2012年護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)160分.doc

湖北省衛(wèi)生廳2012年“三好一滿意”及“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)考評(píng)細(xì)則（護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)160分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（15分）1.1醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)（6分）1.1.1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；1.1.2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要，至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門（1分）；1.1.3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（1分）；1.1.4.根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會(huì)議，聽取工作匯報(bào)，研究改進(jìn)措施（1分）；1.1.5.醫(yī)院采取多種形式宣傳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，積極創(chuàng)建護(hù)理文化品牌，營(yíng)造創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的氛圍(1分)； 1.1.6.有專項(xiàng)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)和年度護(hù)理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)(如護(hù)理培訓(xùn)、科研、護(hù)理用具等護(hù)理預(yù)算經(jīng)費(fèi))(1分)。檢查方法：查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)查房記錄、醫(yī)院預(yù)算和決算表等。 1.2建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)(6分)1.2.1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理或護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)護(hù)理管理(1分)； 1.2.2.護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確，有體現(xiàn)護(hù)理工作深入臨床具體措施(1.5分)；1.2.3.護(hù)理部對(duì)臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作定期進(jìn)行檢查考核(1.5分)；1.2.4.制定護(hù)士長(zhǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)，明確護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)，確定護(hù)士長(zhǎng)考核方法，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效掛鉤（2分）。 檢查方法：查閱有關(guān)文件；抽查l位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計(jì)劃和深入臨床情況；抽查2名護(hù)士長(zhǎng)，詢問護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)深入臨床情況。 1.3制訂并落實(shí)工作方案（3分）1.3.1.護(hù)理部有本部門的五年發(fā)展規(guī)劃，近期護(hù)理工作目標(biāo)、月工作安排(1分)； 1.3.2.有創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）。 檢查方法：查閱相關(guān)文件資料。 2、職責(zé)制度落實(shí)(10分) 2.1建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) (3分)根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求和臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版)，制定與完善以下內(nèi)容： 2.1.1.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度、崗位職責(zé)(1分)；2.1.2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)(1分)； 2.1.3.?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)(1分)。檢查方法：隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制定修訂情況，是否能體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和指南的要求。2.2制訂并落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核制度(5分)2.2.1.醫(yī)院有各級(jí)各類護(hù)理人員的培訓(xùn)工作方案或培訓(xùn)計(jì)劃(1分)；2.2.2.院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)到100，院外培訓(xùn)率20（1分)；2.2.3.護(hù)士在職培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)按照崗位職責(zé)有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定(2分)；2.2.4.醫(yī)院應(yīng)建立并實(shí)施護(hù)理人員考核制度(1分)。 檢查方法：查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃和實(shí)施記錄、護(hù)理管理人員、護(hù)理骨干、?？茘徫蛔o(hù)士、新護(hù)士的培訓(xùn)制度。 2.3規(guī)范執(zhí)業(yè)人員管理(2分) 2.3.1.未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動(dòng)(0.5分)；2.3.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理護(hù)士執(zhí)業(yè)變更注冊(cè)和延續(xù)注冊(cè)(0.5分)；2.3.3.護(hù)理臨床實(shí)習(xí)人員在護(hù)士指導(dǎo)下工作（0.5分)； 2.3.4.護(hù)工不得從事臨床護(hù)士工作(0.5分)。 檢查方法：隨機(jī)抽查人事部門或護(hù)理部及病區(qū)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)人員及護(hù)工工作情況。3、人力資源管理(35分)3.1制訂護(hù)士分層級(jí)管理制度，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)(5分)3.1.1.實(shí)行護(hù)理崗位管理，按職稱、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力分層級(jí)使用，根據(jù)患者病情、護(hù)理難易程度不同分管不同數(shù)量的患者(2分)； 3.1.2.對(duì)每一層級(jí)護(hù)士均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)(1分)； 3.1.3.每一層級(jí)護(hù)士均對(duì)工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)(1分)；3.1.4.按照護(hù)士分層級(jí)崗位要求對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性培養(yǎng)與培訓(xùn)(1分。 檢查方法：查閱有關(guān)文件；抽查3名護(hù)士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平。 3.2建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理（5分）3.2.1.制定各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)和工作流程(2分)；3.2.2.制定各級(jí)各類護(hù)理人員量化考核指標(biāo)（1.5分)；3.2.3.制定各級(jí)各類護(hù)理人員工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1.5分)。 檢查方法：查閱護(hù)理人員職責(zé)、工作流程及各級(jí)各類護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)。3.3建立并完善科學(xué)的績(jī)效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性(8分)3.3.1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制定與完善護(hù)士績(jī)效考核制（2分)； 3.3.2.績(jī)效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作量(數(shù)量、技術(shù)難度等)、工作效果(質(zhì)量、患者滿意程度、工作表現(xiàn)、工作態(tài)度、協(xié)作精神)等(2分)；3.3.3.將績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的薪酬分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等相結(jié)合(2分）；3.3.4.績(jī)效考核指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬(2分)。檢查方法：查閱績(jī)效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求；詢問3位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的滿意程度。 3.4根據(jù)醫(yī)療護(hù)理工作量、患者病情動(dòng)態(tài)和床位使用率(加床情況)，科學(xué)配置護(hù)理人力資源(8分)3.4.1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95(1分)； 3.4.2.全院病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際患者之比0.4：1；一級(jí)護(hù)理患者平均比例為60以上的病房，注冊(cè)護(hù)士與患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU護(hù)士與患者之比達(dá)到2.53.1(1分)；3.4.4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1(1分)； 3.4.5.母嬰同室、新生兒護(hù)士與患兒之比0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU護(hù)士與患者之比達(dá)到1.51.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班實(shí)行雙人在崗值班，尤其是一級(jí)護(hù)理病人較多的科室，確保2名以上的護(hù)士夜間值班(1分)。檢查方法：查閱護(hù)理人力資源配置方案、各科室的護(hù)士配置；抽查3個(gè)加床最多科室人力配置情況。3.5統(tǒng)籌調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要(5分) 3.5.1.護(hù)理部動(dòng)態(tài)管理全院護(hù)士人力資源信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況(1分)；3.5.2.護(hù)理部制訂有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行彈性調(diào)配(1分)； 3.5.3.科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)分別可以在科室及病房層面調(diào)配護(hù)士(1.5分)； 3.5.4.建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時(shí)進(jìn)行調(diào)配(1.5分)。檢查方法：查閱護(hù)士崗位設(shè)置及分布、人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單及使用情況。 3.6加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展（4 分）3.6.1.建立臨床專科護(hù)士培養(yǎng)和管理制度，ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤專業(yè)的護(hù)士參加國(guó)家、省級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)率5，獲得臨床?？谱o(hù)士證書的護(hù)士在相應(yīng)崗位工作并有相應(yīng)待遇（2分）；3.6.2.發(fā)揮?？谱o(hù)士作用，專科(或具有一定專長(zhǎng))護(hù)士定期開展門診坐診等服務(wù)，為患者進(jìn)行護(hù)理方面的?？谱稍?2分)。檢查方法：查閱護(hù)理部及病區(qū)相關(guān)資料；隨機(jī)詢問2名專科護(hù)士；查看有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)。 4、臨床護(hù)理服務(wù)(50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病區(qū)住院環(huán)境整潔、安靜、舒適、溫馨、安全(1分)：4.1.2.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度(1分)；4.1.3.注重對(duì)患者隱私保護(hù)，杜絕男女混居現(xiàn)象(1分)；4.1.4.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探視人員管理有序，陪護(hù)率20(1分)。檢查方法：查閱相關(guān)制度；實(shí)地查看3個(gè)病區(qū)。4.2公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目(3分)4.2.1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵(1分)；4.2.2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色(1分)；4.2.3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示(1分)。 檢查方法：實(shí)地查看3個(gè)病區(qū)的有關(guān)情況。 4.3改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式(8分)4.3.1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對(duì)護(hù)士合理分工(2分)；4.3.2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰，分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者(2分)； 4.3.3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8人(2分)； 4.3.4.根據(jù)患者病情和護(hù)士的意愿科學(xué)合理地實(shí)施彈性排班，減少交接班次數(shù)，保證夜班、節(jié)假目的護(hù)理人力配置(2分）。檢查方法：抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)的排班，1個(gè)病區(qū)未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理模式的，扣4分；每個(gè)病區(qū)詢問護(hù)士長(zhǎng)、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況。4.4全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)(22分) 4.4.1.責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等(5分）；4.4.2.護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)(2分)。4.4.3.責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天評(píng)估與掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理：(1) 一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師(2分)；(2) 主要診斷、第一診斷(1分)； (3) 主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等(2分)；(4) 治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期(2分)； (5) 主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果(1分)；(6) 主要護(hù)理問題及護(hù)理措施(1分)；(7) 病情變化的觀察重點(diǎn)(2分)。4.4.4.患者的護(hù)理級(jí)別和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者，有調(diào)整護(hù)士的原則，參與并指導(dǎo)重點(diǎn)病人的臨床護(hù)理工作，實(shí)施有效管理(2分）。檢查方法：抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)，請(qǐng)每個(gè)病區(qū)2位責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人缺一項(xiàng)扣l分；對(duì)照病歷抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)各2名責(zé)任護(hù)士，對(duì)所負(fù)責(zé)3名患者情況的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名護(hù)士長(zhǎng)。4.5不斷提高患者滿意度（5分）4.5.1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對(duì)責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意度95(2分)；4.5.2.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高(1分)； 4.5.3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施(1分)；4.5.4.對(duì)患者的投訴及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理(1分)。檢查方法：詢問3名患者；查閱2012年3月7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)情況；查閱投訴的調(diào)查處理記錄。4.6規(guī)范護(hù)理文件書寫(4分)4.6.1.制訂醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)(0.5分）；4.6.2.完善各?？谱o(hù)理記錄，突出專科特點(diǎn)(0.5分)； 4.6.3.采用表格式護(hù)理文書，書寫客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、字跡清晰、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(1 分)； 4.6.4.護(hù)士書寫時(shí)間每班應(yīng)少于30分鐘(1分)； 4.6.5.護(hù)理部定期對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量檢查、分折評(píng)價(jià)、指導(dǎo)改進(jìn)(1分)。 檢查方法：查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄；詢問2名護(hù)士，任1名護(hù)士的書寫時(shí)間超過30分鐘扣1分。4.7規(guī)范護(hù)理員管理(3分)4.7.1.建立完善的護(hù)理員管理制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和調(diào)配(1分)；4.7.2.護(hù)理員協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作(2分）。檢查方法：適用于有護(hù)理員的病房，如無護(hù)理員此項(xiàng)得滿分；查閱相關(guān)制度及l(fā)名護(hù)理員操作。5、護(hù)理質(zhì)量管理(30分) 5.1護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(12分)5.1.1.有持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施計(jì)劃和管理目標(biāo)(1分)； 5.1.2護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照。湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)各項(xiàng)要求執(zhí)行(5分)；5.1.3.有護(hù)理質(zhì)量(安全)管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施(1分)； 5.1.4護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量效果進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析評(píng)價(jià)，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施(5分） 檢查方法：查閱護(hù)理部及2個(gè)病區(qū)相關(guān)資料；按基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各抽查1個(gè)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量。5.2建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(5分) 5.2.1.加強(qiáng)?？谱o(hù)理質(zhì)量管理，制定?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2分）； 5.2.2.定期進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量(3分)；檢查方法：查閱相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；抽查手術(shù)科室和非手術(shù)科室各l個(gè)；現(xiàn)場(chǎng)查看?？谱o(hù)理落實(shí)情況。5.3完善基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(3分)5.3.1.按分級(jí)護(hù)理質(zhì)量要求，完善臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2分)； 5.3.2.進(jìn)一步細(xì)化和量化護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果作為科室與護(hù)士個(gè)人的工作業(yè)績(jī)、工作效果及評(píng)先、評(píng)優(yōu)的依據(jù)（1分）。檢查方法：查閱質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；查閱相關(guān)文件記錄。5.4建立疑難、危重癥患者的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施(2分)。建立疑難、危重癥患者的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施。 檢查方法：查閱護(hù)理部及病區(qū)相關(guān)資料，缺一項(xiàng)扣0.5分。5.5規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(6分) 5.5.1.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖；用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充，每天清點(diǎn)(2分)；5.5.2.高濃度藥如l0氯化鉀應(yīng)專柜專鎖存放；特殊治療、特殊用藥、輸血等應(yīng)標(biāo)有醒目標(biāo)識(shí)(2分)；5.5.3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對(duì)后，方可執(zhí)行(2分)： 5.6制定危重患者安全管理措施，加強(qiáng)急救藥品和搶救儀器設(shè)備管理(2分) 制定危重患者安全管理措施，確保急救藥品、搶救儀器設(shè)備性能良好。檢查方法：查閱相關(guān)資料；現(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不符合要求此項(xiàng)不得分。6、支持保障措施(20