椎動(dòng)脈夾層.ppt

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病例分享 病例介紹 患者男 49歲 因 突發(fā)頭痛4天 加重伴頭暈 走路不穩(wěn) 左側(cè)偏身麻木5小時(shí) 于2015年6月5日入院 患者于4天前無(wú)誘因出現(xiàn)間斷后枕部脹痛 無(wú)惡心 嘔吐 無(wú)頭暈 視物旋轉(zhuǎn) 無(wú)肢體麻木及活動(dòng)不靈 自測(cè)血壓150 90mmHg 于家中口服氨氯地平等藥物治療 自覺頭痛無(wú)緩解 5小時(shí)前自覺后枕部頭痛明顯加重 呈撕裂樣 難以忍受 持續(xù)不緩解 并出現(xiàn)頭暈 視物旋轉(zhuǎn) 左偏身麻木 走路不穩(wěn) 向左側(cè)偏斜 進(jìn)食水嗆咳 伴惡心 嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次 內(nèi)無(wú)咖啡樣物 無(wú)視物成雙 無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)抽搐及二便失禁 未予特殊處置 急來(lái)我院就診 經(jīng)門診行頭CT檢查后以 急性腦梗死 收入院 病來(lái)飲食睡眠可 二便正常 既往史 高血壓病病史1年 平素血壓最高150 90mmHg 規(guī)律口服依那普利治療 血壓控制尚可 無(wú)糖尿病 冠心病及腦血管病病史 個(gè)人史 否認(rèn)煙酒嗜好 家族史 無(wú)特殊記載 病例介紹 查體 血壓170 120mmHg 左側(cè)上臂 165 115mmHg 右側(cè)上臂 一般狀況良好 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 淺表淋巴結(jié)未觸及 頭顱無(wú)畸形 心 肺 腹查體未見異常 神經(jīng)系統(tǒng)專科查體 神志清楚 語(yǔ)言流利 計(jì)算力 記憶力 定向力及理解判斷力均正常 粗測(cè)視力 視野均正常 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3 0mm 對(duì)光反應(yīng)靈敏 雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分 可見水平眼震 左側(cè)面部針刺覺減退 張口下頜無(wú)偏斜 咀嚼肌有力 角膜反射正常 雙側(cè)面紋對(duì)稱 示齒口角無(wú)偏斜 聽力正常 左側(cè)軟腭上抬差 懸雍垂右偏 左咽反射消失 轉(zhuǎn)頸 聳肩有力 伸舌居中 無(wú)舌肌震顫 四肢肌力 級(jí) 肌張力正常 無(wú)肌肉萎縮及不自主運(yùn)動(dòng) 左側(cè)指鼻 跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn) 左手輪替運(yùn)動(dòng)笨拙 左偏身針刺覺減退 雙側(cè)深感覺對(duì)稱存在 雙側(cè)病理征陰性 腦膜刺激征陰性 頭CT檢查未見異常 臨床診斷 急性腦梗死延髓背外側(cè)綜合征高血壓病3級(jí) 極高危 入院后檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 生化全項(xiàng) 凝血 風(fēng)濕組合 抗核抗體全套 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 抗磷脂抗體 同型半胱氨酸 甲狀腺功能七項(xiàng)均屬正常范圍 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心臟彩色超聲 頸動(dòng)脈超聲均正常 頭顱MRI提示彌散加權(quán)成像左側(cè)延髓背外側(cè)可見小片狀高信號(hào) 如圖 腦血管計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 CTA 提示左側(cè)椎動(dòng)脈局限性狹窄 如圖 診治經(jīng)過(guò) 入院后給予奧扎格雷 依達(dá)拉奉 奧美拉唑 阿托伐他汀等藥物抗血小板聚集 腦保護(hù) 抑酸及對(duì)癥等治療20余天 患者自覺走路不穩(wěn) 走路偏斜 顏面部及肢體麻木好轉(zhuǎn) 但仍訴反復(fù)后枕部頭痛 頭暈 視物旋轉(zhuǎn)發(fā)作 因CTA提示椎動(dòng)脈局限性狹窄擬行血管內(nèi)介入治療 2015年7月3日行腦血管DSA檢查 提示左側(cè)椎動(dòng)脈從PICA起始至椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的夾層動(dòng)脈瘤 長(zhǎng)約2 0cm 伴遠(yuǎn)端狹窄 診斷為左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 2015年7月15日于大連市中心醫(yī)院行支架輔助彈簧圈栓塞治療 術(shù)后患者頭痛 頭暈明顯緩解 給予口服氯吡格雷抗血小板治療及阿托伐他汀進(jìn)行卒中2級(jí)預(yù)防 患者術(shù)前DSA結(jié)果 確定診斷 急性腦梗死延髓背外側(cè)綜合征椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓病3級(jí) 極高危 隨訪 3個(gè)月后隨訪 患者僅遺留左手輪替略笨拙 行走自如 無(wú)頭痛 頭暈 無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難 無(wú)感覺障礙 復(fù)查腦血管DSA提示夾層動(dòng)脈瘤無(wú)增大 內(nèi)無(wú)血流 局部狹窄已解除 血流通暢 術(shù)前術(shù)后 討論 動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈夾層又稱動(dòng)脈剝離 多由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂 血液在動(dòng)脈壓作用下進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫 根據(jù)血腫形成部位 可將動(dòng)脈夾層分為二大類 1 壁間血腫位于血管內(nèi)膜與中膜之間 造成血管腔狹窄甚至閉塞 臨床多表現(xiàn)為缺血癥狀 2 血腫位于血管中膜與外膜之間 形成夾層動(dòng)脈瘤 血腫容易突破血管外膜 引起蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 頸部動(dòng)脈夾層 頸部動(dòng)脈夾層是青年人卒中的常見原因 占45歲以下缺血性卒中的20 其中以頸動(dòng)脈系統(tǒng)較為多見 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)少見 椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的年發(fā)病率約為 l 1 5 10萬(wàn) 好發(fā)年齡多為40歲以上 男性略多于女性 在椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)中 顱外椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常好發(fā)于V3段 顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層發(fā)生于V4段 椎動(dòng)脈V4段位于顱內(nèi)段的近心端 易于受到頭部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的剪切力的損傷 同時(shí) 顱內(nèi)血管外膜薄 中膜彈性纖維少 外彈性膜發(fā)育不全 且缺乏周圍組織支持 是此處夾層動(dòng)脈瘤容易破裂導(dǎo)致SAH的原因 椎動(dòng)脈分段 椎動(dòng)脈夾層病因 根據(jù)發(fā)病原因不同 椎動(dòng)脈夾層可以分為外傷性?shī)A層和自發(fā)性 特發(fā)性 夾層兩大類 其中后者占絕大多數(shù) 外傷性?shī)A層一般有明確的頭頸部外傷史 包括長(zhǎng)時(shí)間頸部過(guò)度伸展 銳器刺傷 交通事故等 椎動(dòng)脈夾層病因 自發(fā)性?shī)A層病因不明 可能有動(dòng)脈血管疾病 如纖維肌性發(fā)育不良 先天性結(jié)締組織病 Ehlers Danlos綜合征 型 Marfan綜合征等 常染色體顯性多囊腎等 此外 頭頸部異常動(dòng)作 頸部手法按摩 高血壓病 偏頭痛 高同型半胱氨酸血癥 近期感染史以及口服避孕藥等也與椎動(dòng)脈夾層的形成有關(guān) 其他一些因素也不容忽視 咳嗽 擤鼻涕 從事某些體育活動(dòng)如舉重 羽毛球 高爾夫球 網(wǎng)球及瑜伽等都可能導(dǎo)致VAD VAD臨床表現(xiàn) VAD的臨床表現(xiàn)可歸納為 后頸部或枕部疼痛 后循環(huán)缺血性卒中 蛛網(wǎng)膜下腔出血和后顱窩腦干或顱神經(jīng)受壓表現(xiàn) 腦干或小腦梗死是顱內(nèi)VAD最常見的臨床表現(xiàn) 50 以上表現(xiàn)為腦干梗死癥狀 最常見的是延髓背外側(cè)梗死 wallenberg綜合征 梗死機(jī)制是夾層處血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管或血栓形成致分支血管閉塞 頭頸部疼痛 主要為頸后或乳突區(qū)疼痛 發(fā)生率為75 一側(cè)后頸部或枕部疼痛 隨后出現(xiàn)進(jìn)展性后循環(huán)缺血癥狀是VAD的特征性表現(xiàn) 通常間隔時(shí)間為數(shù)小時(shí) 數(shù)天 甚至數(shù)周 平均為 周 本例患者起病時(shí)有明顯的后枕部脹痛 4天后出現(xiàn)wallenberg綜合征表現(xiàn) 符合VAD特征性臨床表現(xiàn) 故應(yīng)考慮此診斷 VAD的MRI檢查 MRI能夠直接顯影夾層處壁內(nèi)血腫和內(nèi)膜瓣 因此有助于區(qū)分VAD和其他病變導(dǎo)致的椎動(dòng)脈狹窄或閉塞 同時(shí)可以評(píng)估后循環(huán)急性缺血病灶 VAD的MRI影像學(xué)特征 壁內(nèi)血腫形成導(dǎo)致椎動(dòng)脈直徑增大 管腔偏心的狹窄 亞急性期壁內(nèi)血腫Tl像表現(xiàn)為新月形 卵圓形或環(huán)形的等或高信號(hào) T2像呈高信號(hào) 因此 MRI發(fā)現(xiàn)延髓范圍外 特別是前側(cè)方椎動(dòng)脈所在位置的類圓形占位性病灶 信號(hào)混雜不均 內(nèi)部存在流空影 應(yīng)考慮VAD動(dòng)脈瘤形成的可能 VAD的DSA檢查 VAD的確診依賴于DSA檢查 其在DSA的主要表現(xiàn)為 1 動(dòng)脈夾層可引起動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 形成局部膨大 并且伴有膨大部位的近端和 或 遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔變窄 即 串珠 征 2 動(dòng)脈夾層也可以表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞 從而表現(xiàn)為 線樣征 鼠尾征 或者血流完全被阻斷 呈 火焰征 或殘端 前二者為臨床最常見的DSA影像3 動(dòng)脈夾層有時(shí)表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫與血管管腔交通 對(duì)比劑在血管管腔 真腔 與壁內(nèi)血腫 假腔 內(nèi)同時(shí)顯影 即 雙腔 征 內(nèi)膜活瓣 且DSA造影晚期 動(dòng)脈夾層 假腔 內(nèi)多有對(duì)比劑滯留 此為VAD特征性影像 出現(xiàn)率不足10 4 DSA征象在數(shù)日 甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)快速變化 火焰征 雙腔征和串珠征 VAD治療 目前尚缺乏針對(duì)VAD治療的前瞻性 隨機(jī)對(duì)照研究 更無(wú)專門的指南推薦 傳統(tǒng)的VAD治療措施為抗凝 應(yīng)用肝素或低分子肝素 后改用口服華法林抗凝治療3 6個(gè)月 將凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR 維持于2 3之間 但近幾年有關(guān)CAD抗栓藥物療效的Meta分析結(jié)果顯示抗凝治療并不優(yōu)于抗血小板 因此 2010年AHA ASA的最新卒中防治指南推薦抗凝和抗血小板治療均可應(yīng)用于CAD 經(jīng)過(guò)充分抗栓治療仍出現(xiàn)反復(fù)缺血事件 或發(fā)生SAH風(fēng)險(xiǎn)較大的患者 建議實(shí)施手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療 VAD治療 手術(shù)治療方法包括椎動(dòng)脈近端結(jié)扎和動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等 由于椎基底動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn) 外科手術(shù)路徑較深 手術(shù)難度較大 而且術(shù)后常見后組腦神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 麻痹 目前已較少采用 血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn) 隨著介入技術(shù)的進(jìn)步和介入材料的改進(jìn) 目前已成為治療椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要方法 血管內(nèi)介入治療主要方法包括彈簧圈栓塞 支架輔助彈簧圈栓塞 雙支架置入 覆膜支架置入等 本例患者夾層位于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段 DSA可見梭形膨出的夾層動(dòng)脈瘤 伴遠(yuǎn)端重度狹窄 有缺血性卒中再發(fā)及動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH風(fēng)險(xiǎn) 故選擇血管內(nèi)介入治療 預(yù)后 總體來(lái)說(shuō) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)夾層的預(yù)后較頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)好 血管再通率高 以后循環(huán)缺血為主要表現(xiàn)的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 經(jīng)過(guò)積極治療 多數(shù)患者缺血癥狀均能顯著改善或者痊愈 預(yù)后良好 以SAH為主要表現(xiàn)的患者 若能積極有效地采取手術(shù)或介入治療 預(yù)后一般較好 若未予及時(shí)治療 動(dòng)脈瘤再次破裂出血幾率高 預(yù)后差 病死率或致殘率極高 VAD復(fù)發(fā)多發(fā)生在半個(gè)月內(nèi) 復(fù)發(fā)率為1 以后每年復(fù)發(fā)率約為0 15 總結(jié) 本例患者急性腦梗死 病因是左椎動(dòng)脈夾層 責(zé)任病灶是左側(cè)延髓背外側(cè) 責(zé)任供血?jiǎng)用}是左側(cè)小腦后下動(dòng)脈 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞 總結(jié) 影像學(xué)檢查顯示患者左椎動(dòng)脈存在動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 局部容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂 產(chǎn)生渦流 湍流 促進(jìn)新的血栓形成和脫落 同時(shí)存在局部血管重度狹窄 缺血性卒中復(fù)發(fā)的可能性較大 其次顱內(nèi)段的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 容易破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血 特別是在抗栓治療過(guò)程中破裂的幾率更大 因此 此患者最終選擇實(shí)施血管內(nèi)