。若單用2受體激動劑吸入1h內癥狀無改善，可靜脈注射茶堿，繼續(xù)觀察PEF、血氧飽和度及脈搏，20min以后仍不緩解，應使用糖皮質激素。也可用激素2受體激動劑和茶堿聯(lián)合沖擊療法，癥狀緩解后再減少用藥種類。 (七)重危急性發(fā)作的處理 1吸氧：用鼻導管或面罩吸氧，保持Pa028OkPa(60mmHg)，SaO2如90。監(jiān)測血氧。 2支氣管舒張劑：2受體激動劑吸入，使用MDI或用氧氣為氣源霧化吸入沙丁胺醇，可加用溴異丙托品霧化或貯霧氣吸入。若效果不好可考慮用皮下、肌肉注射給藥。在嚴密注意心、血管不良反應監(jiān)測下也可考慮靜脈給藥。茶堿靜脈注射有助2受體激動劑的效果延長，有助改善肺功能。但心、血管的不良反應亦增加，在嚴密監(jiān)測下可試用氨茶堿025g，用40ml生理鹽水或葡萄糖稀釋后緩慢注射。 3糖皮質激素：不管支氣管舒張劑的效果如何，均應盡快使用糖皮質激素，以加速急性發(fā)作的緩解。激素的起效時間需46h，通常用琥珀酸氫化可的松100200mg，或甲基潑尼松2mgkg，每46小時靜脈注射1次。病情好轉后可改用口服潑尼松，3040mgd，逐漸減量至5mg/d，然后調整至霧化吸人皮質激素延續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 4其他藥物治療：有明確呼吸道感染時，應用抗生素可控制繼發(fā)感染。呋塞米(速尿)、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、硫酸鎂對難治性哮喘的效果有待進一步觀察。 5機械通氣：嚴重發(fā)作，經(jīng)一般藥物治療仍不緩解，并有如下情況時應用機械通氣：(1)Pa0267kPa(50mmHg)以上。 哮喘嚴重發(fā)作的情況下，氣道阻力、氣道內壓和肺泡內壓增高，機械通氣方式宜采用低潮氣量輔助通氣或壓力支持通氣(PSV)。哮喘患者采用呼氣末正壓(PEEP)治療有爭論，因嚴重哮喘發(fā)作時已存在內源性終末呼氣正壓(PEEPi)，肺泡充氣過度，呼氣期由于呼吸肌收縮胸內壓增高，小氣道閉陷，氣道阻力增加，呼氣流速降低，肺泡內壓增高，呼氣末肺泡壓可高于大氣壓。PEEP治療，一方面可提高氣道內壓，降低肺泡壓與氣道壓的差值，有利于降低氣道阻力和呼氣作功；另一方面可能使肺泡過度膨脹加重，導致氣胸等氣壓性損傷，應用時必須慎重 【預防】哮喘的預防，主要是防止發(fā)作。應包括以下幾方面：1.去除過敏原和誘發(fā)因素；2.控制氣道炎癥，降低氣道反應性；3.作好自我監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作征兆，自我控制防止發(fā)作。目前認為有效的預防措施必須包括做好哮喘患者的教育和管理。 【哮喘的教育和管理】 實踐表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。通過哮喘教育可以顯著地提高哮喘患者對于疾病的認識，更好地配合治療和預防，達到減少哮喘發(fā)作，持續(xù)長期穩(wěn)定，提高生活質量的目的。可以根據(jù)不同對象和具體情況，采用適當?shù)?、靈活多樣的、為患者和家屬樂于接受的方式，對患者及其家屬進行系統(tǒng)教育，使他們了解和掌握以下事項： 1通過長期、適當?shù)闹委煟耆梢杂行У乜刂葡l(fā)作。 2了解哮喘的促(誘)發(fā)因素，結合各自的情況，尋找出促(誘)發(fā)因素以及避免的方法。 3簡單了解哮喘的本質和發(fā)病機制。 4熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應的處理方法。 5學會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，學會記錄哮喘日記。 6學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自身處理方法。 7了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法和不良反應。 8掌握正確吸入技術(MDI及儲霧器spacer)的使用方法。 9知道什么情況下去醫(yī)院就診。10制定出防止復發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案。在此基礎上采取一切措施對患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下六個相關的部分：(1)鼓勵患者在哮喘管理過程中與醫(yī)護人員建立伙伴關系；(2)通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測，客觀地評價哮喘的程度；(3)避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復發(fā)；(4)制定哮喘長期管理的用藥計劃；(5)制定出發(fā)作期的處理方案；(6)長期定期隨訪保健。 【預后】哮喘的轉歸和預后因人而異。一般而言，兒童哮喘約2030在青年期癥狀可消失，氣道反應性恢復正常。輕癥容易恢復，病情重，氣道反應增高明顯，或伴有其他過敏性疾病者不易痊愈。中年患者痊愈率低、發(fā)作頻繁、肺功能降低、以及伴有慢性支氣管炎或(和)肺氣腫者不易痊愈。成年哮喘患者肺功能障礙可逐步發(fā)展為阻塞性通氣功能障礙。哮喘患者的肺功能損害與發(fā)病年齡、個體差異、治療的方法、發(fā)作嚴重程度以及發(fā)作的次數(shù)有關。五、支氣管擴張癥 支氣管擴張癥(bronchiectasis)是一種常見的慢性支氣管化膿性疾病，因為支氣管及其周圍的炎癥使支氣管壁破壞，導致支氣管的擴張、變形。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰和(或)反復咯血，多起病于兒童時期。近年來由于抗生素的應用，發(fā)病率已明顯下降。 【病因】 1支氣管一肺組織的感染和支氣管的阻塞是支氣管擴張的主要因素。 2.先天陛發(fā)育障礙，如巨大氣管一支氣管癥(trachobronchomegaly)和Kartagener綜合征。 3遺傳因素有關疾病，如肺囊性纖維化、先天性丙種球蛋白缺乏癥和低球蛋白血癥的患者的免疫功能低下，反復發(fā)生支氣管炎癥。 【病理】 1發(fā)生部位：50在一個肺段，也可發(fā)生在雙側多個肺段。左下葉最常見，其次為左下葉與上葉舌支同時擴張，結核性支氣管擴張多見于上葉后段。 2形態(tài)：分為囊狀、柱狀，或兩者混合存在。 3顯微鏡下見支氣管粘膜表面慢性潰瘍，纖毛柱狀上皮細胞鱗狀化生或萎縮，管壁由纖維組織代替，管腔變形、擴張，支氣管動脈和肺動脈的終末支可有擴張，甚至形成血管瘤而破裂出血。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 1病史： (1)幼年時可能曾患麻疹、百日咳后的支氣管肺炎史。 (2)有反復的咳嗽、咳痰及屢發(fā)的呼吸道感染史。 (3)呼吸道感染急性發(fā)作時，膿性痰明顯增多，一日可數(shù)百毫升，痰放置瓶內分離為3層，有臭味。(4)有反復發(fā)生的咯血，程度不等，咯血量與病情嚴重程度不一致，咯血后一般健康恢復較快。2體征：早期或輕微支氣管擴張無明顯體征，病情嚴重或繼發(fā)感染時病側背下部可聞及持續(xù)存在的濕啰音。咳大量膿性痰者可有杵狀指(趾)。?？梢姾喜⒂新员歉]炎、齒齦炎、扁桃體炎等。 (二)特殊檢查 1胸部x線檢查：包括后前位和側位片，必要時作斷層片。平片可見一側或兩側下肺紋理增多或增粗，典型病例可見不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內可出現(xiàn)液平面。斷層片可見不張肺內支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。 2纖維支氣管鏡檢查：可見支氣管粘膜充血。分泌物多，甚至阻塞管腔，管口呈喇叭樣變形。 3胸部薄層CT：可見管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊樣改變。 4支氣管碘油造影：支氣管造影是確診支氣管擴張的主要依據(jù)。可確定支氣管擴張的部位、性質、范圍及病變的程度，為外科決定手術切除范圍提供依據(jù)。因造影引起不良反應多見，如不欲手術治療，一般不必行碘油造影。造影應在急性炎癥控制23周后進行，有大咯血者需停止咯血2周以上進行。造影劑充盈支氣管可顯示擴張的柱狀、囊狀和囊柱狀陰影。 (三)鑒別診斷1慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，癥狀和體征與支氣管擴張相仿，一般咳膿痰者較少。 2肺膿腫：有典型的急性發(fā)作病史及其臨床過程，胸片上病變部位局限于一個肺區(qū)域，有炎癥變化及空腔液平。 3肺結核：有低熱、盜汗、乏力的全身結核中毒癥狀?？人?、咯血癥狀與干性支氣管擴張相仿，胸片上病變部位多在兩肺上葉，尤以上葉尖后支為甚，痰結核菌檢查可能陽性。 4先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓形陰影，壁薄，周圍組織無浸潤。CT檢查也有輔助診斷價值。 【治療】1控制感染：支氣管擴張癥急性感染時，病原體常為混合感染?？股囟噙x擇聯(lián)合用藥，常用阿莫西林(amoxicillin)05g，每日4次，環(huán)丙沙星05g，每日2次；或口服頭孢類抗生素。或用青霉素160萬u及慶大霉素16萬u，每天分2次肌肉注射；嚴重感染時可用氨芐西林46g，或一、二代頭孢菌素加丁胺卡那霉素靜脈滴注。有條件時可參考痰菌藥物敏感試驗選擇抗生素?？股爻掷m(xù)應用至體溫降至正常、痰量明顯減少后1周左右可考慮停藥。緩解期一般不需抗生素治療。2體位引流：可以排除積痰，減少繼發(fā)感染，減輕全身中毒癥狀。對痰液多而引流不暢者，其作用甚至強于抗生素治療。引流時應采取使病變支氣管在高位的姿勢，每日24次，每次15min左右。痰液粘稠時可配合祛痰劑使用，如氯化銨O3一O6g，溴芐環(huán)己銨(必嗽平)816mg，1日3次，或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液稀釋，以提高體位引流的效果。 3手術治療：反復呼吸道感染或(和)大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤其是局限性病變反復大咯血，經(jīng)藥物治療不能控制，年齡40歲以下，全身情況良好，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術。 4積極治療合并癥，如鼻竇炎、齒齦炎、扁桃體炎等，伴有支氣管痙攣者，適當應用支氣管擴張劑。 5咯血的處理： (1)病人絕對臥床安靜休息。 (2)消除緊張情緒，必要時給與地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑。(3)如咯血經(jīng)上述處理仍不止者可給予腦垂體后葉素注射，通常用5IU加入50葡萄糖溶液40ml緩慢靜脈推注，亦可將10Iu加入5葡萄糖溶液500ml靜脈滴注(老年人、心血管疾病者禁用)。 (4)咯血過多或反復不止可輸少量新鮮血，每次200300ml。 (5)對大量咯血不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋的腎上腺素液的明膠海綿壓迫或堵塞于出血部位，或用Fogarty導管氣囊壓迫止血。 (6)對不能耐受纖維支氣管鏡的大咯血患者，可行支氣管動脈造影，發(fā)現(xiàn)病變后用可吸收的明膠海綿注入行栓塞治療. (7)應用上述方法仍無效者，可考慮作肺葉、肺段切除術。 (8)若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊，必要時行氣管插管或氣管切開。 【預后】 I內科治療難以使擴張的支氣管復原。 2外科手術切除治療是根治的方法。近期療效(5年以內)為90左右(包括癥狀消失和明顯改善)，遠期療效(5年以上)為80。六、肺炎 肺炎(pneumonia)是指肺實質的炎癥。是呼吸系統(tǒng)的常見病，在我國發(fā)病率及病死率高，尤其是老年人或免疫功能低下者，在各種致死病因中已居第5位。肺炎可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射線、化學物質、過敏因素亦能引起肺炎。 肺炎常按病因來分類，通過各種實驗方法明確感染的病原體，有助于針對性治療。1細菌性肺炎：包括：(1)需氧革蘭染色陽性球菌，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等；(2)需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等；(3)厭氧桿菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌等。 2病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 3支原體肺炎：由肺炎支原體引起。 4真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌等。 5其他病原體所致肺炎：如立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等。機體免疫力低下者(如艾滋病患者)易伴發(fā)肺卡氏肺孢子蟲、軍團菌等感染。（一）肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌引起的肺葉或肺段的肺實質的炎癥，是社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病原，該菌所致的肺炎即傳統(tǒng)上稱的大葉性肺炎。但由于近年來抗生素及時和廣泛應用，典型的整葉、整段肺實變已較少見。本病尚有一定傳染性。 。 【病因】 1本菌屬革蘭陽性菌，a溶血，菌體呈矛頭狀或雙排列，外有莢膜包繞。至今已確認的有84種莢膜型亞型。引起成人致病的大多數(shù)為18型和12型，其中3型毒力最強。 2本菌可寄居于人的上呼吸道。 3本菌是引起大葉性肺炎的主要致病菌，亦可引起中耳炎、乳突炎、腦膜炎及敗血癥等。 【病理】 1典型病理變化分四期：充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。2病變消散后肺組織結構無損壞，不留纖維瘢痕。極少病例由于機體反應性差，纖維蛋白不能完全吸收，成為機化性肺炎。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 1好發(fā)于冬季，可有先驅的上呼吸道感染史，或受涼、勞累、生活在擁擠環(huán)境中的病史。 2起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰或鐵銹色痰。半數(shù)病人有胸痛、氣促；重癥伴休克。 3體檢常見口唇“熱性皰疹”，患側胸部呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診有典型實變者(現(xiàn)已少見)可聞病理性支氣管呼吸音，但亦可僅聽到呼吸音減弱、局部濕啰音或捻發(fā)音。重癥可見發(fā)紺，血壓可降至10565kPa(8050mmHg)以下。 4病變累及胸膜時，可有胸膜摩擦音或胸膜腔積液體征。 (二)實驗室檢查 1血白細胞總數(shù)明顯增高，并有分類核左移。 2痰涂片可見革蘭陽性菌，痰培養(yǎng)可見肺炎球菌，但陽性率不高。 3發(fā)病初期，血培養(yǎng)可陽性，陽性率達2030。 4痰、血、尿等標本對流免疫或凝集試驗可檢出肺炎球菌莢膜多糖抗原，此抗原特異性高，可作為肺炎球菌感染的依據(jù)。 (三)X線檢查 胸片可見肺葉或肺段密度均勻的陰影。 (四)鑒別診斷 1干酪性肺炎：急性結核性肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，x線亦有肺實變，但結核病常有低熱乏力，痰中易找到結核菌，x線顯示病灶多在肺尖、鎖骨上下或下葉背