鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則及其臨床應用.doc

鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則及其臨床應用中華創(chuàng)傷骨科雜志2006年1月第8卷第l期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則及其臨床應用王欣俞光榮張世民饒志濤胡牧賈永偉?99?臨床報告?【摘要】目的介紹鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則(OAR),探討其臨床價值.方法2004年59月,連續(xù)總結337例足踝扭傷患者(年齡1872歲),由骨科醫(yī)師按OAR進行臨床檢查,并對所有患者進行x線檢查,驗證該診斷試驗的準確性.結果在183例踝扭傷患者中有63例骨折,OAR漏診2例,對踝部骨折的診斷敏感性為96.8%,特異性為45.8%,陽性預測值為48.4%,陰性預測值為96.5%.OAR可使踝部扭傷患者的陰性攝片率減少3O.1%.在154例足扭傷患者中有52例骨折,無漏診,OAR對足部骨折的診斷敏感性為100%,特異性為73.5%,陽性預測值為65.8%,陰性預測值為100%,OAR可使足部扭傷的陰性攝片率減少48.7%.結論該診斷試驗對鑒別足踝部單純扭傷和骨折有極高的診斷敏感性和特異性,可顯著降低陰性攝片率,節(jié)約醫(yī)療資源,降低醫(yī)療費用.【關鍵詞】足踝扭傷;骨折;診斷試驗;鑒別診斷臨床上足踝扭傷很常見,約占醫(yī)院骨科急診量的6%12%.急診醫(yī)生均常規(guī)行踝部和足部x線片以了解是否有骨折.但國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)攝片陽性率低于15%,造成大量的醫(yī)療資源浪費.為降低陰性攝片率,Stiell等引提出了鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則(Ottawaanklerules,OAR),通過體檢即可鑒別患者是否有骨折,以決定是否需要攝片檢查.該方法在世界上許多國家獲得廣泛應用,有極高的敏感性和特異性.2004年59月,我們總結了用該方法檢查的337例足踝扭傷患者,現(xiàn)報道如下.資料與方法一,一般資料納入標準包括:年齡18歲;扭傷后72h內(nèi)就診;閉合性損傷;能配合查體,無交流障礙.337例,男143例,女194例;年齡1872歲,平均35.5歲.其中踝關節(jié)扭傷183例,足扭傷154例.行走時扭傷153例,奔跑時扭傷49例,上,下樓梯滑倒扭傷79例,跳躍落地后扭傷56例.所有患者足踝部均有不同程度的軟組織腫脹,皮下淤血和活動障礙.一r二,方法按照OAR要求進行體檢操作,其內(nèi)容分為踝區(qū)和中足兩.部分:扭傷后有踝區(qū)疼痛且伴有下列3項之一者,申請踝部攝片:在外踝尖至腓骨遠端6cm的后外側面有骨壓痛,在內(nèi)踝尖至脛骨遠端6cm的后內(nèi)側面有骨壓痛,扭傷后即刻和在急診室內(nèi)均不能自行站立行走4步以上者.扭傷后有中足疼痛且伴有下列3項之一者,申請足部攝片:外側第五跖骨基底部有骨壓痛,內(nèi)側足舟狀骨有骨壓痛,扭傷后即刻和在急診室內(nèi)均不能自行站立行走4步以上者.我們對所有足踝扭傷的患者均采用自身前后對照試驗的方法,即先由急診骨科醫(yī)師按上述OAR進行臨床體格檢查,并作者單位:200065上海,同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科初步判斷是否有骨折,然后對所有患者行足部或踝部X線攝片檢查,以驗證該診斷試驗的準確性.結果一,統(tǒng)計分析在183例踝扭傷中有63例骨折,包括外踝骨折42例,內(nèi)踝骨折14例,雙踝骨折7例,其中OAR漏診了2例,分別為內(nèi)踝前丘撕脫性骨折和外踝尖部撕脫性骨折.OAR對踝部骨折診斷敏感性為96.8%,特異性為45.8%,陽性預測值為48.4%,陰性預測值為96.5%,經(jīng)OAR檢查后可使踝部扭傷患者的陰性攝片率減少30.1%.在154例足扭傷中有52例骨折,包括第五跖骨基底部骨折37例,骰骨骨折6例,足舟骨骨折9例,OAR對中足扭傷的骨折無漏診.OAR檢查對中足部骨折的診斷敏感性為100%,特異性為73.5%,陽性預測值為65.8%,陰性預測值為100%,并可使足部陰性攝片率減少48.7%.(表1,2)二,效益分析根據(jù)我院情況統(tǒng)計,若OAR檢查為陰性的患者不予x線攝片,則本組337例患者中有130例(踝部55例,足部75例),可節(jié)省醫(yī)療費用3900元.按此比例估計,每1O萬例足踝扭傷患者可節(jié)省醫(yī)療費用約12O萬元.患者就診所花費的時間從平均每人76min減少到27min,并能縮短其它需攝片患者的就診時間.討論一,OAR的提出和臨床意義足踝扭傷很常見,國外資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)足踝扭傷均為單純的韌帶損傷,攝片發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率低于15%.大量的陰性攝片不僅浪費醫(yī)療資源,增加醫(yī)療費用,而且增加了患者就診時間和不必要的射線暴露.為降低陰性攝片率,1992年Stiell等.I用足踝扭傷常見的32個癥狀和體征參數(shù),對805名W1.?10o?中華創(chuàng)傷骨科雜志2006年1月第8卷第1期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1表l踝部扭傷OAR診斷試驗檢查結果(例)患者進行了詳細的資料收集和統(tǒng)計分析,提煉出簡便實用的OAR.OAR自提出以來,在世界上許多國家獲得了廣泛的應用,許多國家的醫(yī)學院已將該方法列入醫(yī)學生的課程和實習內(nèi)容.2003年Bachman等41對文獻資料進行了系統(tǒng)總結分析,使用OAR后,可使足踝扭傷不必要的x線攝片減少30%40%.本組資料統(tǒng)計采用OAR可使足踝扭傷患者的踝部陰性攝片率減少30.1%,足部陰性攝片率減少48.7%.可見OAR的應用在降低陰性攝片率上確實具有顯著的臨床意義.OAR的應用領域,從年齡看有成人和兒童,從職業(yè)看有軍人,運動員和學生等1.二,OAR的敏感性和特異性OAR的診斷敏感性和特異性受醫(yī)患兩方面因素的影響.Stiell等指出,OAR簡單易學,對于非骨科的急診醫(yī)師和護士,培訓學習1h即可正確掌握,但操作技術準確對判斷骨壓痛有極大影響.因此,在進行手法操作時需注意:檢查內(nèi),外踝區(qū)是否有骨壓痛,應從脛腓骨的近側逐漸向遠端按壓,而不是直接按壓在內(nèi),外踝上.檢查中足內(nèi)外側是否有骨壓痛,應從足背開始按壓.如此可使患者有個適應過程,從而正確回答提問,同時醫(yī)生應注意觀察患者的疼痛反應,以鑒別精神因素對回答的干擾.站立,行走是指扭傷后即刻和在急診室內(nèi),患者均不能站立,行走,要求每側下肢負重2次,兩側共4步.只要患者能完成行走即可,而不管是否為跛行.在足踝軟組織明顯腫脹時,不易對骨壓痛和軟組織壓痛做出區(qū)別判斷.我們的體會是僅軟組織有壓痛的患者,持續(xù)按壓后部分患者疼痛的癥狀可緩解,因此我們認為按壓時有疼痛的部位應持續(xù)3S以上,有持續(xù)性壓痛者為陽性,并且一定要按壓至內(nèi),外踝的尖部,必要時重復12次檢查,可更有效地提高檢查結果的準確性.患者的情況千差萬別,包括社會,心理,經(jīng)濟,受教育程度及對疼痛的反應等都無法達到統(tǒng)一,因此檢查過程中不可避免地發(fā)生假陽性或假陰性等情況,從而使檢查結果發(fā)生較大的變化.三,OAR在我國的應用前景本文資料發(fā)現(xiàn),我國因足踝扭傷就診的患者中骨折的發(fā)生率明顯高于國外,主要原因是:由于傳統(tǒng)觀念的影響,大多數(shù)患者扭傷后不愿到醫(yī)院就診,而是采用自行推拿,按摩等表2足部扭傷OAR診斷試驗檢查結果(例)傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療.由于經(jīng)濟原因,患者擔心到醫(yī)院就診的花費較高,因此許多扭傷后癥狀較輕的患者無法統(tǒng)計在內(nèi).Anis等1總結了采用OAR后對醫(yī)療花費的影響.據(jù)統(tǒng)計,在美國每天發(fā)生足踝扭傷者約2萬3干人,每1O萬例患者可節(jié)省6O314萬美元;在加拿大,每1O萬例患者可節(jié)省73萬加拿大元.根據(jù)我院情況估計,通過OAR檢查,每1O萬例足踝扭傷患者可節(jié)省醫(yī)療費用約12O萬元.我國仍屬發(fā)展中國家,可利用的醫(yī)療資源和經(jīng)費相對不足.若能推廣采用OAR作為足踝扭傷的常規(guī)檢查,可節(jié)省大量的醫(yī)療資源,顯著降低醫(yī)療費用,減輕患者經(jīng)濟負擔,具有非常顯著的經(jīng)濟效益和社會效益.因此該方法在我國有著極廣泛的應用前景.參考文獻1StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Astudytodevelopclinicaldecisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.AnnEmergMed,1992,21:384390.2StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Decisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.Refinementandprospectivevalidation.JAmMedAssoc,1993,269:11271132.3StiellIG,McKnightRD,GreenbergGH,eta1.ImplementationoftheOttawaanklerules.JAmMedAssoc,1994,271:827832.4BachmannLM,KolbE,KollerMT,eta1.AccuracyofOttawaanklerulestoexcludefracturesoftheankleandmidfoot:systematicreview.BrMedJ,2003,326:417423.5張世民,袁鋒,