副腫瘤綜合癥PPT課件.ppt

副腫瘤綜合征 1 一概述 副腫瘤綜合征 paraneoplasticneurologicalsyndromes NPS 是原發(fā)性惡性腫瘤 多為肺癌 乳腺癌 卵巢癌等 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和 或骨骼肌遠(yuǎn)隔效應(yīng) remoteeffect 所引起的一組臨床癥狀群 它可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉而出現(xiàn)單一性臨床表現(xiàn) 也可以廣泛累及中樞 周圍神經(jīng)或肌肉而表現(xiàn)多重臨床表現(xiàn) 2 二病因和發(fā)病機(jī)制 1 NPS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚 2 近來研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān) Furenaux等于1990年報(bào)道87 的NPS病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性神經(jīng)元抗核抗體 Hu抗體 合成 這是由于腫瘤細(xì)胞作為始動(dòng)抗原 誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性的Hu抗體參與機(jī)體的自身免疫反應(yīng) 3 二病因和發(fā)病機(jī)制 受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見于周圍神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié) 同時(shí)也可導(dǎo)致大腦 小腦 腦干 邊緣葉 脊髓及神經(jīng)肌肉接觸點(diǎn) 其遠(yuǎn)隔效應(yīng)是十分廣泛的 4 3 還有人認(rèn)為惡性腫瘤常引起自身免疫機(jī)制低下而繼發(fā)慢病毒感染 導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如多灶性白質(zhì)腦病 乳多空病毒引起的亞急性脫髓鞘腦病 4 引起高血鈣 低血糖 低血鈉和抗利尿激素增加 影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營養(yǎng)障礙 5 三 臨床表現(xiàn) 6 一 進(jìn)行性 亞急性小腦變性 1 在NPS中比較多見 原發(fā)腫瘤以肺癌 卵巢癌居多 乳腺癌 宮頸癌次之 2 病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性 浦肯野細(xì)胞大量脫失及血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤為特征 7 一 進(jìn)行性 亞急性小腦變性 3腦脊液多數(shù)正常 部分病人腦脊液蛋白和淋巴細(xì)胞可增高 顱壓一般正常 4血清和腦脊液中抗 Yo抗體 特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體 和抗 Hu抗體陽性 5頭部CT或MRI晚期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮 8 一 進(jìn)行性 亞急性小腦變性 6 臨床表現(xiàn)急性亞急性起病 軀干 肢體共濟(jì)失調(diào) 動(dòng)作笨拙 構(gòu)音障礙 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 等 可伴有錐體束征及精神異常 認(rèn)知障礙等大腦受損的表現(xiàn) 9 二 腦病和腦干腦病 1 腦病 臨床表現(xiàn) 常呈亞急性起病 逐漸進(jìn)展 臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功能障礙 特別是近事記憶障礙 常伴有精神癥狀 癲癇發(fā)作 肌陣攣 言語障礙等 10 腦病 病理改變 可見大腦半球內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞脫失 伴有血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤 以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯 血清和腦脊液中抗 Hu抗體陽性 11 腦病 腦脊液 可見免疫球蛋白和白細(xì)胞輕度增高 腦電圖 可有異常改變 因在有些部位如后根神經(jīng)節(jié)等處有炎癥性的病理發(fā)現(xiàn) 有學(xué)者認(rèn)為是一種病毒感染 但至今仍未找到任何生物學(xué)依據(jù) 12 腦干腦病其余基本同上 臨床表現(xiàn)為眩暈 眼球震顫 核間性或核上性眼肌麻痹 吞咽困難 舌肌震顫 聽力減退 共濟(jì)失調(diào) 巴氏征陽性等 病理改變主要在延髓和橋腦 13 視神經(jīng)病變 視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性呈亞急性起病 逐漸加重的視力減退或喪失 多見肺癌 三 14 四 斜視眼陣攣斜視眼陣攣 opsoclonus 也是一種最具特征性的副腫瘤綜合征 急性起病 為一種快速的 自發(fā)性的 共軛性混亂的眼球運(yùn)動(dòng) 它嚴(yán)重?fù)p害視覺定位 常伴肌陣攣 共濟(jì)失調(diào) 平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等 15 斜視眼陣攣 還見于代謝性 中毒性腦病或腦炎 腦脊液中抗 Yo抗體 抗 Ri抗體 抗神經(jīng)元抗體 陽性 特別是后者對(duì)診斷有意義 16 斜視眼陣攣 兒童期患者 胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母細(xì)胞瘤者超過50 大都較為良性 其存活和預(yù)后遠(yuǎn)較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)胞瘤要好得多 激素治療有效 成人多見于肺癌 乳腺癌和卵巢癌 有部分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性 17 五 脊髓病變亞急性起病的脊髓橫貫性損害 病程呈進(jìn)展性 常影響多個(gè)節(jié)段 主要影響胸段脊髓 可累及頸段 18 脊髓病變 病理改變見灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死 故又稱亞急性壞死性脊髓病 腦脊液中常有白細(xì)胞增多及蛋白增加 常見于肺癌 淋巴瘤 胃癌 乳腺癌等 病例 59歲男性 亞急性起病 脊髓橫貫性損傷 伴有全身痛 胸骨壓痛 自起病后體重下降15斤 后經(jīng)骨穿和全身骨掃描證實(shí)為骨髓瘤 19 六 前角細(xì)胞病又稱亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 本病可自發(fā)的停止進(jìn)展而處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài) 其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤 肺癌 乳腺癌較少 20 前角細(xì)胞病 臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)單位癱瘓 包括肌力減退 肌肉萎縮 腱反射消失 肌束震顫 MR和腦脊液正常 肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn) 且可有肌束震顫波 而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常 21 前角細(xì)胞病 病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性 一般無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征 但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報(bào)道 22 七 周圍神經(jīng)病變1 亞急性感覺性神經(jīng)病病人常有嚴(yán)重的深淺感覺消失 有時(shí)可累及面部和舌部 感覺性共濟(jì)失調(diào)可造成病人無法起床自理生活 感覺障礙較難恢復(fù) 但可保持在穩(wěn)定狀態(tài) 肌力則相對(duì)正常 23 亞急性感覺神經(jīng)病 本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致 可與其它一些NPS共同存在 如肌病 腦病 小腦變性等 血清和腦脊液中抗 Hu抗體陽性 肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢 24 亞急性感覺神經(jīng)病 主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根有明顯的退行性改變 后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改變 神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失 血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤 25 亞急性感覺神經(jīng)病 病例 69歲女性患者 亞急性起病 面舌麻木 行走不穩(wěn) 嚴(yán)重時(shí)不能坐起 四肢燒灼感 體查 四肢末梢型感覺障礙 深感覺減退 四肢肌力肌張力正常 Romberg閉目時(shí)不穩(wěn) 肌電圖示感覺傳導(dǎo)速度減慢 腦脊液蛋白高 當(dāng)時(shí)診斷有爭論 GBS 亞急性感覺神經(jīng)病 26 感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 2 感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病呈亞急性或慢性起病 表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無力 肌萎縮 腱反射減弱或消失 末梢型感覺障礙 常見于多發(fā)性骨髓瘤 漿細(xì)胞瘤 淋巴瘤等 27 感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 電生理感覺 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢 腦脊液白細(xì)胞增多 蛋白含量增高 病理改變周圍神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘 28 自主神經(jīng)病 臨床表現(xiàn)為直立性低血壓 瞳孔異常 出汗障礙 大小便潴留 陽萎等 主要見于肺癌 30 八 肌肉疾病 1 Lambert Eaton肌無力綜合征 又稱類重癥肌無力綜合征 是神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病 是一組自身免疫性疾病 其自身抗體為抗鈣離子通道抗體 而乙酰膽堿受體抗體陰性 31 八 肌肉疾病 臨床表現(xiàn)多見于中老年男性 四肢近端及軀干肌無力 下肢癥狀多重于上肢 眼外肌和延髓肌偶爾受累 伴有主觀感覺障礙 消瘦等 腱反射減弱或消失 肌電圖高平電流刺激時(shí)神經(jīng)動(dòng)作電位反而增高 32 八 肌肉疾病 對(duì)抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳 多見于小細(xì)胞肺癌 SCLC 33 八 肌肉疾病 多發(fā)性肌炎與皮肌炎臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似 其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同 例110歲男孩 急起四肢肌肉疼痛無力 經(jīng)EMG和肌酶檢查診斷為PM 后因病情反復(fù)再次入院證實(shí)為白血病 34 八 肌肉疾病 病例264歲男性 亞急性起病 臨床表現(xiàn)為PM 但患者對(duì)激素反應(yīng)不好 癥狀逐漸加重 肌肉逐漸萎縮 體重下降十余公斤考慮為NPS 但患者拒絕骨穿等檢查 35 四診斷 1 首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 可行CT或MRI腰穿等檢查鑒別 2 中年以上的患者 以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn) 且不能用一個(gè)部位解釋 癥狀在短期內(nèi)惡化 36 四診斷 例 64歲女性 亞急性起病 表現(xiàn)為四肢麻木無力 EMG 周圍神經(jīng)損害 按GBS治療效果欠佳 后上激素 漸出現(xiàn)錐體束征 感覺平面 提示脊髓損害 經(jīng)全科討論考慮為NPS 追蹤觀察 37 四診斷 3 體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體 4 不能用其他疾病解釋時(shí) 5 排除放療 化療的并發(fā)癥 38 四診斷 放療后可引起放射性腦脊髓病 周圍神經(jīng)病等 放射性治療的病史很重要 化療后較少可引起感覺性周圍神經(jīng)病 39 五治療 治療原發(fā)腫瘤激素或血漿置換治療可有一定療效 40 NPS與抗體 周琳 41 1 PCD與抗 Yo抗體 在2 3病例中 PCD的神經(jīng)系統(tǒng)征象出現(xiàn)在癌腫之前 腦脊液在發(fā)病初期即呈炎性改變 淋巴細(xì)胞及IgG增高 腦放射影像正?；蛴谕砥谝姀V泛小腦萎縮 病檢組織學(xué)特征為蒲肯野細(xì)胞大量消失而腦實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤不明顯或缺如 42 1 PCD與抗 Yo抗體 抗 Yo抗體 特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體 出現(xiàn)于合并PCD的乳腺癌 卵巢癌或子宮癌病 免疫組化顯示為蒲肯野細(xì)胞的一種顆粒性胞漿標(biāo)記物 相當(dāng)于內(nèi)網(wǎng)質(zhì) Western blot法 W b 研究 用浦肯野細(xì)胞的蛋白提取物 發(fā)現(xiàn)34及62Kda兩種已被克隆的抗原 43 1 PCD與抗 Yo抗體 發(fā)現(xiàn)抗 Yo抗體即應(yīng)深入查找婦科腫瘤 包括及時(shí)行乳房造影 盆腔CT掃描 卵巢CA 125抗原定量 以及擇期作麻醉下盆腔檢查 刮宮和反復(fù)乳房造影 一旦這些檢查陰性 可酌情行剖腹探查 44 1 PCD與抗 Yo抗體 PCD無抗 Yo抗體者有兩種可能 發(fā)現(xiàn)另一種抗體有抗 Hu 抗 Ri抗體的神經(jīng)損害可能為小腦受損的開始 何杰金病的PCD病人中約2 3免疫組化證實(shí)有一標(biāo)志蒲肯野細(xì)胞胞漿的抗體 LEMS伴有PCD時(shí)常出現(xiàn)抗鈣通道 anti calcicchanmel 抗體 未發(fā)現(xiàn)抗任何抗體可見于何杰金病或小細(xì)胞肺癌 SCLC 合并純PCD病例 此時(shí)已知病人患有腫瘤 PCD不太嚴(yán)重且進(jìn)展慢 45 2 PEM或SSN與抗 Hu抗體 SSN 累及周圍神經(jīng)的亞急性感覺神經(jīng)元病 為所有感覺均嚴(yán)重受損 一般自肢端開始隨后累及全身 導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺性共濟(jì)失調(diào)而臥床不起 也有進(jìn)展良性的病例 電生理研究的典型發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)端感覺電位消失而無運(yùn)動(dòng)電位受損 46 2 PEM或SSN與抗 Hu抗體 PEM 副腫瘤性腦脊髓炎 可伴不同程度的SSN 小腦征 邊緣葉腦炎或植物性障礙 前角或腦干受損 PEM或SSN的組織學(xué)損害以神經(jīng)元喪失及炎性浸潤為主 脊神經(jīng)節(jié)最明顯 也可以累及小腦 腦干 脊髓 海馬 腦脊液呈炎性改變 MRI有時(shí)可見顳區(qū)T2高信號(hào)或晚期見小腦萎縮 47 2 PEM或SSN與抗 Hu抗體 抗Hu 抗體 抗神經(jīng)元抗體 又稱為抗神經(jīng)元抗體 型 ANNA 1 常出現(xiàn)于SSN或PEM合并SCLC患者 此時(shí)可稱為抗 Hu綜合征 免疫組化標(biāo)記物為全神經(jīng)元性 中樞及周圍神經(jīng) 屬核性優(yōu)勢 核仁未累及 抗原同樣出現(xiàn)在SCLC中 抗Hu 抗體的出現(xiàn)說明需要仔細(xì)并反復(fù)查找SCLC 48 2 PEM或SSN與抗 Hu抗體 罕見情況下其他癌腫如前列腺癌也可以有抗 Hu綜合征 15 病例抗 Hu抗體可能出現(xiàn)于無PEM或SSN的SCLC病人 但濃度很低 PEM或SSN合并SCLC以外的另一種癌時(shí) 大多不伴有可查見的任何抗體 49 2 PEM或SSN與抗 Hu抗體 但嚴(yán)格處于單個(gè)病灶期的SCLC過程中 中樞性副腫瘤性損害如邊緣葉性腦炎或純PCD通常不伴有抗 Hu抗體 50 3 POM與抗 Ri抗體 POM 副腫瘤性斜視性眼陣攣 肌陣攣 的特征為亞急性起病的眼球粗大急跳 非隨意及非協(xié)同性 無節(jié)律及多方向性 有時(shí)伴廣泛性肌陣攣 常伴有小腦綜合征及腦干廣泛損害 POM的病理學(xué)基礎(chǔ)未明 腦脊液有時(shí)為炎癥性改變 MRI可見腦干的T2加權(quán)像高信號(hào) 51 3 POM與抗 Ri抗體 抗 Ri抗體 抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體 又名ANNA 2有時(shí)出現(xiàn)于病人血及腦脊液中 尤其年輕婦女患POM合并乳腺癌或其他癌時(shí) 免疫組化顯示一類似抗 Hu的標(biāo)記物 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 也見于腫瘤中 也有無抗 Ri抗體的POM 常伴一種腦病 腫瘤通常起源于肺 52 4 LEMS及抗 鈣通道抗體 約60 癌癥病例伴有LEMS 特別是SCLC LEMS可見于其他自身