氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及并發(fā)癥PPT參考課件.ppt

氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及并發(fā)癥 劉賽宇 1 拔管指征 1 手術(shù)結(jié)束停止麻醉后 肌松殘余作用消失 2 呼吸恢復(fù)良好 咳嗽和吞咽反射存在 3 呼吸頻率 成人14 20次 分 通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平 雙肺呼吸音正常 脫離麻醉機無缺氧現(xiàn)象 2 4 必要時測定VT VE SpO2 PetCO2及血氣 要求達到 1 SpO2 95 吸空氣時 2 PetCO2 5 3kPa 40mmHg 3 PaO2 9 3kPa 70mmHg 吸空氣時 及4 PaCO24 6 6kPa 35 45mmHg 5 呼喚病人有反應(yīng) 睜眼 皺眉 張口 舉手等 3 注意事項 1 飽食 肥胖 小兒 頭頸和口腔頜面外科以及胸科手術(shù) 危重病人 呼吸道分泌物較多者 須完全清醒后才能拔管 2 拔管前必須吸凈口腔 鼻咽腔內(nèi)分泌物 更換吸痰管 吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物 在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒 4 3 拔管時應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi) 并超出導(dǎo)管遠端 邊吸邊拔 一同拔出 4 拔管后立即面罩給氧 觀察呼吸 循環(huán) 穩(wěn)定后才能送回病房 5 氣管導(dǎo)管拔管困難 原因 氣管導(dǎo)管氣囊未放氣 這是拔管困難最常見的原因 氣管導(dǎo)管氣囊過大 氣囊嵌在聲帶部位 由于未用潤滑劑 導(dǎo)管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連 6 外科縫線將氣管導(dǎo)管與鄰近組織固定 可見于頸胸頜面手術(shù) 氣管導(dǎo)管過粗 插管用力 或喉部解剖異常 直視下手法推動喉與導(dǎo)管 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出 氣管導(dǎo)管氣囊放氣后 氣囊形成袖套樣皺折 使管徑增粗 難以通過聲門 7 處理 1再插入 旋轉(zhuǎn) 退管 2再插入 充氣 放氣 退管 3皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折 退管 8 拔管后并發(fā)癥 1創(chuàng)傷氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu) 但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷 喉結(jié)構(gòu)損傷可能發(fā)生在插管時或插管早期 但是一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現(xiàn)明顯 杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后 亦見于無困難插管者 一般表現(xiàn)為吞咽疼痛和發(fā)聲改變 但是這種表現(xiàn)亦可能見于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者 因此 拔管后早期出現(xiàn)的上呼吸道梗阻均應(yīng)考慮杓狀軟骨脫位 研究顯示以往認為拔管后聲門水腫的病例中某些即為杓狀軟骨脫位 如果病人有急性呼吸道梗阻 則需要立即插管 9 2氣管塌陷氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后 這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻 繼發(fā)性氣管軟化可能是由于不斷擴大的甲狀腺腫長期壓迫所致 尤其是在胸腔入口處 支撐氣管的軟骨環(huán)可能被削弱或被破壞 當(dāng)外源性壓迫解除后 氣道的結(jié)構(gòu)完整性受影響 氣管塌陷一般見于氣管拔管后 必須緊急重新插管 其它治療措施包括 手術(shù)切除受累氣管 氣管內(nèi)部或外部支持 或受累氣管下通過氣管造口術(shù)作為氣道改道 10 3氣道梗阻拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣 喉水腫和聲帶麻痹 亦應(yīng)考慮異物所致 如咽部填塞物 牙托和血凝塊等 氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān) 如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血 對甲狀腺切除術(shù)后出血病例 立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻 但是確實可靠的治療措施必需氣管插管 而后手術(shù)減壓 充分止血 11 4喉痙攣喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉 喉痙攣為拔管后上呼吸道梗阻的最常見原因 尤其常見于小兒上氣道手術(shù)后 氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因 直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前 必須給予緊急處理 可采取以下措施 1 給予純氧吸入 必要時純氧正壓通氣 直至病人清醒 喉痙攣消失 2 應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉 直至喉痙攣及其它反射消失 必要時 可給予短效肌松藥 需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管 一般認為 拔管后喉痙攣病人SpO2 85 必需進一步處理 另外可選用抗膽堿能藥物阿托品 以減少腺體分泌 使口咽分泌物刺激減小 12 5喉水腫喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因 尤其是新生兒與嬰兒 水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān) 1h 留置氣管導(dǎo)管時咳嗽 術(shù)中變換頭頸位置 13 6聲帶麻痹聲帶麻痹可見于頸 胸部手術(shù)后 亦見于與顱內(nèi)壓升高的有關(guān)病人 還可見于頭頸以外的手術(shù)后 氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷 造成聲帶麻痹 喉返神經(jīng)沿氣管食管溝自環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉 立即走向甲狀軟骨板中央 分成前支與后支 其前支位于粘膜下 易受氣管導(dǎo)管氣囊壓迫而受損害 拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一 單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞 雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴重 可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻 14 7與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫這種肺水腫一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)或梗阻解除后發(fā)生 其發(fā)病機制尚不明了 但是可能為多因素的 其中有人認為急性上呼吸道梗阻期間胸腔內(nèi)顯著負壓可能為其主要的病理生理機制 處理包括氣管插管 給氧 必要時正壓通氣等 15 8喉功能不全局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機體保護性反射 此時病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物或異物吸入