流行性感冒最新進(jìn)展PPT課件.pptx

流行性感冒 駱楚鋼 1 流行性感冒 駱楚鋼 2 流行性感冒 流行性感冒 以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感 是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病 在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行 中國(guó)疾控中心發(fā)布消息 據(jù)世界衛(wèi)生組織最新信息 全球每年約有5 10 的成人和20 30 的兒童罹患流感 導(dǎo)致300萬(wàn) 500萬(wàn)重癥病例和29萬(wàn) 65萬(wàn)人死亡 3 流行性感冒 流感病毒分型 分為甲 乙 丙 丁四型 甲型流感病毒除感染人外 在動(dòng)物中廣泛存在 如禽類(lèi) 豬 馬 海豹以及鯨魚(yú)和水貂等 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行 最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染 丙型流感病毒可感染人類(lèi)和豬 但感染后癥狀輕微 丁型流感病毒主要影響牛 是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚 4 流行性感冒 流感病毒分型 甲流最重 傳染性最強(qiáng) 簡(jiǎn)稱(chēng)為甲流 甲流 H血凝素 15亞型 N神經(jīng)氨酸酶 9亞型 又可以分成H1N1 H3N2 H5N7 H7N9等亞型 各亞型的傳染性和嚴(yán)重性各不相同 近年來(lái)新的流感病毒亞型不斷被發(fā)現(xiàn) 如H5N6 H10N8等 致死率可高達(dá)40 60 這些都令流感防控形勢(shì)嚴(yán)峻 乙流傳染性和嚴(yán)重性次之 乙型流感病毒分Victoria系BV 和Yamagata系 BY 丙流癥狀最輕 傳染性最弱 5 流行性感冒 電子顯微鏡下的H1N1甲型流感病毒 6 流行性感冒 NA 神經(jīng)氨酸酶HA 血凝素M2 離子通道 7 流行性感冒 2017年入冬以來(lái) 我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快 當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平 2017年 2018年流感季是我國(guó)近十年來(lái)疫情最為嚴(yán)重的一次 目前檢測(cè)到的主要流感病毒為B Yamagata 系 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦的2017年 2018年北半球流感疫苗組分 雖然四價(jià)疫苗包含有B Yamagata 系 但目前我國(guó)使用的三價(jià)流感疫苗只包括AH1 AH3和BV型流感病毒 三價(jià)流感疫苗中恰恰沒(méi)有B Yamagata 系 而我國(guó)目前尚無(wú)四價(jià)流感疫苗供應(yīng) 8 流行性感冒 最新流感監(jiān)測(cè)結(jié)果提示 2018年第1周 1月1日 7日 全國(guó)南方省份哨點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告的流感樣病例占門(mén)急診病例總數(shù)百分比 ILI 為6 0 流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率為41 0 均高于以往三年同期水平 全國(guó)報(bào)告的流感暴發(fā)起數(shù)也顯著高于往年同期 流感確診住院與重癥病例數(shù)也有所上升 每年流行的流感分型都不太一樣 往年甲流高峰多在11月 12月 乙流的高峰多在1月 2月 而從2017年至今 甲流和乙流同時(shí)來(lái)襲 所以流感來(lái)得更加猛烈 注 流感樣病例 influenza likeillness ILI 是指發(fā)熱 體溫大于等于38 伴咳嗽或咽痛之一者 同時(shí)缺乏其他實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù) 9 流行性感冒 涇陽(yáng)縣醫(yī)院甲型流感檢出率統(tǒng)計(jì)2017年11月1日 2018年1月15日 總例數(shù)118511月例數(shù)2212月例數(shù)8321月1日 15日例數(shù)331 80 32 9 62 9 67 陽(yáng)性總例數(shù)112陽(yáng)性平均率9 45 0 10 涇陽(yáng)縣醫(yī)院甲型流感發(fā)病性別占比2017年11月1日 2018年1月15日 流行性感冒 例數(shù) 596 589 70 42 11 7 7 13 11 流行性感冒 涇陽(yáng)縣醫(yī)院甲型流感發(fā)病年齡占比2017年11月1日 2018年1月15日 42 33 20 14 3 37 529 517 912 52 7 占陽(yáng)性比例 12 流行性感冒 一 病原學(xué) 2018年流行性感冒指南 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系 流感病毒對(duì)乙醇 碘伏 碘酊等常用消毒劑敏感 對(duì)紫外線和熱敏感 56 條件下30分鐘可滅活 13 流行性感冒 二 流行病學(xué) 一 傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源 從潛伏期末到急性期都有傳染性 二 傳播途徑 流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播 也可經(jīng)口腔 鼻腔 眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播 人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得 三 易感人群 人群普遍易感 疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染 14 流行性感冒 四 重癥病例的高危人群1 年齡 5歲的兒童 年齡 2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 2 年齡 65歲的老年人 3 伴有以下疾病或狀況者 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓除外 腎病 肝病 血液系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 免疫功能抑制 包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下 4 肥胖者 體重指數(shù) BMI 大于30 5 妊娠期婦女 15 流行性感冒 三 發(fā)病機(jī)制及病理 一 發(fā)病機(jī)制甲 乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染 流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞 病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制 復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒 這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞 流感病毒感染人體后 可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴 導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng) 出現(xiàn)ARDS 休克及多臟器功能衰竭 16 流行性感冒 三 發(fā)病機(jī)制及病理 二 病理改變病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落 上皮細(xì)胞化生 固有層粘膜細(xì)胞充血 水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化 重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害 合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血 水腫 壞死 合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹 間質(zhì)出血 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 壞死等炎癥反應(yīng) 17 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為1 7天 多為2 4天 一 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱 頭痛 肌痛和全身不適起病 體溫可達(dá)39 40 可有畏寒 寒戰(zhàn) 多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛 乏力 食欲減退等全身癥狀 常有咽喉痛 干咳 可有鼻塞 流涕 胸骨后不適等 顏面潮紅 眼結(jié)膜充血 部分以嘔吐 腹痛 腹瀉為特點(diǎn) 常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童 無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性 多于發(fā)病3 4天后體溫逐漸消退 全身癥狀好轉(zhuǎn) 但咳嗽 體力恢復(fù)常需1 2周 18 流行性感冒 小特點(diǎn) 普通感冒一般不會(huì)全身肌肉酸痛 而流感經(jīng)常會(huì) 普通感冒鼻子癥狀為主 比如鼻塞 流清鼻涕 而流感是全身癥狀重 比如高熱 頭痛 乏力等 而鼻子的癥狀輕 流感容易爆發(fā) 就像醫(yī)鬧 莫名其妙突然就看到一堆人圍攻醫(yī)院 要把原本就不多的兒科醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)kill 然后抱怨醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)德 看病難 在門(mén)診排隊(duì)幾個(gè)小時(shí)都見(jiàn)不到醫(yī)生 19 流行性感冒 20 流行性感冒 21 流行性感冒 22 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 二 并發(fā)癥肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥 其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷 心臟損害 肌炎 橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等 23 流行性感冒 并發(fā)癥 24 流行性感冒 并發(fā)癥 25 流行性感冒 兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善 流感病毒引起的喉炎 氣管炎 支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn) 兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎 中耳炎的比例達(dá)10 27 26 流行性感冒 常存有呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)等原發(fā)病 因此感染后病情多較重 病情進(jìn)展快 發(fā)生肺炎率高于青壯年人 其他系統(tǒng)損傷主要包括心肌炎導(dǎo)致心電圖異常 心功能衰竭 急性心肌梗死 也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等 肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因 每年死于流感者90 是65歲以上的老人 流感對(duì)老年人群的影響 27 流行性感冒 誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20 30 COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起 30 支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起 誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭 加重糖尿病病情流感病毒可加重DM病情 使DM患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加6倍 流感可加重原有疾病慢性疾病患者 28 流行性感冒 流感對(duì)妊娠婦女的影響 中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱 咳嗽等表現(xiàn)外 易發(fā)生肺炎 迅速出現(xiàn)呼吸困難 低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 可導(dǎo)致流產(chǎn) 早產(chǎn) 胎兒窘迫及胎死宮內(nèi) 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重 病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡 發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加 29 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 三 實(shí)驗(yàn)室檢查1 外周血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低 重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低 2 血生化 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥 少數(shù)病例肌酸激酶 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 乳酸脫氫酶 肌酐等升高 30 流行性感冒 31 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 三 實(shí)驗(yàn)室檢查3 病原學(xué)相關(guān)檢查 1 病毒核酸檢測(cè) 特異性和敏感性最好 能區(qū)分類(lèi)型和亞型 2 病毒抗原檢測(cè) 快速診斷試劑檢測(cè) 快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法 敏感性低于核酸檢測(cè) 3 血清學(xué)檢測(cè) 檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平 動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義 4 病毒分離培養(yǎng) 從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒 32 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 四 影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀 磨玻璃影 多葉段滲出性病灶 進(jìn)展迅速者 可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早 多發(fā)及散在分布多見(jiàn) 易出現(xiàn)過(guò)度充氣 影像學(xué)表現(xiàn)變化快 病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合 可出現(xiàn)氣胸 縱隔氣腫等征象 33 流行性感冒 中日友好醫(yī)院 重癥與危重癥甲型H1N1流感肺炎的影像 34 流行性感冒 中日友好醫(yī)院 重癥與危重癥甲型H1N1流感肺炎的影像 35 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 四 影像學(xué)表現(xiàn) 36 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 四 影像學(xué)表現(xiàn) 37 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 四 影像學(xué)表現(xiàn) 38 流行性感冒 39 流行性感冒 40 流行性感冒 四 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 四 影像學(xué)表現(xiàn) 41 流行性感冒 五 診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查 一 臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn) 有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性 且排除其他引起流感樣癥狀的疾病 二 確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn) 具有以下一種或以上檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性 1 流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性 2 流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性 3 急性期和恢復(fù)期IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高 42 流行性感冒 重癥病例 持續(xù)高熱 3天 伴有劇烈咳嗽 咳膿痰 血痰 或胸痛 呼吸頻率快 呼吸困難 口唇紫紺 神志改變 反應(yīng)遲鈍 嗜睡 躁動(dòng) 驚厥等 嚴(yán)重嘔吐 腹瀉 出現(xiàn)脫水表現(xiàn) 合并肺炎 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重 成人每分鐘12 20次 兒童約為每分鐘20次 低熱 37 5 37 9 中等度熱 38 0 38 9 高熱 39 0 40 9 超高熱 41 0 以上 43 流行性感冒 危重病例 呼吸衰竭急性壞死性腦病 膿毒性休克 多臟器功能不全 出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況 44 流行性感冒 鑒別診斷 普通感冒 其他類(lèi)型上呼吸道感染 其他下呼吸道感染 45 流行性感冒 流感和普通感冒的主要區(qū)別 46 流行性感冒 流感的治療原則 根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門(mén)診治療 盡早使用抗流感病毒藥物治療 尤其是重癥流感高危人群 可以緩解流感癥狀 縮短病程 降低并發(fā)癥發(fā)生率 降低病死率 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物 僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用 47 流行性感冒 對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫 或應(yīng)用解熱藥物 咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管 開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療 減少不必要的靜脈輸液 48 流行性感冒 抗病毒治療重癥高危人群及重癥患者 應(yīng)盡早 發(fā)病48h內(nèi) 抗病毒治療 不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果 發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 唯一保護(hù)因素 發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h 癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療 重癥或危重癥病例劑量加倍 療程延長(zhǎng) 無(wú)重癥高危因素的患者 發(fā)病時(shí)間不足48h 為縮短病程 減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療 49 流行性感冒 早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播 保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞 抑制病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響 從而減輕中毒癥狀 縮短病程 減少并發(fā)癥的發(fā)生 減少病毒排出 降低傳染性 有利于流行控制 保護(hù)其他易感人群 高危病人和醫(yī)護(hù)工作者 50 流行性感冒 神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋 首選 扎納米韋 成人及7歲以上青少年 帕拉米韋 靜脈用藥 經(jīng)驗(yàn)待積累 M2離子通道抑制劑金剛烷胺 耐藥 金剛乙胺 耐藥 病毒融合阻斷劑阿比多爾 孕婦兒童及老人安全性不明確 英加韋林 國(guó)內(nèi)未上市 RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋 日本2014年上市中醫(yī)中藥葛根芩連丸 藍(lán)芩口服液 雙黃連 清開(kāi)靈 板藍(lán)根 金花清感顆粒 蓮花清瘟膠囊 抗流感病毒藥物 51 流行性感冒 神經(jīng)氨酸酶抑制劑分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸 防止病毒失活并提高病毒穿透力 保證病毒從感染細(xì)胞的釋放 防止病毒釋放后形成聚集體 52 流行性感冒 神經(jīng)氨酸酶顯著減輕流感造成的危害 53 流行性感冒 奧司他韋對(duì)甲型 乙型流感均有療效 療程5天 重癥病例增加劑量 延長(zhǎng)療程 54 流行性感冒 重癥病例的治療治療原則 積極治療原發(fā)病 防治并發(fā)癥 并進(jìn)行有效的器官功能支持 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭 應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施 包括氧療或機(jī)械通氣等 合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí) 給予相應(yīng)支持治療 出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí) 給予相應(yīng)抗感染治療 55 流行性感冒 慎用金剛烷胺類(lèi)制劑 我國(guó)食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的OTC說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修訂 對(duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒 小兒氨酚烷胺顆粒 小兒復(fù)方氨酚烷胺片 刪除 1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用 增加 因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù) 新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品 對(duì)于可用于兒童 也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊 將 5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用 修訂為 5歲以下兒童不推薦使用 56 流行性感冒 57 流行性感冒 預(yù)防疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段 推薦老年人 兒童 孕婦 慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群 應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗 今年我們流感乙流占了一半以上而且是BY為主 但是今年疫苗是BV組分 也就是流行的這一種并不在疫苗預(yù)測(cè)中 所以今年的疫苗預(yù)防乙流效果就不好 藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種 只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施 可使用奧司他韋 扎那米韋等 醫(yī)院感染控制執(zhí)行 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 原則 58 流行性感冒 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是認(rèn)定病人血液 體液 分泌物 排泄物均具有傳染性 需進(jìn)行隔離 不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜 接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施 基本特點(diǎn) 1 強(qiáng)調(diào)雙向預(yù)防 防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)