膽總管結(jié)石的護理查房.ppt

膽總管結(jié)石護理查房 普外科 主要內(nèi)容 膽道系統(tǒng)解剖 膽汁的分泌 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石 多位于膽總管的中下段 隨著結(jié)石增多 增大和膽總管擴張 結(jié)石堆積或上下移動 常累及肝總管 定義 按結(jié)石來源 分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石按結(jié)石成分 可分為膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石 其中以膽固醇結(jié)石最為多見 分類 膽道感染 膽道異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 其他因素 病因 病理生理 膽汁淤積 反復(fù)刺激膽總管黏膜 肝膽管阻塞 膽總管結(jié)石 膽管炎 膽源性胰腺炎 膽管癌 嵌頓于壺腹部 臨床表現(xiàn)和體征 腹痛寒戰(zhàn) 高熱黃疸 Charcot三聯(lián)征 休克 神經(jīng)精神癥狀 Reynolds五聯(lián)征 輔助檢查 實驗室檢查血常規(guī) 肝腎電 血 尿淀粉酶影像學(xué)檢查B超 首選 腹部X線平片PTC ERCPCT MRI 以手術(shù)治療為主 目的是取盡結(jié)石 解除膽道梗阻 去除感染病灶 保持膽汁引流通暢 預(yù)防膽石再發(fā)非手術(shù)治療在炎癥初期 病情較輕 可行非手術(shù)治療 予禁食 胃腸減壓 補液 記出入量 靜脈予抗感染 解痙止痛等治療 治療 手術(shù)治療膽總管切開取石 T管引流術(shù)首選方式 可保留正常的Oddi括約肌功能適用于單純膽管結(jié)石 膽管上 下端通暢 無狹窄或其他病變者 若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎 可同時行膽囊切除術(shù) 治療 腹腔引流管 T管 治療 膽腸吻合術(shù) 適用于膽總管擴張大于2 5cm 下端有炎性狹窄等梗阻性病變 且無法用手術(shù)方法解除者 但上段膽管必須通暢無狹窄 治療 ERCP EST操作簡單 創(chuàng)傷小 適用于結(jié)石數(shù)量小 高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者 治療 膽囊造瘺術(shù)適用于病程超過72h 全身中毒癥狀嚴(yán)重或不能耐受膽囊切除術(shù)者 作為梗阻性黃疸術(shù)前減黃的一種手段 但嚴(yán)重心肺功能不全 或處于嚴(yán)重的中毒性休克狀態(tài) 不耐受此手術(shù) 考慮經(jīng)皮膽囊減壓引流 術(shù)后并發(fā)癥 膽漏 2 出血 腹腔內(nèi)出血 多發(fā)生在術(shù)后24 48小時內(nèi) 可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落及凝血功能障礙有關(guān) 膽管內(nèi)出血 多為結(jié)石 炎癥引起血管壁糜爛 潰瘍或術(shù)中操作不慎引起 膽漏 膽管損傷 膽總管下段梗阻 T管脫出所致 病人若出現(xiàn)發(fā)熱 腹痛 腹脹等腹膜炎的表現(xiàn) 或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣 常提示發(fā)生膽瘺 基本信息 姓名 余禮秀性別 女 年齡 57歲職業(yè) 農(nóng)民 民族 漢族婚姻狀況 已婚 居住地 湖北咸寧 入院時間 2016 6 25 病史 現(xiàn)病史患者一天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛伴嘔吐 嘔吐物為為內(nèi)容物 發(fā)熱37 8 無腹脹腹瀉 頭痛頭暈等不適 B超提示 膽總管結(jié)石既往史高血壓病史一年余 體格檢查T 38 6 P 75次 分R 20次 分BP 135 75mmHg ?？茩z查神清 痛苦貌 右上腹壓痛 伴輕度反跳痛Murphy征 輔助檢查血常規(guī) WBC 12 109g L 上腹部MRI 右肝管 膽囊管及膽總管多發(fā)結(jié)石 伴膽道系統(tǒng)擴張 膽囊炎 檢查 術(shù)前治療 一級護理禁食 水持續(xù)胃腸減壓用藥 抗炎 益保世林2gBID 護胃 解痙 補液等術(shù)前準(zhǔn)備 皮試 備皮 備血 術(shù)前宣教 患者于2016年6月29日8 00在全麻下行剖腹探查 膽總管切開取石 膽囊切除 T管引流 于12 30安返病房 手術(shù)治療 一級護理禁食 水密切觀察病情變化持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧 生命體征正常留置胃腸減壓管 腹腔引流管 T管 尿管各一根用藥 抗炎 止血 護胃 護肝 補液引流量腹腔引流管 暗紅色液體50mlT管 金黃色膽汁100ml 手術(shù)當(dāng)天 6 29 一級護理禁食 水持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧 生命體征平穩(wěn)保持各引流管引流通暢口腔護理 會陰護理用藥同前引流量腹腔引流管 暗紅色液體30mlT管 金黃色膽汁120ml 術(shù)后第1天 6 30 一級護理流質(zhì)飲食拔除胃管 尿管停止心電監(jiān)護 吸氧指導(dǎo)患者下床活動用藥 同前引流量腹腔引流管 淡紅色液體20mlT管 金黃色膽汁120ml 術(shù)后第2天 7 1 二級護理半流質(zhì)清淡低脂飲食拔除腹腔引流管引流量T管 金黃色膽汁440ml 術(shù)后第5天 7 4 術(shù)后第6天 7 5 T 38 1 血常規(guī)白細胞 12 14 109個 L膽汁培養(yǎng)示糞腸球菌陽性改用抗生素 安滅菌2 4gTID予溫水擦浴 后體溫降至正常引流量T管 金黃色膽汁400ml 術(shù)后第11天 7 10 術(shù)后第12天 7 11 抬高T管 夾閉T管 出院 術(shù)后護理 術(shù)前護理 護理 護理診斷P1體溫過高與結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性炎癥有關(guān)P2知識缺乏與疾病相關(guān)知識及康復(fù)知識了解不夠有關(guān) 術(shù)前護理 P1 體溫過高 6 25 目標(biāo) 控制感染 體溫下降到正常 措施 密切觀察生命體征高熱時 給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱 予抗生素抗炎 評價 患者體溫下降至正常 6 27 P2 知識缺乏 6 25 目標(biāo) 患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識 措施 經(jīng)常與病人交流 了解病人的真實感受 滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度 有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解疾病的相關(guān)知識 消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮 評價 患者了解手術(shù)的注意事項 能主動配合治療護理 6 27 術(shù)后護理 護理診斷P1疼痛與手術(shù)切口疼痛有關(guān)P2有T管引流異常的危險與黃疸 引流口膽汁滲漏 長期臥床等有關(guān)P3營養(yǎng)失調(diào)的可能 低于機體需要量P4體溫過高 與細菌感染有關(guān) 術(shù)后護理 P5有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)P6潛在并發(fā)癥有出血 膽瘺的可能 P1 疼痛 6 29 目標(biāo) 減輕患者的疼痛 措施 評估疼痛的部位 性質(zhì) 強度 持續(xù) 緩解時間及患者對疼痛的耐受程度保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人 以減輕深呼吸 咳嗽 或變換體位所引起的腹痛 評價 患者疼痛有所減輕 6 30 P2 有 T 管引流異常的危險 6 29 目標(biāo) 患者 T 管可以有效引流 措施 妥善固定 將T管妥善固定 不可固定于床單上 避免翻身 活動時牽拉造成管道脫出保持引流通暢 防止引流管扭曲 折疊和受壓每天更換引流袋 注意觀察液體顏色 性質(zhì) 量 更換時注意無菌操作 評價 T管引流通暢 7 5 P3 營養(yǎng)失調(diào) 6 29 目標(biāo) 患者的營養(yǎng)狀況得到改善 措施 加強營養(yǎng) 糾正體液失衡禁食期間 靜脈給與補充高營養(yǎng) 水 電解質(zhì)和維生素待能進食后予高營養(yǎng) 低脂 低蛋白 易消化的飲食 高熱量 高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉 魚類 豆制品及各種蔬菜 水果等以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要 評價 患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 7 4 P4 體溫過高 7 4 目標(biāo) 控制感染 體溫下降到正常 措施 密切觀察生命體征高熱時 給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱 予抗生素抗炎 評價 患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 7 7 P5 有皮膚完整性受損的危險 6 29 目標(biāo) 病人住院期間皮膚完整 措施 向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損 壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指甲溫水擦洗 保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理 評價 住院期間病人的皮膚完好 7 11 P6 潛在并發(fā)癥 出血 6 29 目標(biāo) 積極預(yù)防 盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向 措施 密切觀察生命體征觀察切口敷料觀察引流液的顏色 性質(zhì) 量 評價 術(shù)后未發(fā)生切口出血 腹腔出血 7 5 P7 潛在并發(fā)癥 膽瘺 6 29 目標(biāo) 一旦發(fā)生膽瘺 及時處理 措施 有效引流膽汁 避免T管引流不暢有效指導(dǎo)病人帶管活動 妥善固定T管及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料 給與氧化鋅軟膏涂抹局部皮膚密切觀察患者有無發(fā)熱 查看患者敷料情況 評價 患者未發(fā)生膽瘺 7 11 ?？谱o理 T管的護理 T管 是一種前端為T形的橡膠管道 故稱為T管 一端通向肝管 一端通向十二指腸 由腹壁戳口穿出體外 接引流袋 引流膽汁支撐膽道了解膽道是否有殘余結(jié)石術(shù)后通過局部竇道處理殘余結(jié)石 行膽道鏡取石 T管引流的目的 T管的護理措施 妥善固定 引流管不宜過短 活動時牽拉而脫落防止引流管扭曲 打折 受壓經(jīng)常擠捏引流管 防止管道堵塞平臥時引流管不高于腋中線 坐位 站立或行走時不高于切口 嚴(yán)密觀察 每日分泌量為800 1200ml呈黃綠色或金黃色 清亮 無渣 有一定黏性術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300 500ml 恢復(fù)飲食后增至每日600 700ml 后逐漸減少至約每日200ml若1000ml d 應(yīng)查明原因 正常膽汁 草綠色 膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化紅色 膽管內(nèi)有出血情況白色 膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻 膽汁中膽色素及膽鹽被吸收 由膽囊黏膜 膽管黏膜所分泌白膽汁所代替 這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來 嚴(yán)密觀察 異常膽汁 膿性或泥沙樣渾濁 提示膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或有泥沙樣殘余結(jié)石膽汁過多 提示膽道下端有梗阻的可能膽汁過少 提示T管可能堵塞 嚴(yán)密觀察 異常膽汁 T管放置時間 1 3個月膽汁正常流量逐漸減少病人無腹痛 黃疸 發(fā)熱試行夾管1 2天T管膽道造影 無異常 拔管指征 拔管后1周內(nèi) 注意觀察患者的食欲 黃疸 腹部體征 警惕膽汁外漏的發(fā)生 并發(fā)癥的預(yù)防與護理 出血 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征 腹腔引流大量血性液體超過100ml h 持續(xù)3小時以上伴有心率增快 血壓波動時 提示腹腔出血 膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血 及時報告醫(yī)生 防止發(fā)生低血容量性休克改善和糾正凝血功能 并發(fā)癥的預(yù)防與護理 膽漏 引流膽汁 將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則維持水 電解質(zhì)平衡防止膽汁刺激和損傷皮膚 及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料 給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚 健康教育 介紹病區(qū)環(huán)境 入院宣教 介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護士 管床醫(yī)生 管床護士 入院宣教 介紹疾病相關(guān)知識 溫馨提示膽總管結(jié)石常伴有腹部脹惡心 食欲不振 皮膚 鞏膜黃染以清淡易消化的食物為主 忌油膩 辛辣刺激性食物 入院宣教 介紹病房的安全管理制度及規(guī)章制度 防跌倒防墜床防走失防燙傷 入院宣教 術(shù)前宣教 介紹術(shù)前各項檢查的目的及意義 術(shù)前宣教 介紹術(shù)前備皮 備血 藥敏實驗的目的 術(shù)前三天開始訓(xùn)練床上排便及有效咳嗽 告知其目的和意義指導(dǎo)術(shù)前個人衛(wèi)生及用物的準(zhǔn)備告知患者術(shù)前12小時禁食 4 6小時禁飲 術(shù)前宣教 與講患解者相溝關(guān)通事宜 做好心理疏導(dǎo) 術(shù)前宣教 臥位 飲食 翻身 衛(wèi)生等注意事項監(jiān)護儀 吸氧的目的及注意事項指導(dǎo)病情觀察要點引流管放置的目的及注意事項指導(dǎo)術(shù)后疼痛 發(fā)熱等的處理方法心理指導(dǎo) 術(shù)后宣教 飲食指導(dǎo) 低脂飲食 住院期間宣教 術(shù)后第6 7天 活動指導(dǎo) 住院期間宣教 住院期間宣教 傷口觀察 T管的自我