矮小兒童為什么要做生長激素激發(fā)試驗(yàn).doc

矮小兒童為什么要做生長激素激發(fā)試驗(yàn)？談到兒童矮小，很多家長首先想到的是“晚長”或“營養(yǎng)不良”，或是否是缺鈣、缺鋅、缺乏維生素等？但很少有人想到是否會缺乏生長激素。生長激素是專門“管”生長的，生長激素缺乏，肯定影響長高。近幾十個(gè)來，由于國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，兒童營養(yǎng)狀況和居民的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化。現(xiàn)在的兒童，發(fā)育年齡普遍比上一代人早，雖然發(fā)育時(shí)間上還是有早晚之分，但“上大學(xué)還長個(gè)的”現(xiàn)象越來越少了；因?yàn)槌圆伙柖斐蔂I養(yǎng)不良就更少見了。其實(shí)，輕度有營養(yǎng)不良，對身高影響并不明顯，輕度營養(yǎng)不良，首先是變瘦，長期較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，才會影響長高。引起矮小的原因很多，要治療必須查清病因，做出正確診斷，然后再考慮如何治療。矮小兒童，首先拍骨齡片，以了解骨齡的大小和生長潛力，是“早長”還是“晚長”，詳細(xì)評估骨齡可以做成年身高預(yù)測，知道不治療到底能長多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案。對于需要治療者，需要檢查患兒自身的生長激素分泌情況。一、正常人生長激素的分泌方式與自身調(diào)節(jié)生長激素（GH）分泌：特點(diǎn)：脈沖式分泌，與年齡相關(guān)，青春發(fā)育中期分泌脈沖幅度最大，分泌量最多。頻率：每3小時(shí)一次分泌峰，全天約8個(gè)脈沖；高峰：睡后一小時(shí)分泌達(dá)高峰，分泌量是一天總量的一半以上。分泌部位：垂體前葉分泌生長激素自身調(diào)節(jié)：受下丘腦分泌的兩個(gè)神經(jīng)激素調(diào)節(jié)：生長激素釋放激素（GHRH），促進(jìn)生長激素分泌生長激素釋放抑制激素（SRIH）抑制生長激素分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過多巴胺， 5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控GHRH和SRIH的分泌。二.做激發(fā)試驗(yàn)的原因1.生長激素在體內(nèi)呈峰值分泌，平時(shí)值很低（05ng/ml都是正常），主要在夜間深睡眠時(shí)出現(xiàn)35個(gè)較高的分泌峰（夜間采血孩子可能會醒，且時(shí)間長采血次數(shù)需更多，因而不采用）。2.隨機(jī)采血無法檢測到峰值水平，它不像甲狀腺激素，平時(shí)在血液中濃度是基本恒定的激素，隨時(shí)采血就可以檢查。3.只查平時(shí)值無法反應(yīng)生長激素是否正常。三.生長激素激發(fā)試驗(yàn)方法生長激素-胰島素樣生長因子-1軸（GH-IGF-1）功能測定，以往曾應(yīng)用的運(yùn)動、睡眠等生理性篩查試驗(yàn)，由于準(zhǔn)確度低，目前已很少應(yīng)用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗(yàn)（見表2）1.于清晨不運(yùn)動及空腹進(jìn)行。.激發(fā)實(shí)驗(yàn)前一晚22點(diǎn)后開始禁食，可以適量喝水，但能喝飲料，于第二天清晨8點(diǎn)前空腹進(jìn)行化驗(yàn)，全過程不能吃東西，可少喝水，最好孩子進(jìn)入睡眠狀態(tài)。2.按照生長激素缺乏癥的診療規(guī)范，必須是分別做兩種藥物的生長激素激發(fā)試驗(yàn)（避免一種藥物做激發(fā)試驗(yàn)有15%的假陽性）；3.激發(fā)試驗(yàn)藥物：藥物(胰島素、可樂定、精氨酸、左旋多巴、吡定斯的明、GHRH等藥物中選兩種)。4.激發(fā)試驗(yàn)給藥途徑:口服和靜脈，分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。衛(wèi)生部矮小癥臨床路徑中要求，靜脈用藥方式必選一種。5.藥物選擇：生長激素激發(fā)試驗(yàn)藥物的作用機(jī)理主要為兩類，一類是通過促進(jìn)生長激素釋放激素（GHRH）的分泌，來促進(jìn)生長激素分泌峰的出現(xiàn)，另一類是通過抑制生長激素釋放抑制激素（SRIH）的釋放，反過來促進(jìn)生長激素分泌峰的出現(xiàn)。部分人群可能對一種激發(fā)方式的敏感性不夠，而另一種激發(fā)方式可能正常。我院生長激素激發(fā)試驗(yàn)所用藥物為不同時(shí)間內(nèi)，分別口服可樂定和靜脈滴注精氨酸?？蓸范ㄓ幸欢ǖ慕笛獕鹤饔?，需定時(shí)測量血壓，精氨酸是一種可以在人體內(nèi)自然產(chǎn)生的必需氨基酸，但需快速靜脈滴注。6.激發(fā)試驗(yàn)采血時(shí)間及次數(shù)：給藥前采血1ml一次測定基礎(chǔ)生長激素值，標(biāo)記為可樂定0分鐘口服可樂定后每半小時(shí)采血1ml一次，分別標(biāo)記為可樂定30、60、90分鐘;可樂定90分鐘采血結(jié)束后沖管，直接靜脈輸精氨酸溶液，保證半小時(shí)之內(nèi)輸液結(jié)束。第一滴精氨酸滴入體內(nèi)記時(shí)間，半小時(shí)后采血1ml分別標(biāo)記為精氨酸30、60、90、120分鐘。標(biāo)準(zhǔn)的生長激素激發(fā)試驗(yàn)需要在不同時(shí)間內(nèi)，用兩種藥物（靜脈用藥方式必選一種），分別做2次激發(fā)試驗(yàn)，總共需要采8-9個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血，去測生長激素水平。只用一種藥物激發(fā)，或是兩種藥物同時(shí)用（可能有疊加作用），或是只選擇兩種口服藥（存在消化道吸收快慢影響），或兩種藥物是同一種作用機(jī)理的激發(fā)試驗(yàn)，都是不規(guī)范的，可能性不高。7.生長激素激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷：整個(gè)激發(fā)試驗(yàn)過程中，只要有一次任一次生長激素（GH）峰值10ng/ml為正常；5ng/mlGH峰值10ng/ml為部分缺乏；GH峰值5ng/ml為完全缺乏（不代表體內(nèi)完全沒有生長激素，主要是了與部分性區(qū)別）。四.激發(fā)試驗(yàn)過程出可能出現(xiàn)的問題1.孩子做激發(fā)試驗(yàn)為什么出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象？答：因?yàn)榭蓸范ㄒ彩且环N降壓藥，需定時(shí)測血壓，還有一定的嗜睡作用。但可樂定代謝也較快，我們先做可樂定試驗(yàn)，后做精氨酸試驗(yàn)，全部結(jié)束時(shí)，血壓會有所回升，但還難以達(dá)到正常。中途上衛(wèi)生間時(shí)需要有家長陪同。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，起床稍慢一點(diǎn)，如果頭暈，稍躺一會兒就可以了，一般不需要特殊處理。2.采血過多會不會對孩子的身體產(chǎn)生傷害？答：我們采血總量不超過15ml，人體的脾臟就是用來破壞成熟紅細(xì)胞，每天破壞30ml左右，我們抽了血之后，脾臟就會代償性的少破壞一些，對孩子不會造成損傷。五為什么有些孩子生長激素激發(fā)試驗(yàn)正常，還是長不高？還需要用生長激素？可能與以下幾方面原因有關(guān)：生長激素激發(fā)試驗(yàn)為使用藥物后（非生理狀態(tài)下）的測試結(jié)果，不能反應(yīng)所有人的正常分泌狀態(tài)；生長激素分泌還受神經(jīng)內(nèi)分泌因素和青春發(fā)育狀態(tài)的影響，不能保證每次激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果都完全相同；生長激素分泌峰值正常，不代表一天分泌峰的數(shù)量也正常，也不代表生長激素分泌總量也正常。不同人分泌的生長激素還存在活性方面差異，分泌量正常，如果活性不夠，也會影響生長；生長激素只是整個(gè)GHIGF1軸的一個(gè)部分，生長激素激發(fā)試驗(yàn)正常，不代表整個(gè)生長激素軸都正常，如果生長激素受體的敏感性不夠，轉(zhuǎn)化為IGF1障礙，細(xì)胞內(nèi)信號傳遞有問題，都可能影響正常生長；其他病因可能。如果自身生長激素活性低，或受體敏感性下降，還是有可能需要使用生長激素。其他還有一些原因，如性早熟、甲狀腺功能減低，雖然抑制性發(fā)育或使用甲狀腺素后，有可能正常生長，但如果此類疾病治療較晚，已經(jīng)與相應(yīng)骨齡的平均身高落下的差距，還是需要使用生長激素才有可能追回。美國FDA于2003年正式批準(zhǔn)，生長激素可用于治療非生長激素缺乏的矮小癥患者，是否需要使用生長激素，關(guān)鍵還要看預(yù)測成年身高。六、骨齡提前者真的不需要做生長激素激發(fā)試驗(yàn)?zāi)芫陀蒙L激素嗎？也有一些兒童因早發(fā)育、肥胖或其他原因造成骨齡明顯提前，預(yù)測成年身高過低者，可能需要生長激素治療。目前有些醫(yī)生認(rèn)為：”骨齡提前者，生長激素肯定不缺乏，不用做生長激素激發(fā)試驗(yàn)“的觀點(diǎn)是不正確的。判斷生長激素缺乏與否的依據(jù)不是骨齡大小，而是生長激素激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果。雖然生長激素缺乏者骨齡常常落后，但生長激素不直接促進(jìn)骨齡增長，促進(jìn)骨齡增長的主要是雌激素（男孩也一樣），只是在生長激素、甲狀腺素等不足時(shí)，雌激素促進(jìn)骨齡