全麻誘導(dǎo)用藥順序 日期.doc

_全麻誘導(dǎo)用藥順序 日期:2009-12-05 19:50 轉(zhuǎn)發(fā) 1. 根據(jù)藥物的【量-效關(guān)系】來決定誘導(dǎo)給藥的使用先后程序，比較合理。2.藥物進(jìn)入人體以后，都有【潛伏期】、【持續(xù)期】和【殘留期】的過程與規(guī)律，臨床誘導(dǎo)需要利用的是藥物的【持續(xù)期】，最好是【作用高峰期】。3. 藥物效果的出現(xiàn)和消逝過程，又與劑量大小、用藥方法（單次靜脈快注或慢注，連續(xù)靜脈滴注快慢，肌注）、年齡老幼、全身狀況好壞、.等因素有密切關(guān)系。此即【量-效關(guān)系】的影響因素較多，并非一成不變的。4. 快速誘導(dǎo)常用的藥物，起效都稱快，但持續(xù)作用時(shí)間還是有明顯的長度區(qū)別的。我覺得從臨床角度看，如何使誘導(dǎo)藥物在氣管內(nèi)插管之前，全部達(dá)到“作用高峰期”為最理想。從此目的出現(xiàn)，在誘導(dǎo)用藥的先后次序上做一些探討如下：【原則：起效快、持續(xù)時(shí)間短的藥物最后用；起效慢、持續(xù)時(shí)間長的藥物最早用】，誘導(dǎo)用藥全部過程掌握在 3-5 分鐘為適宜，沒有必要追求更快。5.咪達(dá)唑侖，舒芬，丙泊酚，阿曲庫胺（維庫溴胺）的藥效學(xué)情況，籠統(tǒng)一提，大致是：咪唑安定：起效 2-3分鐘，持續(xù) 20-30分鐘，如果與異丙酚合用，有協(xié)同作用，其劑量可相應(yīng)減小，以免循環(huán)早早被抑制。芬太尼：起效快，持續(xù)約30分鐘。舒芬太尼：起效快，持續(xù)約為芬太尼的2倍。阿芬太尼：起效快，持續(xù)時(shí)間短，約10分鐘。瑞芬太尼：起效快，持續(xù)時(shí)間比阿芬太尼更短。非去極化肌松藥：起效較慢，一般需 3-5分鐘，劑量加大，可縮短起效時(shí)間，但可增加不良反應(yīng)及延長時(shí)效。如果采取“預(yù)給藥法”，可顯著縮短起效時(shí)間。例如維庫溴銨，起效時(shí)間約3-5分鐘，采取預(yù)給藥法，即先給1/6-1/10總劑量，隔3-5分鐘以后再給余下劑量，起效時(shí)間就可顯著縮短。異丙酚：起效時(shí)間30秒鐘，持續(xù)時(shí)間平均7-9分鐘。6.根據(jù)以上量-效關(guān)系，全麻誘導(dǎo)靜脈給藥的先后次序可以是：1. 1/6-1/10維庫溴銨2. 咪唑安定3. 芬太尼4. 余下的維庫溴銨5. 異丙酚6. 插管2. 1、盡可能消除對(duì)不良刺激的記憶（包括環(huán)境引起的心理緊張焦慮等），入室開放靜脈就用咪唑比較好。2、足夠的麻醉深度消除插管引起的應(yīng)激，芬太尼和丙泊酚適當(dāng)?shù)牧颗浜稀ＮＶ夭∪擞靡劳懈欣诰S持循環(huán)穩(wěn)定。3、為插管提供條件，必須用肌松藥。只要滿足這三個(gè)目的，結(jié)合病情，什么方法都是合理的。包括用吸入七氟烷配合肌松藥。所以我問的是全麻誘導(dǎo)用藥的標(biāo)準(zhǔn)！目前麻醉在國內(nèi)醫(yī)學(xué)界沒有權(quán)威是不是有這方面因素？中華麻醉論壇也只不過出了10個(gè)工作指南，還不能作為法律依據(jù)！做麻醉更多的是依靠經(jīng)驗(yàn)，沒有定量，定性的指標(biāo)或者標(biāo)準(zhǔn)。3.4. 全身麻醉可大致的分為靜吸復(fù)合麻醉；單純的靜脈麻醉誘導(dǎo)；單純的吸入麻醉誘導(dǎo)；上述同仁的提出的觀點(diǎn)可能是單純的靜脈麻醉誘導(dǎo)的方式，在這里我認(rèn)為，單純的靜脈麻醉誘導(dǎo)應(yīng)該是復(fù)合的靜脈麻醉誘導(dǎo)的方式，臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。”所以應(yīng)該綜合的運(yùn)用，至于具體的患者如何使用多大的劑量，那則需要根據(jù)多方面的情況來考慮，比如：病人的自身情況，手術(shù)的部位的不同，手術(shù)的長短不同，麻醉醫(yī)生的喜好 不同，但最根本的是據(jù)病人的循環(huán)而定。5. 咪唑0.1-0.14mg/kg有無副作用.據(jù)我自己觀察，在衰弱病人中應(yīng)用循環(huán)更穩(wěn)定（相對(duì)異丙酚而言），當(dāng)然用量是大致的，根據(jù)循環(huán)反應(yīng)而定。所以回到我的問題。誘導(dǎo)用藥的標(biāo)準(zhǔn)？或者改個(gè)問題誘導(dǎo)用藥的依據(jù)？依照循環(huán)反應(yīng)嗎？臨床我們?yōu)榱吮ＷC循環(huán)穩(wěn)定，利多卡因表麻，愛司洛爾靜注等等是常用的方法。那么這時(shí)候的循環(huán)指標(biāo)是你用藥 的依據(jù)嗎？很可能深度不夠但沒有反映。擴(kuò)展開來說，如果依照循環(huán)反應(yīng)，我們?cè)诂F(xiàn)有條件下完全有辦法在淺麻醉下靠血管活性藥的幫助插管而保證循環(huán)穩(wěn)定（有沒有想過沒有麻醉的插管）基層醫(yī)院bis不可能普及包括好多三甲。體內(nèi)激素水平更是停留在研究階段?，F(xiàn)階段我們麻醉工作還是要靠所謂經(jīng)驗(yàn)嗎？6. 單用咪唑，芬太尼，維庫當(dāng)然可以誘導(dǎo)，我想在異丙酚普及之前，咪唑誘導(dǎo)是主體吧，但異丙酚問世之后，全國幾乎所有的醫(yī)院都是用它來誘導(dǎo)的，麻醉在發(fā)展，我們?yōu)槭裁床挥酶靡稽c(diǎn)的藥呢。異丙酚起效快，蘇醒也快，這就是它很大的優(yōu)點(diǎn)，雖然又呼吸循環(huán)的影響，只要我們掌握得當(dāng)，這個(gè)藥還是比較安全的。我們要與時(shí)俱進(jìn)，接受新事物，老的觀念有時(shí)候就得摒棄。如果你用咪唑誘導(dǎo)，2mg能誘導(dǎo)嗎，用量肯定不止2mg,并且能馬上讓患者嗜睡嗎，對(duì)于一個(gè)虛弱的患者用大量的咪唑誘導(dǎo)更不利于他的蘇醒。誘導(dǎo)不管你怎么用藥首要滿足患者鎮(zhèn)靜；無刺激反應(yīng)；肌松良好，誘導(dǎo)平穩(wěn)，在基礎(chǔ)上看根據(jù)個(gè)人習(xí)慣可以輔助其他的藥物。對(duì)于循環(huán)差的患者，不妨試試用依托咪酯誘導(dǎo)，它對(duì)循環(huán)幾乎無影響。總之，當(dāng)前用異丙酚誘導(dǎo)是比較理想的，因?yàn)槁樽碓谶M(jìn)步，用咪唑誘導(dǎo)也不錯(cuò)。而且我建議作者好好看看異丙酚以及咪唑的藥理特性。7. 我的想法是麻醉醫(yī)生這么多年來一直在固守所謂“規(guī)則“（區(qū)別于原則），那么制定規(guī)則的依據(jù)真的就那么充分嗎？理論是一回事，實(shí)踐當(dāng)中并不盡然！總的來說，依照異丙酚以及咪唑的藥理特性誘導(dǎo)是理所當(dāng)然的事！可是你想沒想過換種方法會(huì)怎樣？而且你實(shí)踐過嗎？前陣子應(yīng)廠家要求做依托咪酯維持麻醉，按照廠家要求水平幾乎不能達(dá)到滿意麻醉效果。不過他說了一個(gè)很有意思的看法：異丙酚誘導(dǎo)，病人大致會(huì)先低血壓，插管刺激后會(huì)升高血壓，相當(dāng)于兩次打擊；依托咪酯誘導(dǎo)，血壓在插管后升高，只相當(dāng)于一次打擊。8. 全麻本身就是在滿足麻醉狀態(tài)后，為了達(dá)到更好的效果，或者說是更好的滿足手術(shù)，而即以輔助給予消除不良記憶或鎮(zhèn)靜的咪唑，還有減少疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)的鎮(zhèn)痛類藥，還有為了提供一個(gè)好的插管條件和為外科醫(yī)生好的手術(shù)暴露術(shù)野的肌松藥等等！總之是為了提供一個(gè)更好的麻醉效果，不是以上同志所說一種藥的就能提供很好的麻醉，如果哪天能研究出這樣的藥的話也可以，不是還沒有嗎？再說你用藥肯定有它的副作用，就看你能否較好的權(quán)衡它的利弊！全麻誘導(dǎo)是相當(dāng)重要的！有專家比喻：誘導(dǎo)時(shí)，猶如飛機(jī)起飛！稍有差錯(cuò)，將會(huì)帶來很大麻煩，甚至導(dǎo)致患者死亡。我認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該正確評(píng)估患者的ASA，對(duì)于誘導(dǎo)有很大意義！我們可以了解患者的精神狀態(tài)，體重，是不是伴有一些并發(fā)癥等等。這樣我們便可以更好的選擇藥物和經(jīng)行相關(guān)準(zhǔn)備！我們麻醉科對(duì)全麻誘導(dǎo)很重視，全麻常規(guī)排2人。誘導(dǎo)簡單可分快速誘導(dǎo)和一般誘導(dǎo)。我們常這樣：咪唑安定 0.05-0.2mg/kg+ 異丙酚 1.5-2.5mg/kg （或依托咪酯 0.3mg/kg）+ 芬太尼 3-5ug/kg+ 維庫溴銨 6-8mg(0.1mg/kg) iv 需要注意的是：肌松藥的作用一定要在病人無知曉情況下使用，否則患者會(huì)有窒息感。全麻誘導(dǎo)過程是易于發(fā)生意外的時(shí)期之一，因此必須密切觀察和監(jiān)測病人的生理指標(biāo)，嚴(yán)格按常規(guī)操作。誘導(dǎo)期間一定要保持呼吸道通暢，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應(yīng)及時(shí)清除。入室:長托寧、咪達(dá)唑侖、芬太尼、2/3丙泊酚、羅庫、剩1/3的丙泊酚。力月西，芬太尼，異丙酚，司克林，插管后再給仙林誘導(dǎo)給藥的順序不能取決于“喜歡”或“不喜歡”，而要看所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，咪唑-芬太尼-維庫溴銨-丙泊酚的順序是符合這幾個(gè)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)的給藥順序。全麻誘導(dǎo)時(shí)各種藥物的給藥順序的合理性決定于多方面因素，1安全2舒適。安全就要平穩(wěn)，還要迅速；舒適就是患者沒有痛苦。所以要先給咪達(dá)唑侖2mg，然后緩慢，記住一定要緩慢給，最好在三通狀態(tài)下，給芬太尼0.1mg，然后非去極化肌松藥，繼之丙泊酚。維庫的最大起效時(shí)間5-6分鐘。異丙酚起效時(shí)間15-45秒，維持10-15分鐘。芬太尼3-5分鐘達(dá)到藥物高峰。故用藥排序應(yīng)；異丙酚、維庫、芬太尼先看各個(gè)藥起效時(shí)間與達(dá)到效應(yīng)峰頂效應(yīng)時(shí)間的區(qū)別吧藥 物 劑量 起效時(shí)間 達(dá)到效應(yīng)峰頂時(shí)間丙泊酚 2.5mg/kg 30-60秒 92秒芬太尼 說明書未明確說明 1分鐘 4分鐘維庫溴銨 0.08-0.1mg/kg 1分鐘 3-5分鐘根據(jù)以上情況我們可以芬太尼-維庫溴銨-丙泊酚。這種方法的使用時(shí)，需要注意芬太尼的注射速度，其速度與發(fā)生嗆咳及胸壁強(qiáng)直相關(guān)。待芬太尼注射完畢后快速注入維庫溴銨，然后注入丙泊酚(先快后慢，快速注射待病人入睡后減慢注射速度)，因?yàn)楸捶涌焖僮⑸淇梢疠^明顯疼痛，可在丙泊酚里加入少量利多卡因(20-40mg)可最大程度降低疼痛情況。這種方法可以使我們?cè)诓骞艿臅r(shí)候各種藥物作用均達(dá)到其最大的峰頂效應(yīng)，最大程度利用各種藥物的作用而避免出現(xiàn)浪費(fèi)性用藥(最大藥效與最強(qiáng)刺激不在同一時(shí)效上)。但需要注射誘導(dǎo)藥物的人同熟練，操作需要緊湊，不然可能會(huì)出現(xiàn)部分人說的屏死感，那將是非?？植赖?。如果有心腦血管基礎(chǔ)疾患的病人則不適用。因?yàn)樵摲▽?duì)循環(huán)影響較大，故需要調(diào)整用藥各類及順序拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢復(fù)；2、意識(shí)基本恢復(fù)：呼喚能睜眼；3、呼吸恢復(fù) VT 6mlkg RR 1230 bpm4、血壓、心率、ECG正常、去氧SP2不低于90%； 5、握力；TOF肌顫搐恢復(fù)75，可抬頭5秒鐘以上。1、全麻