病歷分析集大全.doc

二、病例分析: （5分）2.26+男性，59歲，因非勞力性心前區(qū)鈍痛，向左臂放射，伴大汗，輕度惡心入院?；颊呓?年中類似癥狀間斷發(fā)作，持續(xù)20分鐘左右，通常由勞累誘發(fā)，舌下含服硝酸甘油可緩解，自上月以來，發(fā)作較為頻繁，有時(shí)出現(xiàn)在休息時(shí)，最近48小時(shí)在休息或輕微體力活動(dòng)時(shí)有幾次胸痛發(fā)作。體檢：BP160/100mmHg HR80次/分，律齊，余未見異常。心電圖：發(fā)作時(shí)：偶發(fā)室性期前收縮 V1-3 ST段抬高，T波倒置 發(fā)作后：V1-3 ST-T恢復(fù)正常，室早消失問題：1、診斷及診斷依據(jù)（22.5分） 2、鑒別診斷（7.5分） 3、進(jìn)一步檢查及治療（20分）二、病例分析: （5分） 1、診斷（10分）及診斷依據(jù)（12.5分）（1）冠心病，不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛心臟不大、偶發(fā)早博竇性心律，心功能II級(jí)（2）高血壓病，（極高危組）依據(jù)：（1）反復(fù)心前區(qū)疼痛，持續(xù)20分鐘，含硝酸甘油可緩解，勞累、休息均有發(fā)作，近48小時(shí)仍有發(fā)作。（2）ST段抬高（發(fā)作時(shí)）（3）高血壓中度升高2、鑒別診斷（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹癥3、治療（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立維75mg qd低分子肝素（速避凝或克賽）0.4ml 皮下注射 Bid （2）鈣拮抗劑，恬爾心30mg tid或拜心同30mg tid （3）硝酸酯類藥 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 810gtt/分 （4）吸氧，測(cè)Bp Bid進(jìn)一步檢查（10分）：1、心酶4項(xiàng)，肌鈣蛋白，異常為高危患者。2、彩超，了解心臟情況，定時(shí)ECG監(jiān)測(cè)3、血糖、血脂，血脂加用調(diào)脂藥，如立普妥10mg qd4、冠脈造影，必要時(shí)PTCA+支架二、病例分析: （5分）3.26劉某，男，58歲，因持續(xù)性胸痛6小時(shí)入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛呈持續(xù)性，壓榨性。活動(dòng)時(shí)胸痛加重，伴有氣促、咳嗽、大汗淋漓，不能平臥，嘔吐胃內(nèi)容物2次。既往有心前區(qū)疼痛史3年。入院查體：T；36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半臥位，神志清楚，雙側(cè)呼吸音稍減弱，雙側(cè)肺底可聞及細(xì)濕羅音及少許哮鳴音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5厘米，HR：106次/分，律齊，心音低鈍，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。1. 寫出最可能的診斷，并列出鑒別診斷。2. 為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查。3. 治療原則。二、病例分析: （5分）1. 最可能的診斷是：急性心肌梗死(6分)并乳頭肌功能不全（2分）二尖瓣關(guān)閉不全（2分）Killips 3級(jí)（3分）鑒別診斷：（10分，每項(xiàng)2分）（1） 心絞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺動(dòng)脈栓塞（4） 急腹癥：如急性胰腺炎，急性膽囊炎，膽石癥、消化性潰瘍穿孔（5） 主動(dòng)脈夾層2. 為明確診斷應(yīng)進(jìn)行心電圖（3分）和心肌酶的動(dòng)態(tài)觀察（3分）3. 治療原則： （1）監(jiān)護(hù)及一般治療：臥床休息，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖。予以易消化、低鈉、低脂肪飲食，給予緩瀉劑通便，鎮(zhèn)靜，給予度冷丁或嗎啡止痛等。（每項(xiàng)1分，共7分） （2）溶栓治療（6分）及抗凝治療（2分）：溶栓治療適用于起病在12小時(shí)內(nèi)ST段抬高而無溶栓禁忌癥的患者，溶栓后需抗凝治療。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而給予抗凝治療。 （3）對(duì)癥治療（6分，每項(xiàng)2分）：抗心律失常，控制休克，治療心力衰竭等。二、病例分析: （5分）黃生，男，38歲。因腹痛、解粘液膿血便3月余入院?；颊呔売?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，多為隱痛，并解粘液膿血便，4-6次/日，便后腹痛無緩解。曾入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，大便常規(guī)示：“紅細(xì)胞（3+），白細(xì)胞（4+）”，診斷為“腸炎”，給予“氟派酸、腸樂”等治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊咦云鸩∫詠砭瘛⑺呖?，無明顯消瘦。體檢：T 37.8， R 16次/分， P 89次/分， Bp100/60mmHg， 皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-），腹軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛（+）、無反跳痛，余無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常規(guī)：RBC（3+），WBC（4+）。問題：（1）本例最可能的診斷，需與那些疾病鑒別。（18分）（2）要明確診斷需作什么檢查？（12分）（3）本例治療原則（20分）二、病例分析: （5分）6.19參考答案：（1） 診斷（10分）：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型），（2） 鑒別診斷（8分）：需與慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲病、Crohn病和大腸癌等疾病鑒別。（3） 進(jìn)一步做以下檢查（12分）：多次大便的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)腸鏡+活組織檢查或X線鋇劑灌腸檢查。（4） 治療原則：A. 治療目的是控制急性發(fā)作、維持緩解、減少?gòu)?fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。（8分）B. 藥物治療：輕-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，緩解后減量，后維持1-2年；對(duì)于SASP （或5-ASA）治療療效不佳的輕-中度者、重型和暴發(fā)型患者使用糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)于激素療效不佳者可用免疫抑制劑。（8分）C. 加強(qiáng)支持治療。（4分）二、病例分析（50分）患者，男，24歲。1月前始，無何誘因出現(xiàn)面色蒼白伴頭暈、心悸、皮膚瘀斑，間有低熱，3737.7，無伴嘔吐咖啡樣物及排黑便，無濃茶樣小便。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞2.11012/L，白細(xì)胞3.2109/L，分類，中性粒細(xì)胞0.40，淋巴細(xì)胞0.60，血小板34109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.004，糞尿常規(guī)正常，因診斷未明而轉(zhuǎn)入我院?；疾∫詠?，無明顯骨關(guān)節(jié)痛，消瘦不明顯。胃納、睡眠尚好。無特殊吸藥史及有毒物質(zhì)接觸史。體檢：發(fā)育正常，四肢皮膚可見散在性瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，眼結(jié)膜蒼白，無黃染，口腔無潰瘍，扁桃體無膿性分泌物。甲狀腺不大，無血管雜音，胸骨無壓痛，心肺無異常。肝、脾、肋下未觸及。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。請(qǐng)回答以下問題：1. 該病最可能的診斷及診斷依據(jù)？（13分）2. 需與哪些疾病鑒別？（12分）3. 進(jìn)一步作哪些檢查以明確診斷？（13分）4. 治療原則（12分）病例分析參考答案：診斷：慢性再生障礙性貧血診斷依據(jù)：1 青年男性2 起病較緩慢3 貧血、出血、感染為主要臨床表現(xiàn)4 淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，肝脾不大5 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb、RBC、WBC及Pt均減少。鑒別診斷：1 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿2 白細(xì)胞不增高白血病或低增生性白血病3 骨髓增生異常綜合征4 惡性組織細(xì)胞瘤進(jìn)一步檢查：1 骨髓穿刺2 熱溶血試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)、含鐵血黃素試驗(yàn)3 血鐵、血清鐵蛋白測(cè)定、葉酸、維生素B12測(cè)定治療：一、支持治療1 輸注濃縮紅細(xì)胞200ml2 適當(dāng)使用口服抗生素二、雄性激素+免疫抑制劑CsA。二、病例分析: （5分）患者陳XX，男，63歲，主因“反復(fù)四肢浮腫2月+”收入院。患者于2002年5月出現(xiàn)“感冒”，發(fā)熱35天，當(dāng)時(shí)無咽痛，自行服藥后（具體不詳），癥狀緩解。10天后，出現(xiàn)了顏面及四肢浮腫，伴少尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查尿常規(guī)示尿蛋白（+）、尿隱血（+），生化28項(xiàng)，血清總蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，診斷為“腎病綜合征”，予靜脈輸注白蛋白及利尿藥后，浮腫消退，尿量增多，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)門診服中藥治療至今。近1月來，患者雙下肢浮腫較前加重，浮腫至膝關(guān)節(jié)，雙上肢浮腫至肘關(guān)節(jié)，且腹部（平躺時(shí)可見）雙側(cè)包塊，隨體位變化而變化、消失。為求進(jìn)一步診治收住我科。患者自發(fā)病以來，無咽痛反復(fù)發(fā)作，無腰脊痛，大便正常，小便次數(shù)少，尿少，夜尿未見增多。既往“高血壓”病史7年，并未服用降壓藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。余無特殊。個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：腹部左右兩側(cè)分別見556cm3，567cm3大小包塊，隨體位變化而消失（左側(cè)臥位時(shí)，右側(cè)包塊消失，右側(cè)臥位，左側(cè)包塊消失），包塊質(zhì)軟。液波震顫（+），移動(dòng)性濁音（+），四肢中度浮腫，余無特殊。T36.8 P60bpm R20bpm BP180/90mmHg請(qǐng)回答以下問題：1. 該病的診斷及診斷依據(jù)。（15分）2. 應(yīng)與哪些疾病鑒別？（10分）3. 進(jìn)一步做哪些檢查明確診斷？（15分）4. 治療原則（10分）二、病例分析(50分)：初步診斷：1、腎病綜合征：原發(fā)性？ 高血壓腎??？ （4分）2、高血壓病3級(jí)（極高危組） （3分）診斷依據(jù)：（每點(diǎn)2分，共8分）1、患者男，63歲，反復(fù)四肢浮腫2月+2、高血壓病史7年，未服用降壓藥3、體格檢查：腹部雙側(cè)水性包塊，液波震顫（+），機(jī)動(dòng)性濁音（+），四肢中度浮腫。4、外院檢查：尿蛋白、低蛋白血尿鑒別診斷：（10分）腎綜診斷明確，應(yīng)原發(fā)性與繼發(fā)性腎綜鑒別，先排除繼發(fā)性腎綜，方可診斷為原發(fā)腎綜。高血壓腎?。褐С贮c(diǎn)：既往高血壓病史7年，未服降壓藥 不支持點(diǎn)：無夜尿增多。結(jié)論：可能性大，需進(jìn)一步行相關(guān)檢查如腎小管五項(xiàng)，心電圖、眼底檢查，尿蛋白電泳等。進(jìn)一步檢查：（15分）24h尿蛋白定量 （3分）尿蛋白電泳 （2分）腎小管五項(xiàng) （2分）心電圖 （2分）眼底檢查 （2分）生化28項(xiàng)（血清蛋白、血脂） （2分）腎穿刺活檢術(shù) （2分）治療：（10分）以降壓、利尿?yàn)橹?，若確診為原發(fā)性腎病綜合征，行腎穿刺活檢術(shù)確診病理類型后，可制定繼續(xù)治療方案。二、病例分析: （5分）謝某，男，歲。 主 訴：多尿多飲月，腹瀉嘔吐天，不省人事小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者月前無原因出現(xiàn)多尿，每日小便達(dá)十多次，每次尿量同前，伴煩渴、多飲，每日飲水約磅，食量無改變，易疲倦，因尚能勝任日常工作而未予重視。天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐、腹痛，腹瀉，每天次，為水樣便，無膿血、粘液大便。在外院擬診“急性腸炎”而給予補(bǔ)液治療。小時(shí)前患者神志模糊，呼之不應(yīng)而轉(zhuǎn)入我院。 既往體健，其母患“糖尿病”。 體 檢：37.5，次分，次分，。神志不清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚粘膜干燥，彈性差，無黃染。眼眶凹陷，雙瞳孔等大等圓，光反射存在，心肺無異常。腹軟，肝脾未觸及，未見胃型，腸鳴音正常，壓眶反射存在，未引出病理反射。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血糖， ， +， l ， ， r ，尿糖尿酮陰性請(qǐng)回答下列問題：該患者的診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、治療原則。二、病例分析: （5分）答:診斷：2型糖尿病并高滲昏迷 （6分） 依據(jù)：、高齡（62歲）（2分） 、失水征，呼吸快 （2分） 、尿糖（） （2分） 、血糖， （4分） 、血漿滲透壓高 （2分） 6、尿酮陰性（2分） 鑒別診斷：（15分） 、糖尿病酮癥酸中毒昏迷 （8分） 支持：糖尿病，血糖顯著增高，昏迷 不支持：（）、高齡 （）、尿酮陰性，無代謝性酸中毒 （）、血鈉及血漿滲透壓高 、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷 （4分） 支持：糖尿病 不支持：（）無導(dǎo)致乳酸性酸中毒的病因 （）尿糖強(qiáng)陽性、血糖顯著升高， 正常。 、腦血管意外：無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可排除。 （3分） 治療原則 （15分）： 、補(bǔ)液 、小劑量胰島素治療 糾正電解質(zhì)平衡紊亂 、處理并發(fā)癥，防治感染 、密切觀察病情變化，作好護(hù)理。吳德輝，男，53歲。因“發(fā)作性胸痛8年，加重兩天”于2003年5月29日入院，8年前心前區(qū)壓榨性疼痛，持續(xù)約2小時(shí)，伴大汗、面色蒼白，住我院治療，病情緩解后出院（具體治療不詳），出院診斷“心肌梗死”。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，多于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，偶于靜息時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘（未超過15分鐘）。近年來有勞動(dòng)后胸悶、氣促和夜間憋醒現(xiàn)象，上23層樓感胸悶、氣促。2天前晚餐吃得過飽，感上腹脹，平地慢走約15分鐘，出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴輕微出汗，休息約20分鐘后自行緩解。凌晨12點(diǎn)因胸悶痛而醒，做起后干咳，伴稍許氣促，面蒼白，大汗，立即被家人送入我院急診科，在途中癥狀逐漸緩解 (癥狀約持續(xù)2030分鐘），在急診科觀察68小時(shí)后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。既往史：無高血壓及糖尿病史，但血脂偏高。個(gè)人史：吸煙20多年，每天約10支，但近8年未再抽煙，無其他特殊嗜好。家族史：已婚，有子女各1人，家庭成員健康，無特殊病史。體格檢查：T 36.4，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主體位?？诖綗o紫紺。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外2cm，呈抬舉性，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及2/6 SM。腹軟，肝、脾未觸及。雙下肢無水腫。入急診科檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.66109/L，中性粒3.15109/L 肌鈣蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1） 心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L入我科心電圖：見附圖1與急診科心電圖相比基本一致。入院前2周血脂檢查：膽固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白 0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L ?；卮鹣铝袉栴}：1. 分析本病最可能的診斷是什么？需進(jìn)一步做哪些檢查，來確定你的診斷？（15分）2. 寫出本病的完整診斷。（10分）3. 開出入院時(shí)的處理醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑）。（20分）4. 如何評(píng)估該病人的預(yù)后？（5分）二、病例分析1. 分析要點(diǎn)： 患者，男，53歲，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反復(fù)的“心絞痛”。 入院前出現(xiàn)2次和以往類似“胸痛”，但程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 入院EKG示QI、aVL、V1-6、STV2-6弓背型抬高，與68小時(shí)前胸痛發(fā)作時(shí)入急診科EKG基本一致，即無動(dòng)態(tài)演變。 有高脂血癥。 根據(jù)以上依據(jù)本病診斷最可能為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，廣泛前壁、高側(cè)壁陳舊性心梗，室壁瘤形成。入急診科檢查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后繼續(xù)檢查cTnT和心肌酶，若正常，心臟超聲心動(dòng)圖，提示室壁瘤，則可確定我的推斷。2. 完整診斷： 冠心病廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗塞不穩(wěn)定型心絞痛心臟擴(kuò)大室壁瘤形成心功能級(jí) 高脂血癥3. 入院時(shí)的處理醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；倍他樂克12.5mg Bid I級(jí)護(hù)理；地高辛0.125mg qd 低脂、低鹽飲食；腸溶阿斯匹林100mg qd 瑞泰5mg qd氯吡格雷75mg qd 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min速避林0.4 H Bid N.G.25mg普拉固10mg qd 短期醫(yī)囑：三大常規(guī)肌鈣蛋白T生化11項(xiàng)心酶四項(xiàng)生化28項(xiàng)胸片EKG心臟超聲心動(dòng)圖4. 評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后主要依據(jù)臨床危險(xiǎn)度分層，分層主要根據(jù)：心絞痛類型；發(fā)作時(shí)ST改變和持續(xù)時(shí)間；肌鈣蛋白是否增高；心功能和左室射血分?jǐn)?shù)等。由于該病人屬陳舊性心肌梗死，心絞痛發(fā)作時(shí)伴心功能不全癥狀，48小時(shí)內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)靜息心絞痛。因此屬于高危病人，即該病人的預(yù)后差。二、病例分析: （5分）5.804患者某，女，42歲，因發(fā)作性喘咳6年，再發(fā)一周，突發(fā)氣促1小時(shí)入院。緣患者6年前起天氣變化受涼感冒及聞及刺激氣味、接觸粉塵時(shí)出現(xiàn)喘咳，曾多次就診醫(yī)院，經(jīng)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為“支氣管哮喘”，經(jīng)用“氨茶堿、喘樂寧、地塞米松”等治療，癥狀可緩解。一周前外出春游后，復(fù)出現(xiàn)喘咳，尤其夜間發(fā)作為重，凌晨時(shí)分常有憋醒，經(jīng)附近醫(yī)院予上述藥物治療，癥狀逐步緩解。一小時(shí)前因飲食不慎嗆咳后，突覺左側(cè)胸痛，伴氣促，且進(jìn)行性加重，遂至本院急診收入住院。既往史：幼時(shí)有哮喘病史，40歲時(shí)有左上肺肺結(jié)核病史，經(jīng)治愈，近年來有輕度血壓升高，有青霉素過敏史。家族史：母有“哮喘病、高脂血癥”病史，父有“高血壓、冠心病”病史。個(gè)人史：無煙酒嗜好。 體查：T37.5，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。端坐位，急性重病容，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，以左側(cè)更為明顯，雙肺呼吸音減弱，左側(cè)尤為明顯，乃至消失，右肺可聞及多量哮鳴音，心界右移，心率86次/分，可聞早搏35次/分，腹軟，肝脾腎未及，全腹無壓痛，腸鳴正常。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射。請(qǐng)寫出本病例的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，需做哪些輔助檢查及緊急處理措施？二、病例分析1、診斷：（20）支氣管哮喘急性發(fā)作（哮喘家族史，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，幼時(shí)有哮喘病史誘因，聽診有哮鳴音）慢性阻塞性肺氣腫（有肺氣腫體征）左側(cè)自發(fā)性氣胸（有氣胸體征）原發(fā)性高血壓?。易迨?，血壓升高）2、主要鑒別診斷：（10）慢性支氣管炎（列舉哮喘的明確診斷依據(jù)）心源性哮喘（有明確氣胸基礎(chǔ)病及氣胸體征，輕度高血壓，無粉紅色泡沫痰）3、輔助檢查：（10） 胸片、EKG、血?dú)夥治?、緊急處理措施（10）（1）氣胸插管閉式引流 （2）吸氧 （3）氣道解痙藥（茶堿，2-受體興奮藥等）二、病例分析: （5分）病例討論患者，男性，60歲。35年前開始反復(fù)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每年持續(xù)3-4個(gè)月， 5年前上癥加重，且開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短，經(jīng)止咳化痰抗感染等治療可以緩解。1周前受涼后咳嗽、咳痰、氣促明顯加重，并有少尿伴雙下肢水腫，無心前區(qū)疼痛、無尿頻、尿急、尿痛。為進(jìn)一步診治收入院。體格檢查：T：37.9，P：120次/min，R：25次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧時(shí)半坐臥位，呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，心律規(guī)整；心率120次/min。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0cm，劍突下4.0cm，雙下肢凹陷性水腫，病理神經(jīng)反射及腦膜刺激征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.20109，中性粒細(xì)胞79.8，心電圖：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV51.05mV；胸片：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度7mm；右心室增大征。血?dú)夥治觯簆H 7.28,PaCO2 87.1mmHg,PaO2 55.3mmHg,BE -9.8 mmoL/L，HCO3-18.4mmoL/L,O2Sat 88.3%。1.患者的臨床診斷及其診斷依據(jù)是什么？2請(qǐng)寫出鑒別診斷及其鑒別要點(diǎn) 3本病的治療原則有哪些？4寫出主要的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。二、病例分析 1 和診斷依據(jù)（15分）臨床診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺原性心臟病急性加重期，型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3個(gè)月以上。近5年并有心悸氣促。體檢：桶狀胸，肺部叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。（2）有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫及靜脈高壓等。（3）心電圖、X線表現(xiàn)支持肺動(dòng)脈高壓、右心室增大。（4）血?dú)夥治鎏崾镜脱鹾投趸间罅粢约昂羲岷痛帷?鑒別診斷及其鑒別要點(diǎn)（10分）（1） 冠心?。河械湫托慕g痛、心肌梗塞的病史或心電圖表現(xiàn)，體檢或心電圖、X線示左心室肥大為主，有左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓等支持冠心病。（2） 風(fēng)濕性心臟?。ㄈ獍觋P(guān)閉不全）：有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病變，X線和心電圖等支持風(fēng)心病。（3） 原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。喝脑龃?，無慢性呼吸道疾病史，無肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)。（4） 縮窄性心包炎：本病多有結(jié)核或心包炎病史，胸片或心電圖無右心增大的表現(xiàn)，血?dú)夥治龆嗾！?治療原則（10分）積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)氧療(2)抗感染(3)祛痰、止咳、解痙、平喘(4)糾正呼衰：酌情使用呼吸興奮劑，必要時(shí)用呼吸機(jī)(5)糾正心衰：合理利用強(qiáng)心劑、利尿劑及擴(kuò)血管藥物(6)糾正酸堿失衡，水電解質(zhì)平衡(7)加強(qiáng)支持治療(8)預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑：（僅供參考）（15分）按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食持續(xù)低流量吸氧多功能心電監(jiān)護(hù)計(jì)24小時(shí)出入量N.S 100mL ivdrip BidFortum 2.05%GS 250mL ivdrip QdRegitine 10mgAmbrohexal 30mg tid 強(qiáng)力安喘通 2# tid 臨時(shí)醫(yī)囑：（僅供參考）血常規(guī)+血型尿常規(guī)大便常規(guī)+OB 胸片 ECG 血?dú)夥治?St！ 生化六項(xiàng) St! 痰培養(yǎng)+藥敏 10%G.S 20mL iv St 慢 西地蘭 0.2mg 5%GS 250ml 洛貝林 3mg5 ivdrip St 可拉明 0.37555%NaHCO3 125ml ivdrip二、病例分析題： 04.6.16患者陳XX，男，63歲，因“反復(fù)四肢浮腫2+月”入院?；颊哂?002年5月出現(xiàn)“感冒”，發(fā)熱35天，當(dāng)時(shí)無咽痛，自行服藥后（具體不詳），癥狀緩解。10天后，出現(xiàn)了顏面及四肢浮腫，伴少尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查尿常規(guī)示尿蛋白（+）、尿隱血（+），生化28項(xiàng)，血清總蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，診斷為“腎病綜合征”，予靜脈輸注白蛋白及利尿藥后，浮腫消退，尿量增多，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)門診服中藥治療至今。近1月來，患者雙下肢浮腫較前加重，浮腫至膝關(guān)節(jié)，雙上肢浮腫至肘關(guān)節(jié)，且腹部（平躺時(shí)可見）雙側(cè)包塊，隨體位變化而變化、消失。為求進(jìn)一步診治收住我科。患者自發(fā)病以來，無咽痛反復(fù)發(fā)作，無腰脊痛，大便正常，小便次數(shù)少，尿少，夜尿未見增多。既往“高血壓”病史7年，并未服用降壓藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。余無特殊。個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：腹部左右兩側(cè)分別見556cm3，567cm3大小包塊，隨體位變化而消失（左側(cè)臥位時(shí)，右側(cè)包塊消失，右側(cè)臥位，左側(cè)包塊消失），包塊質(zhì)軟。液波震顫（+），移動(dòng)性濁音（+），四肢中度浮腫，余無特殊。T36.8 P60 bpm R20次/分 BP180/90mmHg請(qǐng)回答以下問題：1這個(gè)病人的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2需要與哪些疾病鑒別？3需進(jìn)一步做哪些檢查？4處理原則如何？二、病例分析答案：1初步診斷：1、腎病綜合征：原發(fā)性？ 高血壓腎??？2、高血壓病3級(jí)（極高危組）診斷依據(jù)：1、患者男，63歲，反復(fù)四肢浮腫2+月2、高血壓病史7年，未服用降壓藥3、體格檢查：腹部雙側(cè)水性包塊，液波震顫（+），移動(dòng)性濁音（+），四肢中度浮腫。4、外院檢查：尿蛋白、低蛋白血尿2鑒別診斷：腎綜診斷明確，應(yīng)原發(fā)性與繼發(fā)性腎綜鑒別，先排除繼發(fā)性腎綜，方可診斷為原發(fā)腎綜。高血壓腎?。褐С贮c(diǎn)：既往高血壓病史7年，未服降壓藥 不支持點(diǎn)：無夜尿增多。結(jié)論：可能性大，需進(jìn)一步行相關(guān)檢查如腎小管五項(xiàng)，心電圖、眼底檢查，尿蛋白電泳等。3進(jìn)一步檢查：24h尿蛋白定量尿蛋白電泳腎小管五項(xiàng)心電圖眼底檢查生化28項(xiàng)（血清蛋白、血脂）腎穿刺活檢術(shù)4治療：以降壓、利尿?yàn)橹?，若確診為原發(fā)性腎病綜合征，行腎穿刺活檢術(shù)確診病理類型后，可制定繼續(xù)治療方案。二、病例分析題：現(xiàn)病史：男性，49歲，因“反復(fù)身目黃染2年，加重伴腹脹1月”入院?；颊?年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)身目黃染，伴納差、惡心及腹部脹滿不適，無伴發(fā)熱、腰痛、腹痛、肩背部放射痛及白陶土樣大便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“HbsAg（+）及肝功能異?！?，按“慢性乙型病毒性肝炎”治療后，黃疸有所減輕。之后癥狀雖時(shí)有反復(fù)，但患者未再定期復(fù)診及治療。1月前患者勞累及飲酒后出現(xiàn)身目黃染加重，尿呈濃茶樣，伴納差，進(jìn)食后上腹飽脹不適，厭油、惡心，間有嘔吐胃內(nèi)容物。腹脹明顯，且逐漸加重，自覺腹圍顯著增加，一周前出現(xiàn)雙下肢浮腫。近1月來患者常自覺低熱（未探熱）、乏力、精神不振；時(shí)有牙齦出血；雙側(cè)乳房輕微脹痛。小便量少；大便34次/日，大便稀溏。起病以來體重共下降5kg。余病史無特殊。體格檢查：T：37.8；R：20次/分；BP：135/70mm Hg；P：92次/分。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，面色黝暗，神清，查體合作。皮膚、鞏膜中度黃染；面部、頸部、雙上肢見多個(gè)蜘蛛痣，肝掌。頭顱五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物；雙扁桃體不大。頸無抵抗，氣管居中，雙甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，無干濕羅音；雙側(cè)乳房輕度隆起及壓痛。心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹部膨隆呈蛙腹，全腹軟，無壓痛及反跳痛；肝、脾觸診不滿意；移動(dòng)性濁音陽性；腸鳴音略有亢進(jìn)。脊柱四肢無畸形；雙下肢呈中度凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.01012/L；白細(xì)胞1.91012/L；中性桿狀核粒細(xì)胞3%；中性分葉核粒細(xì)胞60%；淋巴細(xì)胞30%；血小板60109/L。尿常規(guī)：尿膽紅素（+）大便常規(guī)：陰性肝功能：ALT 240U/L；AST 380U/L；-GT 78U/L；LDH 450U/L；白蛋白25g/L；球蛋白38g/L；A/G=1.56；膽固醇酯1.85 mmol/L；凝血酶原時(shí)間18秒。血清病毒學(xué)檢查：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）。問題：1、 本例的診斷2、 簡(jiǎn)述本病主要的臨床表現(xiàn)及常見的并發(fā)癥有哪些3、 要完善診斷還可進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，簡(jiǎn)述檢查目的4、 簡(jiǎn)述本病腹水的產(chǎn)生機(jī)理及治療原則二、病例分析答案：1、（乙型）病毒性肝炎肝硬化（失代償期）（4分）2、主要臨床表現(xiàn)有：（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀；2）消化道癥狀；3）出血傾向和貧血；4）內(nèi)分泌紊亂（8分）（二）門靜脈高壓癥：1）脾大；2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放；3）腹水（6分）（三）肝臟觸診不大（2分）常見并發(fā)癥有：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3、還可進(jìn)行以下檢查：（5分）1） 腹水的檢查：確定腹水的性質(zhì)2） 影像學(xué)檢查：食道吞鋇X線（了解食道胃底靜脈曲張的情況）；B超（了解肝、脾大小、外形的改變及門靜脈主干和屬支的內(nèi)徑和血流的改變）；CT和MRI（了解肝臟的大小和外形）3） 內(nèi)鏡檢查：直接觀察曲張靜脈的部位和程度。4） 肝穿刺活組織檢查：若見假小葉形成可確診為肝硬化5） 腹腔鏡檢查：直接觀察肝、脾的外形、表面、色澤等改變5、 腹水的形成機(jī)制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)（2分）：1）門靜脈壓力增高；2）低白蛋白血癥；3）淋巴液生成過多；4）繼發(fā)性醛固酮增多；5）抗利尿激素分泌增多；6）有效循環(huán)血量不足。（6分）肝硬化腹水的治療原則：1）限制鈉、水的攝入；2）利尿劑的使用：主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米；3）放腹水加輸注白蛋白；4）提高血漿膠體滲透壓；5）腹水濃縮回輸；6）腹腔-頸靜脈引流；7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。（7分）二、病例分析：(50分)7.28患者男性60歲，因反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，加劇3小時(shí)入院，2年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)25分鐘，休息后或含服硝酸甘油可緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，3小時(shí)前晚飯后散步時(shí)突感胸骨下段疼痛，呈持續(xù)性，休息和含服硝酸甘油不能緩解，伴全身冷汗，頭暈，惡心、嘔吐而入院。入院查體：T 370C，P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，自動(dòng)體位，兩肺呼吸音清，HR60次/分，律齊，S1低鈍，無雜音。肝脾無腫大。心電圖示：、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.10.3mV，T波直立， V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.050.2mV。問題：1. 本病的初步診斷和需做哪些檢查以明確診斷？2. 需與什么病鑒別？3. 提出治療方案 二、病例分析：(50分)1. 本病的初步診斷：（10分）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死Killip 1級(jí) 還需做的檢查為：（10分）. 復(fù)查心電圖觀察動(dòng)態(tài)變化。. 反復(fù)心肌酶譜測(cè)定，觀察其動(dòng)態(tài)變化。. 肌鈣蛋白T或I測(cè)定。. 超聲心動(dòng)圖。. 心肌核素顯像。 2鑒別診斷：（15分）. 心絞痛. 急性肺動(dòng)脈栓塞. 急腹癥. 急性心包炎. 主動(dòng)脈夾層3.治療方案：（15分） .抗血小板治療：立即阿司匹林300mg嚼服，以后100mg口服。 .溶栓治療：尿激酶或鏈激酶150萬U靜脈滴注。 .抗凝治療：溶栓后凝血時(shí)間恢復(fù)到正常值的1.52倍之間時(shí)加用肝素。 .調(diào)治脂療：如辛伐他丁。.心肌營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持療法：如鎂極化液。嗎啡止痛。二、病例分析: （5分）10.8男性病人，45歲，因飽餐后突發(fā)上腹部疼痛10小時(shí)入院。疼痛呈持續(xù)性絞痛，無放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物及黃水。3小時(shí)前腹痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱。1小時(shí)前出現(xiàn)手足抽搐。小便量減少。既往無上腹部疼痛病史。入院查體：T 38.6， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心率110次/分，心肺余無異常，腹平軟，腹壁皮膚未見淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次/分。化驗(yàn)：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、膽、脾未見異常，因腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。問題: 1、 該病目前可能的診斷有哪些?2、 確診尚需要哪些生化檢查及影像學(xué)檢查？為什么？3、 在B超引導(dǎo)下，行腹腔穿刺術(shù)，抽出10ml血性液體，化驗(yàn)淀粉酶為3600U/L。此時(shí)能否確診？依據(jù)是什么？ 4、 本病可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 5、 本病治療的綜合性措施有哪些？二、病例分析問題1答案（10分）：目前可能的診斷有：1、急性出血壞死性胰腺炎；2、胃、十二指腸潰瘍穿孔。問題2答案（10分）：1、應(yīng)進(jìn)一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片（有無膈下游離氣體）、胸片（有無胸腔積液）及胰腺CT檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。2、在B超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查。問題3答案（10分）：1、 可明確診斷為急性出血壞死性胰腺炎2、 依據(jù)是：大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛和肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)； 腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。問題4答案（10分）：本病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：1、 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；2、 全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染；3、 多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；4、 慢性胰腺炎和糖尿病。問題5答案（10分）：治療的綜合性措施有1、 監(jiān)護(hù)，生命體征和病情的動(dòng)態(tài)觀察；2、 維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量；二、病例分析: （5分）11.8陳某，男，15歲，學(xué)生；因皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑10天，發(fā)熱、咽痛3天入院患者10天前出現(xiàn)足背、上肢、軀干及頭面部皮膚出血點(diǎn)，當(dāng)時(shí)未注意。5天前出血點(diǎn)明顯增多，出現(xiàn)瘀斑，并且有鼻衄、牙齦出血，淡紅色尿，大便黃色，成形，每日1次；3天前發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2，伴畏寒、咽痛，無咳嗽、胸痛，無尿頻、尿急。在當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)Hb 98g/L，RBC 3.411012/L，Plt 3.0109/L WBC 1.3109/L。為進(jìn)一步診治收入我院。體檢：T：39.5 P：96次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，貧血貌，神清，自主體位，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，咽充血，雙扁桃體度腫大，充血，未見膿點(diǎn)；頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心界無增大，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及級(jí)收縮期雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 87g/L，RBC 3.001012/L，HCT 0.28 Plt 5.0109/L WBC 1.2109/L 分類淋巴91.2%，中性粒細(xì)胞4% 網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）0.001尿常規(guī)：潛血（），尿膽原（+），尿紅細(xì)胞（+）； 大便常規(guī)：未見異常，OB()問題：1. 依實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)結(jié)果，計(jì)算MCV（fl）、MCH（pg）、MCHC（g/L）？（6分）2. 本病例的診斷和診斷依據(jù)？（20分）3. 本病例的確診還要做哪些檢查？可能出現(xiàn)的結(jié)果如何？（11分）4. 本病例確診后如何治療？（13分）二、病例分析1. 共6分，MCV：93.3 fl（2分）、MCH：29pg（2）、MCHC：311g/L（2分）2. 共20分，診斷：重型再生障礙性貧血（8分）急性扁桃體炎（2分）診斷依據(jù)：發(fā)熱，T：39.5，雙扁桃體度腫大，充血（2分）；貧血，貧血貌，結(jié)膜蒼白（2分）；出血，鼻衄、牙齦出血，淡紅色尿，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑（2分）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血象Hb 87g/L，RBC 3.001012/L，中性粒細(xì)胞1.2109/L4%=