外泌尿外科?？谱o理指引.doc

外一科專科疾病護理指引一、體外震波碎石術(shù)術(shù)后護理1、按泌尿外科術(shù)后護理常規(guī)護理。2、按醫(yī)囑輸液，應(yīng)用抗生素和利尿劑。3、了解病人排石、排尿情況，告知病人術(shù)后12天可出現(xiàn)血尿，宜多飲水。4、注意患者尿的顏色及有無并發(fā)癥狀(常見并發(fā)癥為血尿、腎絞痛、發(fā)熱)。（1）血尿 幾乎所有患者均出現(xiàn)血尿，持續(xù)13d，多不治可自愈，無需特殊處理。個別血尿較重者，則按醫(yī)囑給予止血藥，同時囑患者多飲水，注意休息，暫緩叩擊腎部。（2）腎絞痛 少數(shù)患者排石過程中發(fā)生疼痛，由碎石屑排出梗阻所致，一般不嚴重，給予口服止痛藥和解痙藥可緩解；如發(fā)生劇烈疼痛，應(yīng)按醫(yī)囑肌注度冷丁lOOmg和阿托品05mg可緩解。（3）發(fā)熱 偶有發(fā)熱者是結(jié)石碎粒淤積輸尿管產(chǎn)生梗阻所致的尿路感染，可酌情給予物理降溫，按醫(yī)囑補液、靜脈應(yīng)用抗生素，必要時應(yīng)及時復(fù)碎解除梗阻。 5、囑患者1O15d后回醫(yī)院復(fù)查B超，了解結(jié)石排出情況。二、PCNL術(shù)后護理接手術(shù)指引1， 吸氧，予上心電監(jiān)護+血氧飽和度檢測，同時判斷神志；2， 各種引流管道固定，仔細檢查管道是否通暢，防止夾閉；3， 調(diào)節(jié)輸液速度；4， 與照顧者講述術(shù)后注意事項：1） 去枕平臥6小時，禁食；2） 引流管道切勿受壓、扭曲，遵醫(yī)囑記錄引流量，家屬切勿自行傾到；3） 術(shù)后臥床休息7天以上，床頭放置“臥床休息”警示牌，并強調(diào)重要性，需得到醫(yī)生通知后才可下床活動。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。1、 異常時應(yīng)再次核實情況，或使用不同的工具重新測量；2、 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時觀察傷口腫脹，傷口敷料滲液情況，引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴，血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時觀察傷口腫脹，傷口敷料滲液情況，引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴，判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。3、 心率快時（HR100次/分），如尿量少，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。4、 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。心率快時（HR100次/分），如尿量少，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1，尿管引出液紅時，遵醫(yī)囑予膀胱沖洗，必要時手動膀胱沖洗，防止尿管堵塞；2，腎造瘺管引出液紅時，囑患者“絕對臥床休息”（一般需要兩周），密切觀察變化情況，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。腎造瘺管一般不予沖洗。觀察傷口引流情況（轉(zhuǎn)下頁）（接上頁）1、 注意休息一個月，活動量以尿色無出血為宜；2、 多飲水，每天25003000ml;3、 按時回院拔除雙J管；4、 定期復(fù)查血液腎功能，X光片或B超檢查，監(jiān)測血壓情況；5、 如有不適，及時?？凭驮\。1、 手術(shù)部位出血停止后由再次出血，或腎造瘺管引流液顏色由淡紅色轉(zhuǎn)為深紅色，大多數(shù)與用力排便，劇烈咳嗽有關(guān)；2、 以預(yù)防為主，術(shù)后多吃蔬菜水果，無糖尿病患者可多吃大蕉，飲涼蜂蜜水，必要時遵醫(yī)囑用緩瀉劑，如開塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵醫(yī)囑用藥及早止咳。3、 絕對臥床休息，嚴密觀察，遵醫(yī)囑治療。繼發(fā)出血腹脹出院指導(dǎo)1、 原因分析：術(shù)后胃腸道功能尚未恢復(fù)；術(shù)后腸麻痹（多見于老年人）；術(shù)中損傷腹膜致腹脹、腹痛、腹腔積液；2、 遵醫(yī)囑予開塞露經(jīng)肛門注入直腸協(xié)助排氣、排便；3、 如仍不能緩解，報告醫(yī)生作進一步檢查及治療。三、TURP術(shù)后護理指引1、 吸氧裝置，心電監(jiān)護儀（調(diào)節(jié)好各參數(shù)）；2、 外用生理鹽水2000ml，一次性膀胱沖洗器，一次性手套，尿鉤，垃圾桶，集尿桶，棉被，禁食牌。3、 2個輸液架，“膀胱沖洗”標識牌，生理鹽水統(tǒng)計卡。備物1、 兩人同時接手術(shù)時，一人負責(zé)協(xié)助吸氧，負責(zé)上心電監(jiān)護+血氧飽和度，同時判斷神志；2、 一人固定三腔尿管接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，由細管輸入，粗管流出，引出液紅時加快輸入速度（直線輸入）；3、 調(diào)節(jié)輸液速度；4、 檢查腹部情況，保暖；5、 交待照顧者注意事項：禁食，去枕平臥6小時，6小時后方可翻身；引流管道切勿受壓、扭曲，患者膀胱區(qū)脹痛或引流液無流出時報告護士；術(shù)后臥床休息5天以上，拔除尿管后才可下床活動。接手術(shù)1、 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。2、 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。3、 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。4、 體溫38.5時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征1. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。2. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。3. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。4. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察尿管引流情況1、 引流液顏色紅時，要加快沖洗速度，引流液色清時，要調(diào)慢沖洗速度。2、 尿管堵塞或患者訴膀胱區(qū)脹痛時，予手動膀胱沖洗，及時抽出所有血塊。（接下頁）（接上頁）出院指導(dǎo)TURP綜合稀釋性低鈉血癥繼發(fā)出血1、 術(shù)后6小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為：煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐，、痙攣、昏睡，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭。2、 、護理措施：減慢輸液速度，遵醫(yī)囑抽血檢查血常規(guī)，電解質(zhì)，予脫水劑，利尿劑，濃氯化鈉等。3、 密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化。4、 尿管引流液顏色由淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)樯罴t色，大多因為手術(shù)部位出血停止后由再次出血，因與用力排便，劇烈咳嗽有關(guān)；5、 以預(yù)防為主，術(shù)后多吃蔬菜水果，無糖尿病患者可多吃大蕉，飲涼蜂蜜水，必要時遵醫(yī)囑用緩瀉劑，如開塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵醫(yī)囑用藥及早止咳。6、 絕對臥床休息，嚴密觀察，遵醫(yī)囑治療。1， 遵醫(yī)囑復(fù)查尿常規(guī)；注意休息3個月，勿久坐，勿坐硬板凳；2， 勿摩擦前列腺，禁做跨騎動作，如：騎自行車、騎摩托車等。3， 勿增加腹壓，保持大便通暢，不要用力咳嗽，不搬重物。4， 不飲酒，防感冒，防止前列腺腫大。5， 觀察尿色，如有血尿，及時到?？凭驮\。四、嗜咯細胞瘤術(shù)后護理指引4、 吸氧裝置，心電監(jiān)護儀（調(diào)節(jié)好各參數(shù)）；5、 尿鉤，垃圾桶，棉被，禁食牌。6、 2個輸液架，測中心靜脈壓裝置。備物6、 兩人同時接手術(shù)時，一人判斷神志、協(xié)助吸氧、上心電監(jiān)護+血氧飽和度、測量血壓；7、 一人固定引流管、連接測中心靜脈壓裝置，測量CVP，調(diào)節(jié)輸液速度；8、 檢查腹部情況，保暖；9、 交待照顧者注意事項：禁食，去枕平臥6小時，6小時后方可翻身；引流管道切勿受壓、扭曲，記24小時尿量。接手術(shù)1、至少保持2條靜脈通路；2、嚴格監(jiān)測中心靜脈血壓，根據(jù)中心靜脈血壓來調(diào)整輸液的速度和量；3、術(shù)后24小時嚴密監(jiān)測血壓；4、詳細記錄24小時尿量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考；5、注意預(yù)防 水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標；6、觀察心率、心律、體溫的變化。血容量的觀察腎上腺危象即急性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥，多發(fā)生在手術(shù)后872 h內(nèi)，其原因可能與手術(shù)后內(nèi)源性激素減量過快有關(guān)。表現(xiàn)為不同程度的胸悶、心慌、呼吸急促（2534次/min）、心動過速、全身出冷汗、血壓下降、高熱等癥狀，是嗜鉻細胞瘤較為危險的并發(fā)癥，如有發(fā)生，要及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。監(jiān)測生命體征5. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。6. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。7. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。8. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑腎上腺危象的觀察（接下頁）（接上頁）嗜鉻細胞瘤患者手術(shù)后仍有20存在高血壓?？赡茉颍后w內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。腫瘤惡變有轉(zhuǎn)移灶。長期高血壓造成腎血管病變導(dǎo)致腎性高血壓。 腎上腺髓質(zhì)增生，對手術(shù)后高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生腎性高血壓。腎上腺髓質(zhì)增生。常在術(shù)后兩周復(fù)查血和尿中兒茶胺含量，判別高血壓患者是否對兒茶酚胺有 依賴性。飲食指導(dǎo)血壓監(jiān)測疼痛護理7、 負壓引流要保持適當(dāng)長度，固定好有利于患者翻身，幫助患者選擇舒適臥位；8、 注意傷口敷料的顏色：如有潮濕和紅顏色應(yīng)及時更換；9、 保持床單位整潔及時為患者更換被污染的床單和衣褲，加強皮膚護理、口腔護理和會陰護理；10、 注意觀察疼痛的發(fā)生，及時給予止痛藥物。術(shù)后注意營養(yǎng)支持，給予高熱、高維生素、高蛋白飲食，必要時行全胃腸外營養(yǎng)。五、大面積燒傷搶救指引（一）、初期（入院時）：1、如有頭面部燒傷或疑有呼吸道燒傷時，將頭部置于過伸位，保持鼻、口腔清潔、去除鼻腔分泌物；2、予氧氣吸入、觀察神志變化；3、立即通知醫(yī)生；4、詢問受傷的經(jīng)過及時間。維持呼吸道通暢1、做好四測并稱體重；2、即予護架烤燈保暖；3、去除污跡衣物，置病人于清潔床單上。保暖1、一般靜脈通道輸液避免患側(cè)肢體，四肢燒傷時可采用深靜脈穿刺術(shù)；2、在穿刺同時可進行采血標本進行血常規(guī)、生化、血型等測定及配血準備；3、藥物選擇先晶后膠，先鹽后糖。建立2條靜脈通道在進行精神心理安慰的同時可經(jīng)靜脈滴經(jīng)稀釋的鎮(zhèn)痛劑，常用度冷丁、曲馬多、安定、強痛定、酮咯酸氨丁三醇針等。鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用監(jiān)測生命體征9. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。10. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。11. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。12. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑（接下頁）（接上頁）1、留置尿管接尿袋固定于床旁；2、觀察尿量、尿色、有無血紅蛋白尿等；3、記錄每小時尿量，同時注意調(diào)整補液速度。尿管1、最好選單人層流病房；2、床頭設(shè)吸氧、吸痰裝置、電源、心電監(jiān)護，有頭面部燒傷或疑有呼吸道燒傷，備氣管切開包；3、選擇防褥瘡氣墊床或懸浮床治療（背部軀干燒傷多選用懸浮床），床鋪墊上鋪上無菌燒傷棉墊（根據(jù)燒傷部位而定）；4、室溫維持3032。病室準備1、準備凡士林紗塊，創(chuàng)面外噴藥，燒傷棉墊，繃帶，腹布，彈力網(wǎng)，洗必泰等；2、協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)包扎術(shù)。清創(chuàng)包 扎1、行TAT皮試，皮試期間要嚴密觀察患者有無過敏反應(yīng)；2、如皮試陰性，行TAT肌肉注射；3、如皮試陽性，行脫敏治療，并做好記錄與告知。TAT1、向病人及家屬講解住院制度并簽名；2、書寫首次護理記錄及?？谱o理記錄。記錄（二）、休克期（入院后）1、嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化；2、有頭面部燒傷、吸入性損傷的，嚴密觀察呼吸及血氧飽和度變化，防止窒息，觀察患者有無呼吸費力、急促、聲音嘶啞等一系列呼吸困難癥狀；3、觀察末梢循環(huán)，煩渴癥狀有無改善，室溫繼續(xù)維持。監(jiān)測生命體征1、選2條靜脈通路，按晶體、膠體交替輸入；2、水分平均輸入，第一個24小時補液速度，開始時應(yīng)較快，傷后8小時補入總量的1/2，另1/2以后16小時補入；成人每公斤體重，每1%燒傷面積補給膠體及晶體為15ml，兒童為1.8ml，嬰兒為2ml；3、傷后第二個24小時膠體和晶體為第一個24小時的半量，每日基礎(chǔ)需水量同第一個24小時；4、第三個24小時輸液量視情況而定。補液記量1、記24小時出入量；2、記每小時尿量，成人為5070ml，兒童為2050ml，嬰兒為每小時1ml/kg，視尿的顏色、量、質(zhì)、有無血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生；3、根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度和種類；4、當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，應(yīng)先檢查尿管有無堵塞、脫出。1、中心靜脈壓正常值：512cmH2O；2、如中心靜脈壓低，尿少，表示血容量不足，應(yīng)加快輸液；3、中心靜脈壓升高，尿量也多，可能為輸液已足，應(yīng)減慢輸液。CVP監(jiān)測監(jiān)測生命體征13. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。14. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。15. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。16. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑（接下頁）（接上頁）1、重度呼吸道燒傷進行氣管切開，缺氧仍未完全改善，患者煩躁、躁動又會增加缺氧，可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，防意外；2、如使用呼吸機的患者，應(yīng)該每小時放氣一次，15分鐘后再充氣，如氣管瘺其需要嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管；3、高熱、昏迷、抽搐，多見小兒，尤其是頭面部深度燒傷者更要加強觀察，及時處理；4、對有心力衰竭、呼吸道燒傷，老年人或小兒，在補液時須特別注意速度，勿過快，必要時用輸液泵控制速度，防止短時間內(nèi)大量水分輸入，口鼻腔或氣管套管內(nèi)有大量粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難，應(yīng)警惕肺水腫發(fā)生。安全護理六、大面積燒傷病人觀察指引1、嬰兒的尿量10ml/h；2、幼兒的2030ml/h；3、成人3050ml/h，或每公斤體重每小時尿量1ml；4、若每小時的尿量少于此標準或尿色呈深黃色時加快輸液速度，每小時尿量多于此標準時減慢輸液速度。尿量與性狀1、大面積燒傷休克時，兒童心率在140次/分以下，嬰兒的160次/分以下，成人的120次/分以下，若安靜狀態(tài)下超過表示血容量不足，加快輸液速度；2、收縮壓在90mmHg以上，若低于則表示休克仍未糾正，要加快輸液速度；3、高熱時使用退燒藥，反復(fù)高熱應(yīng)及時抽血培養(yǎng)并對癥處理；4、呼吸道燒傷的要注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和有無聲音嘶啞。生命體征精神狀態(tài)若患者煩躁不安，同時尿少，表示血容量不足，加快輸液速度。1、 口渴代表血容量不足，應(yīng)加快輸液 ；2、 肢端溫暖，表示補液有效；肢端青紫、濕冷表示血容量不足。3、 中心靜脈壓：正常值512厘米水柱。4、 深靜脈穿刺管是否固定、通暢。5、循環(huán)監(jiān)測生命體征17. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。18. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。19. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。20. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑腹部情況1、 觀察有無腹脹、腹瀉，二項均是大面積燒傷敗血癥的早期癥狀；2、 惡心、嘔吐：可因急性胃擴張和麻痹腸梗阻所致，要注意鑒別。七、大面積燒傷的輸液指引1、 建立兩條或以上的靜脈通道，一條輸液體，一條輸血漿；2、 若開放一條靜脈通道能維持有效尿量的，就不用開放第二條靜脈通道（病情相對穩(wěn)定時），特別是小兒患者。靜脈通道1、口渴程度：口渴表示血容量不足，加快輸液；2、精神狀態(tài)：患者煩躁不安，同時尿少，表示血容量不足，加快輸液速度；3、尿量與性狀：嬰兒的尿量10ml/h，幼兒2030ml/h，成人的3050ml/h，或每公斤體重每小時尿量1ml，尿色呈深黃色時加快輸液速度；4、心率和血壓的觀察：大面積燒傷休克時心率，兒童的在140次/分以下，嬰兒的在160次/分以下，成人120次/分以下。若安靜狀態(tài)下超過以上標準表示血容量不足，加快輸液。正常收縮壓在90mmHg以上，若低于則表示休克仍未糾正；5、周圍血循環(huán)情況：肢端溫暖，表示補液有效；肢端青紫、濕冷表示血容來能夠不足；6、中心靜脈壓：正常維持在512厘米水柱。調(diào)節(jié)輸液速度指標1先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀，糖鹽交替；1、 2、不要在長時間內(nèi)單純輸入一種液體，晶體、膠體、水分交替輸入。輸液順序注意觀察輸液通道是否通暢，局部有無腫脹，固定是否牢固。巡視觀察監(jiān)測生命體征21. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。22. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。23. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。24. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征1、做好“三查七對”，正確執(zhí)行醫(yī)囑；2、根據(jù)病人需要，安排藥物使用的順序（如：出血多時先使用止血藥物），調(diào)整滴速等作相對應(yīng)調(diào)整。執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑八、大面積燒傷并發(fā)癥觀察護理指引1、癥狀：患者開始可無呼吸系統(tǒng)癥狀，隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，吸氣時有細小濕啰音，隨著病情發(fā)展有呼吸窘迫，胸部緊束感，呼吸費力，紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安。2、護理： 早期或輕度時可吸氧，氧流量46L/min，使用心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度。低于90%時應(yīng)及時改用人工氣道通氣給氧。 密切觀察患者神志、呼吸、心率的變化。 按醫(yī)囑使用有效抗菌素，短期內(nèi)使用皮質(zhì)激素。 保持呼吸道通暢，及時吸痰，按醫(yī)囑霧化吸入或氣管內(nèi)滴入解痙、祛痰、消炎的藥物。 每兩小時翻身叩背。急性呼吸壓迫綜合癥1、癥狀：以兒童和老年人為多，以呼吸道癥狀為主，咳嗽、咳痰，不但痰量增加，可出現(xiàn)膿性痰，有人工氣道時，可從氣管內(nèi)吸出大量痰液，并伴有發(fā)熱、氣急、呼吸困難和紫紺等癥狀，可聽到濕啰音。2、護理： 密切觀察體溫、呼吸、心率的變化。 按醫(yī)囑予霧化吸入和使用祛痰劑。 咳嗽無力或咳嗽反射差時予吸痰，吸痰操作要正規(guī)，以免加重損傷氣道。 人工氣道吸痰時要觀察有無缺氧和血氧飽和度變化。 按醫(yī)囑使用有效抗菌素，反復(fù)高熱者做藥敏試驗。 定時翻身叩背。肺部感染（接下頁）（接上頁）1、癥狀：早期表現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、無濕啰音，可有哮喘音或干啰音，當(dāng)進一步發(fā)展，以上癥狀加重，可出現(xiàn)大量白色或粉紅色泡沫樣痰，肺部可布滿濕啰音年。2、護理： 按病因護理，輸液速度過快者應(yīng)立即停止或減慢速度，感染誘發(fā)著應(yīng)立即應(yīng)用適當(dāng)抗生素，毒氣吸入者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，給予解毒劑。 密切觀察呼吸、心率和血氧飽和度的變化。 高流量吸氧，最好用面罩吸氧，濕化器內(nèi)置入75%的酒精。 病情許可時，可采取坐位雙腿下垂，必要時用止血帶或氣壓表氣帶每隔510分鐘輪流結(jié)扎四肢，以減少或阻斷靜脈血回流。 按醫(yī)囑使用嗎啡、速尿、硝普納、西地蘭、氨茶堿、地塞米松等藥物對癥治療。肺 水 腫1、癥狀：反復(fù)高熱、皮疹、嘔吐、腹瀉，雖然應(yīng)用各種治療措施（去除或染灶、更換和加強抗生素、反復(fù)植皮等），但病情仍未好轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)嗜睡，定向力喪失，甚至半昏迷，腹脹明顯，不能進食，低血壓，體溫不升時病情已經(jīng)很嚴重，相繼出現(xiàn)心腎衰竭癥狀（心率減慢、無尿）。2、護理： 密切觀察生命體征和腹部情況。 及時、有效的補液，經(jīng)常檢查補液的通暢情況。 腹瀉者大便后要注意會陰部的清潔衛(wèi)生，出現(xiàn)皮疹時要注意皮膚清潔衛(wèi)生。 高熱時要使用退熱或物理降溫。 加強全身的營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測生命體征25. 異常時應(yīng)再次核實，或使用不同的工具重新測量。26. 血壓高時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥處理；血壓低時根據(jù)引流液的顏色、量，觀察患者全身情況及詢問主訴判斷是否由出血性休克的傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。27. 心率快時（HR100次/分），如血壓也低，輸液速度過慢可適當(dāng)加快輸液速度3060分鐘，如無改善，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。28. 體溫38.5。C時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。監(jiān)測生命體征敗 血 癥九、呼吸道燒傷病人觀察指引聲嘶和喘鳴是氣道阻塞、缺氧早期最常見且具有診斷意義的癥狀，聲嘶表明喉部損傷，喘鳴則表示喉痙攣和水腫，氣道變窄，吸氣時呈高調(diào)的雞鳴聲。刺激性咳嗽呈“銅鑼聲”，并有喉部疼痛：是吸入性損傷迅速發(fā)生氣管一支氣管炎多痰，痰液稀薄逐漸變稠，68小時后痰液即呈膿性?？人院粑隹欤?040次/分）：是受傷后早期癥狀，并發(fā)上呼吸道梗阻時可至吸入性呼吸困難，呼吸費力，鼻翼煽動，數(shù)小時后出現(xiàn)濕啰音時表明肺水腫，23天后肺部啰音突然消失可能是肺不張或肺實變。呼吸意識輕者煩躁，重者煩躁不安、譫妄、甚至昏迷，是缺氧的表現(xiàn)。輕度呼吸道燒傷時血氣分析正常，重度時是低氧血癥。血氣分析十、小兒胃管護理指引（一）、 適應(yīng)證（1）某些腹腔手術(shù)前后，包括較嚴重的闌尾炎術(shù)后，術(shù)前留置胃管，有利于防麻醉后胃內(nèi)容物的反流及誤吸。同時減輕腹脹，便于手術(shù)操作，并促進腸蠕動的恢復(fù)。（2）小兒腸梗阻：較輕微的機械性腸梗阻，經(jīng)過禁食及補液治療，多能自行緩解。嚴重腸梗阻的患兒，必須使用胃管進行胃腸減壓。（3）某些特殊檢查（例如行診斷性空氣灌腸）：由于小兒多不能配合服用造影劑，在進行X線檢查時，多經(jīng)由胃管途徑注入造影劑而顯影。（二）、 使用胃管的注意事項及護理1胃管的選擇：要根據(jù)患兒的年齡，體重的發(fā)育不同，選擇適度的胃管：（1）型號：10歲選12號。（2）插入長度：前額發(fā)髻到劍突下2橫指。2、插胃管前清潔鼻腔，患兒采取左側(cè)臥位，由一名護士將患兒把好防止其來回轉(zhuǎn)動。插胃管時，充分潤滑導(dǎo)管，操作要輕柔、快速、準確，防止嗆咳。3、固定好后要標識長度，貼“胃管”標志。4、保持胃管通暢，每班每4小時用鹽水沖管一次，觀察胃液的量，顏色及胃液性質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。5、有效胃腸減壓標志：患兒腹部平軟，劍突下無隆起（不脹），患兒無嘔吐，有胃液引出。 6、做好口腔護理，保持其清潔及濕潤，預(yù)防口腔潰瘍及呼吸道感染。7、在拔除胃管前，一定將胃管的一端用止血鉗夾住，預(yù)防胃液反流誤吸至氣管內(nèi)。對于胃腸減壓的患兒，要注意補充水、電解質(zhì)及微量元素。十一、小兒全麻術(shù)后護理指引1、 體位：去枕平臥位頭偏一側(cè)，直至完全清醒后改自主體位。2、 保持呼吸道通暢：吸氧6h, 禁飲食，床邊備吸痰用物。3、 監(jiān)測生命體征：Q30min6次，特別注意呼吸情況，觀察有無舌后墜、口腔有無分泌物等。4、 安全護理：上好床欄，固定標識好引流管，保持引流通暢，嚴防墜床、脫管。5、 輸液情況：補液按一定速度進行，一般總量的1/2在術(shù)后的8小時內(nèi)輸完，余量在以后的16小時滴完。加強巡視，特別注意滴速是否合適、針口部位皮膚有無紅腫等。6、 傷口情況：觀察傷口敷料是否干結(jié)，如有滲血、滲液，要及時通知醫(yī)師換藥。7、 排尿情況：鼓勵患兒早期排尿，如術(shù)后6小時仍無尿液排出要及時報告醫(yī)生。8、 飲食：非胃腸道手術(shù)清醒后先飲水，如無腹脹、嘔吐等不適可進食普食。胃腸道手術(shù)者要在胃腸道功能完全恢復(fù)后才可進食。9、活動：患兒清醒后可在床上/室內(nèi)適當(dāng)活動，嚴禁劇烈運動。十二、小兒闌尾切除術(shù)后護理指引1、胃管護理（達到有效胃腸減壓）：觀察患兒腹部是否平軟，劍突下有無隆起（是否脹），患兒有無嘔吐，有無胃液引出。 2、腹部情況：觀察腹部是否平軟、有無腹脹、有無肛門排氣及腸鳴音。3、輸液情況：計算總液體量，調(diào)好滴速，使輸液24小時勻速維持。4、生命體征：T、P、R、BP在正常范圍內(nèi)生命體征年齡T()P（次/分）R（次/分）BP(mmHg)新生兒36371201404045收縮壓平均60701歲以下36371101303040收縮壓平均708023歲36371001202530收縮壓=年齡2+80舒張壓=2/3收縮壓47歲3637801002025收縮壓=年齡2+80舒張壓=2/3收縮壓814歲363770901820收縮壓=年齡2+80舒張壓=2/3收縮壓5、預(yù)防意外：上好床欄預(yù)防墜床，固定好引流管，交待患兒家屬預(yù)防患兒拔管，如果患兒煩躁要告知家屬適當(dāng)約束四肢，上約束帶者要家屬簽知情同意書，并要做好約束帶的護理。6、早期下床活動：術(shù)后24小時可起床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時可增進血液循環(huán)，加速傷口愈合。7、飲食情況：手術(shù)禁食，肛門排氣后進流質(zhì)23天，4天后進食軟食23天，一周后可進普食，遵循少量多餐，進食易消化、無刺激性的食物。十三、尿道下裂患兒術(shù)后護理指引1、患兒術(shù)后一般不穿褲子，在拆線前均應(yīng)臥床、適當(dāng)約束，故要保持床單清潔，術(shù)后使用橋架保護，在橋架上面放置一條長消毒巾，保持傷口清潔，注意觀察約束肢體情況。2、患兒術(shù)后一般需恥骨上膀胱造瘺，置造瘺管引流尿液，故按照放置膀胱造瘺管的護理，觀察引流管是否通暢（膀胱區(qū)不脹、有淡黃色尿液引出）。3、在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)必須密切觀察龜頭血運。如血運不好應(yīng)考慮外層紗布是否包裹太緊或者其它手術(shù)中的原因。4、術(shù)后3天拆除外層紗布，保留尼龍紗。觀察傷口是否干燥，有無感染趨勢。可用0.5%滅滴靈注射液或氯霉素注射液沖洗支架管，預(yù)防感染。5、每日從陰莖根部向頭側(cè)輕輕擠壓尿道分泌物、預(yù)防感染。6、術(shù)后710天拆除尼龍紗及陰莖皮膚縫線，此階段有部分患兒由于術(shù)后滲血而結(jié)成血痂，阻塞尿道拆線困難，可用紅霉素軟膏涂于血痂表面，使血