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文檔簡介

上海市食品藥品監(jiān)督管理局食品流通許可申請表名 稱經(jīng)營場所（住所）所屬街道負責人張三聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型申請副本數(shù)量經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權人房屋使用期限房屋使用方式E-mail郵政編碼經(jīng)營場所分類經(jīng)營業(yè)態(tài)許可范圍經(jīng)營方式：經(jīng)營項目：本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效，謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日負責人情況登記表姓名性別民族居住地戶籍登記住址身份證號碼職務任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話身份證復印件粘貼處負責人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容真實，所提供的身份證件復印件與原價一致，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日注：負責人范圍請參照填報說明第2條食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件號碼職務（電話）食品安全專業(yè)技術人員證件號碼：證件號碼：證件號碼：食品安全管理人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件號碼職務（電話）證件號碼：證件號碼：證件號碼：備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容真實，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字：（蓋章）： 年 月 日銀行開戶信息銀行開戶名開戶銀行銀行帳號許可范圍表經(jīng)營場所分類經(jīng)營類別許可范圍經(jīng)營方式：經(jīng)營項目：核發(fā)食品流通許可證情況登記表注：指定代表或委托代理人領取許可證時，可不再提交領取人身份證件復印件發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領取許可證情況本人領取

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