中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)(2016).docx

中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)（2016)來源：中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（21）：1643-1647. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組概述神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識(shí)以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，影響臨床結(jié)局。神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點(diǎn)外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。以上均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不良臨床結(jié)局。本共識(shí)圍繞消化與營養(yǎng)兩個(gè)核心問題，從神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理、營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)支持策略及流程、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理等幾方面進(jìn)行闡述，以期推動(dòng)神經(jīng)外科重癥學(xué)科規(guī)范化消化系統(tǒng)管理及營養(yǎng)支持療法。本共識(shí)僅適用于成年患者。神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。1. 吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達(dá)42%67%，還常見于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會(huì)增加進(jìn)食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，約1/3的患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時(shí)，應(yīng)暫停經(jīng)口進(jìn)食。推薦進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食。2. 頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超48h未緩解者，稱為頑固性呃逆?？梢酝ㄟ^壓眶、牽舌、頸動(dòng)脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時(shí)要進(jìn)行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對(duì)癥處理措施等。3. 應(yīng)激性上消化道出血：機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道粘膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。預(yù)防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險(xiǎn)因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（ 如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，12次/d， 療程37d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，療程37d）等為主要的預(yù)防用藥，還可以早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）進(jìn)行預(yù)防。臨床處理應(yīng)根據(jù)我國相關(guān)消化道出血指南的內(nèi)容進(jìn)行治療。4. 腸道菌群失調(diào)：抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機(jī)體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估1. 營養(yǎng)評(píng)估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和股二頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，但這些單一的評(píng)估指標(biāo)受機(jī)體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個(gè)體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（表1，2），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC score）（表3） 進(jìn)行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。2. 能量需求評(píng)估：患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到2530kcalkg-1d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個(gè)體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機(jī)使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對(duì)于能量需求極高者，有時(shí)難以達(dá)到其目標(biāo)總量，可在早期達(dá)到其目標(biāo)值80%。而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、受體阻劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。患者在危重癥的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（1520kcal/kg）提供機(jī)體所必需的最低能量，機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)患者的能量需求進(jìn)行評(píng)估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計(jì)算公式來評(píng)估患者的能量需求。3. 蛋白質(zhì)需求評(píng)估：患者可按照1.22.0 gkg-1d-1補(bǔ)充蛋白質(zhì)。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^氮平衡公式氮平衡（g/24 h）= 攝入蛋白質(zhì)（g/24 h/6.25-尿液中的尿素氮（g/24h）+4 進(jìn)行評(píng)估且需持續(xù)監(jiān)測。對(duì)無嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對(duì)已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過多供給。4. 碳水化合物、脂肪：應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。5. 電解質(zhì)、維生素及微量元素：有證據(jù)顯示危重癥早期適量補(bǔ)充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補(bǔ)充微量元素（包括曬、特和銅） 能夠改善患者的預(yù)后。包含15項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素和微量元 素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.70.92，P=0.001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對(duì)于鐵、鈣、維生素 B1、維生素 B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。6. 特殊營養(yǎng)素：與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持治療指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報(bào)道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補(bǔ)充膽堿與較早的意識(shí)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。營養(yǎng)支持策略及流程（圖 1）圖 1腸內(nèi)外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設(shè)計(jì)對(duì)于充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評(píng)估后可進(jìn)行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN 與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。推薦：（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（2448h內(nèi)），以維護(hù)腸道屏障功能。（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取4872h內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%。（3）當(dāng)EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議在710d后給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）。（4）康復(fù)期間，從管飼到口服的過渡階段或停止管飼的患者，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時(shí)，可使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）以達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)、改善患者預(yù)后。EN支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理當(dāng)胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時(shí)，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予EN支持。根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法：（1）短期（4周）：EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（4周）：EN 患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)。（3）腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免感染，慎用穿刺置管術(shù)。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，可選擇ONS。根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。 對(duì)于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者， 整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。EN 營養(yǎng)制劑又可分為標(biāo)準(zhǔn)型配方和疾病適用型配方。標(biāo)準(zhǔn)型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對(duì)于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異?；颊撸ㄗh選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異常患者，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進(jìn)行針對(duì)性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大量至2.5gkg-1d-1，因?yàn)樵贑RRT時(shí)，丟失氨基酸在1015g/d。1. 營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。2. 喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理：（1）胃腸道并發(fā)癥：對(duì)于與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥， 如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應(yīng)及時(shí)查找原因，作對(duì)癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時(shí)檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液200mL，結(jié)合觀察總量、性狀、顏色以及等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進(jìn)行潛血試驗(yàn)。對(duì)EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：選用低滲或等滲配方；選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合：如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT） 消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬帷⒆笮鈮A；含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。（2）代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測，記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動(dòng)。血糖水平保持在7.810mmol/L左右。（3）機(jī)械性并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護(hù)理有關(guān)，主要包括喂養(yǎng)管相關(guān)的機(jī)械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應(yīng)用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的結(jié)膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道瘺和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護(hù)理有助于減少這些問題。當(dāng)估計(jì)需長期喂養(yǎng)時(shí)（4周），則應(yīng)盡量選擇胃造凄來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。3.EN的護(hù)理要點(diǎn)：（1）EN護(hù)理的三度：胃腸營養(yǎng)時(shí)要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度2050mL/h，次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況，調(diào)至80100mL/h， 建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當(dāng)加溫。（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：在營養(yǎng)治療的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況以及不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。（3）體位和管道的管理：為減少誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況下，床頭應(yīng)抬高3045，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時(shí)或每次中斷輸注或給藥前后用2040mL 溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時(shí)更換1次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺 進(jìn)行EN, 需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口, 同時(shí)防止管道堵塞和脫落。腸外營養(yǎng)的應(yīng)用因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在, 臨床上主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在EN禁忌證或EN不能達(dá)到60% 目標(biāo)量710d 時(shí), 可考慮全腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。1.PN的支持路徑: 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識(shí)障礙且常常使用高滲液體, 故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑, 臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當(dāng)腸外營養(yǎng)液滲透壓 800 mOsmol/L時(shí), 也可選用周圍靜脈。推薦應(yīng)采取 全合一混合液的形式輸注。2.PN配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則, 制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件, 可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。3.PN 實(shí)施的相關(guān)并發(fā)癥及其處理:置管并發(fā)癥:如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥: 包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥: 包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。PN禁忌證:（1）無明確治療目的,或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN。（3）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。（4）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。本共識(shí)撰寫者名單：江榮才（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、石廣志（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科）、魏俊吉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、李立宏（第四軍醫(yī)