腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑.docx

腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床路徑一、腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10 編碼：M51.202）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷診斷：參照臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。2，疾病分期急性期;緩解期；康復(fù)期。（三）治療方案的選擇診斷明確，第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥?；颊哌m合并接受康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合腰椎間盤(pán)突出癥（TCD編碼：BNS050、ICD-10編碼：M51.202）。2.患者同時(shí)并發(fā)其他疾病，但在治療期間無(wú)需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3.有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：（1）有明確手術(shù)指征者；（2）合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴(yán)重畸形者；（3）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（4）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（5）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（六）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖。（4）心電圖。（5）胸部X線片。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、血脂、電解質(zhì)、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等。（七）治療方法1.手法治療（1）松解類(lèi)手法；（2）整復(fù)類(lèi)手法：a、俯臥拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牽引按壓法；d、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法（3）其他特色手法。2.辯證選擇中藥湯劑（1）血瘀氣滯證：行氣活血，祛瘀止痛。（2）寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。（3）濕熱痹阻證：清利濕熱，通絡(luò)止痛。（4）肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。3.辯證服用中成藥口服。4.辯證選擇中藥外治。5.腰椎前因治療：電動(dòng)牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。6.針灸治療：選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針等。7.物理治療：激光紅外線照射、蠟療、中藥離子導(dǎo)入、電腦中頻、電磁療法等。8.運(yùn)動(dòng)療法：“游泳療法”、“仰臥架橋”、“飛燕式”等方法。9.其他治療：在急性期根據(jù)疼痛的程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。10.護(hù)理：辯證施護(hù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。2.日常生活及工作能力基本恢復(fù)。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。4.按照J(rèn)OA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療改善率50%。（九）有無(wú)變異及原因分析1.治療過(guò)程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、退出本路徑。3.出現(xiàn)下肢神經(jīng)明顯損傷等并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2-3天（康復(fù)治療優(yōu)化期）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄及談話記錄等病歷文書(shū) 完成腰椎正側(cè)位片及CT片 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單,完善項(xiàng)目檢查 完成入院病情評(píng)估 確定初步治療方案 復(fù)合物理因子與藥物治療 腰椎間盤(pán)突出癥健康教育 向患者家屬初步交代病情與治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 相關(guān)康復(fù)治療前準(zhǔn)備（局麻或熏蒸） 進(jìn)一步完善相關(guān)檢查 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下優(yōu)化康復(fù)治療方案 完成病歷記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄 物理與藥物治療 合并癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 臥硬板床 物理治療(選用電針熏蒸,離子導(dǎo)入等3-4種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)活血通絡(luò),維生素B1,B12) 合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑： 腰椎正側(cè)位片、腰椎CT 血常規(guī),血沉,抗鏈“O”，類(lèi)風(fēng)濕因子,免疫因子，血糖、血脂 尿常規(guī) 心電圖及肌電圖 合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等) 必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等) 對(duì)癥處理 必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房或相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 臥硬板床 物理治療(3-4種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)活血通絡(luò), ,維生素B1,B12) 合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 康復(fù)科特殊治療 根據(jù)病情相應(yīng)檢查 靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等 中草藥主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序， 介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施和獨(dú)特的治療設(shè)備、方法等 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 醫(yī)保記賬 特殊治療前心理與治療后生活護(hù)理 觀察患者病情變化 執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)保記賬病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-9天（康復(fù)治療實(shí)施期）住院第10天（出院日）主要診療工作 完善項(xiàng)目檢查 觀察病情變化并記錄 必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥) 物理因子治療 藥物治療 腰背肌鍛煉 通知患者及家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 出院健康教育，告知定期隨訪，必要時(shí)預(yù)約復(fù)診時(shí)間 完成出院總結(jié)并交給患者 完成出院病情評(píng)估，確定療效，系統(tǒng)總結(jié)方案得失 出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(自由) 物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等3-4種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理及檢查 中草藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥(溫經(jīng)活血通絡(luò)