十四項核心制度.doc

一、首診負責制度1、門診首診負責制度（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。（3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫(yī)師與有關科室聯(lián)系并做好轉科的護送及交接病人的工作。（5）需轉院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務科同意后與轉入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責任。 2、急診首診負責制度（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執(zhí)行，由急診科護士通知有關科室值班醫(yī)師應診。（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關規(guī)定追究責任。二、三級醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師查房每周12次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加。（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。（2）對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。（4）向實習醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。三、分級護理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標記。 二、特別護理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。三、一級護理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。3.嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每12小時巡視一次。3.做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、*護理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.可以下床活動，生活可以自理。2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。四、術前討論制度一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 五、疑難病例討論制度一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內有關專家進行討論。二、若經(jīng)院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科邀請并組織院外專家進行會診。三、討論前，主管醫(yī)師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。 六、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。 七、危重病人搶救制度一、搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫(yī)務科協(xié)助組織，各類醫(yī)務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。 八、手術分級分類管理審批制度 為了確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術管理，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例，結合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關資料，制定本制度。 一、手術分類主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。注：微創(chuàng)（腔內）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。二、手術醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。四、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。（一）正常手術1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫手術審批單，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4、丁類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。（二）特殊手術凡屬下列之一的可視為特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種原因導致毀容或致殘的。4、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內需再次手術的。6、高風險手術。7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審批，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、管理要求1、各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。2、超范圍手術需根據(jù)醫(yī)護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討論同意后，由醫(yī)務科匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準。申請批準時需提供以下材料：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證原件和復印件；醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術的可行性論證報告；人員進修學習情況；是否有上級指導醫(yī)師；其它需要提供的資料。4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人及相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各科室、各級醫(yī)師手術范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。 九、 醫(yī)療查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 （2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。 十、病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無 恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 （四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。 十一、醫(yī)師值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級值班醫(yī)師每日準時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護士說明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當補休。八、每日晨，值班醫(yī)師應將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗、放射、B超、心電圖等科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。 十二、臨床用血管理規(guī)定一、申請輸血1、申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交檢驗科。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管院長同意、備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前天之內的。2、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者（）血型（急診搶救患者緊急輸血時（）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。5、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。三、發(fā)血1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1).標簽破損、字跡不清；2)血袋有破損、漏血；3)血液中有明顯凝塊；）血漿呈乳糜狀或暗灰色；）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；）紅細胞層呈紫紅色；）過期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于冰箱，至少天，以便對輸血不良反應追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。四、輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；）立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；）核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；）立