様式第1號(hào)2.doc

様式第1號(hào)建設(shè)工事快適職場推進(jìn)計(jì)畫認(rèn)定申請(qǐng)書平成年月日東 京 労 働 局 長殿事業(yè)場名稱所在地事業(yè)者職氏名快適職場環(huán)境形成、以下計(jì)畫行、労働安全衛(wèi)生規(guī)則第61條3基都道府県労働局長認(rèn)定申請(qǐng)。事業(yè)場概要事業(yè)種類労災(zāi)保険番號(hào)工事概要工期平成年月日元方事業(yè)者使用日平均労働者數(shù) 人関係請(qǐng)負(fù)人事業(yè)場數(shù)事業(yè)場関係請(qǐng)負(fù)人使用1日平均労働者數(shù)(予定數(shù))人 主事務(wù)所 所在地電話()快適職場推進(jìn)計(jì)畫內(nèi)容等快適職場推進(jìn)計(jì)畫內(nèi)容（別紙記入。）計(jì)畫期間年月年月安全衛(wèi)生協(xié)議會(huì)等審議計(jì)畫策定當(dāng)、安全衛(wèi)生協(xié)議會(huì)等審議有無安全衛(wèi)生協(xié)議會(huì)等審議有無関係請(qǐng)負(fù)人等意見聴取有無快適職場環(huán)境形成推進(jìn)體制擔(dān)當(dāng)者職氏名擔(dān)當(dāng)者連絡(luò)先TEL()FAX()事業(yè)場安全衛(wèi)生管理體制( 次5事項(xiàng)、該當(dāng)項(xiàng)目職名若人數(shù)記入、又該當(dāng)項(xiàng)目囲。、法的選任又設(shè)置義務(wù)場合該當(dāng)囲。)統(tǒng)括安全衛(wèi)生責(zé)任者選任（職名）、選任、該當(dāng)元方安全衛(wèi)生管理者選任（職名）、選任、該當(dāng)?shù)晟绨踩l(wèi)生管理者選任（職名）、選任、該當(dāng)安全衛(wèi)生協(xié)議會(huì)安全衛(wèi)生協(xié)議會(huì)設(shè)置有無該當(dāng)作業(yè)主任者作業(yè)主任者選任次危険有害作業(yè)（労働安全衛(wèi)生法施行令第條定作業(yè)）該當(dāng)作業(yè)場合（予定含。）、該當(dāng)有無欄記入、作業(yè)主任者選任有無囲。、工程関係、後日作業(yè)主任者選任予定場合、予定囲。作業(yè)主任者選任作業(yè)（労働安全衛(wèi)生法施行令第6條定作業(yè)）該當(dāng)有無作業(yè)主任者選任 高圧室內(nèi)作業(yè)無有 無 予定破砕機(jī)破砕作業(yè)無有 無 予定土止支保工取付取外作業(yè)無有 無 予定道等掘削積支保工組立取付等吹付作業(yè)無有 無 予定道等覆工作業(yè)無有 無 予定型支保工組立解體作業(yè)無有 無 予定足場組立解體変更作業(yè)無有 無 予定建築物等鉄骨組立解體変更作業(yè)無有 無 予定鋼橋架設(shè)解體変更作業(yè)無有 無 予定10 木造建築物構(gòu)造部材組立又屋根下地外壁下地取付作業(yè)無有 無 予定11工作物解體破壊作業(yè)無有 無 予定12橋架設(shè)変更作業(yè)無有 無 予定13酸素欠乏危険場所作業(yè)無有 無 予定14有機(jī)溶剤製造取扱作業(yè)無有 無 予定15他、労働安全衛(wèi)生法施行令第6條規(guī)定作業(yè)作業(yè)概要無有 無 予定16掘削面高2以上地山掘削作業(yè)無有 無 予定17石綿取扱作業(yè)無有 無 予定有 無 予定労働災(zāi)害発生狀況等 (公共交通機(jī)関利用中発生災(zāi)害等、明安全衛(wèi)生管理希薄含記入。）工事開始以降申請(qǐng)時(shí)死亡災(zāi)害、重大災(zāi)害（被災(zāi)者數(shù)3人以上労働災(zāi)害。）、重度障害殘労働災(zāi)害（労働基準(zhǔn)法施行規(guī)則別表第2身體障害等級(jí)表第7級(jí)以上障害伴労働災(zāi)害。）及発生狀況死亡災(zāi)害発生有無重大災(zāi)害発生有無重度障害殘労働災(zāi)害有無発 生 年 月 日発生狀況(労働災(zāi)害発生狀況労働者死傷病報(bào)告寫添付場合、記入必要。)工事開始以降申請(qǐng)時(shí)休業(yè)日以上労働災(zāi)害（死亡災(zāi)害、重大災(zāi)害、重度障害殘労働災(zāi)害除。）発生狀況及再発防止対策休業(yè)日以上労働災(zāi)害発生有無発 生 年 月 日発生狀況再 発 防 止 対 策 概 要(労働災(zāi)害発生狀況労働者死傷病報(bào)告寫添付場合、記入必要。)（備考）氏名記載、押印代、署名。(別紙)快適職場推進(jìn)計(jì)畫內(nèi)容対象作業(yè)又場所狀況 ( 課題 )快 適 化 措 置指針項(xiàng)目実施時(shí)期（備考）指針項(xiàng)目欄、快適職場指針第掲事項(xiàng)記入。実施時(shí)期欄、快適化措置著手実施時(shí)期記入下。本紙記入場合続紙使用下。(続紙有期)快適職場推進(jìn)計(jì)畫內(nèi)容対象作業(yè)又場