血液氣體分析和酸堿測定2.doc

血液氣體分析和酸堿測定一、人體酸堿的來源1、酸揮發(fā)性酸：碳酸；非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50100 mmol/L。2、堿有機(jī)酸鹽：蔬菜、水果 (檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)二、人體的緩沖系統(tǒng)：H過剩1、細(xì)胞外液緩沖作用：血漿：NaHCO3/H2CO3= HCO3-/ PCO2-；紅細(xì)胞：KHb/HHb、KHbO2/HHbO2。細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3H、K、2Na交換。骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖。2、肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血HCO3-、PCO2-。3、腎調(diào)節(jié)作用：腎排H，泌NH3，重吸收HCO3-，維持細(xì)胞外液HCO3- , 腎小球?yàn)V液中HCO3-重吸收，腎小管酸化，腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出 (結(jié)果仍是排出H) 三、血漿電解質(zhì)的電中性原則陰陽離子的平衡：陽離子：Na140mmol/L陰離子: Cl-103mmol/L+ HCO3-25mmol/L+ AG12mmol/L四、血電解質(zhì)與酸堿失衡的關(guān)系：Na+與Cl的關(guān)系Na/Cl平衡：Na+:Cl1.4:1 Cl變化與pH、水代謝均有關(guān)， Na+代謝僅與水有關(guān). Na+:Cl失調(diào)提示酸堿失衡 Cl HCO3-，Cl HCO3-(Cl轉(zhuǎn)移，以及Cl與HCO3-負(fù)相關(guān))。Cl Na+提示代堿；ClSB，診斷為呼吸性酸中毒，ABSB，診斷為呼吸性堿中毒，AB=SB但低于正常值，表示失代償性代謝性酸中毒，AB=SB但高于正常值，表示失代償性代謝性堿中毒。5、BB 體液中陽離子陰離子，在陽離子中有一組抗酸物質(zhì)，如：HCO3-、Pr- 、HPO4- ,總稱BB,正常值42-54mmol/L，僅BB一項(xiàng)減低時(shí)應(yīng)考慮為貧血。6、二氧化碳結(jié)合力 指碳酸氫根中二氧化碳的含量，為化學(xué)狀態(tài)下二氧化碳含量。正常50-70，除以2.24即得碳酸氫根濃度，正常值2331mmol/L,如將碳酸氫根乘以2.24即得二氧化碳結(jié)合力的近似值,但比實(shí)際的AB偏高,這是因?yàn)樘妓釟溻c等因素的干擾緣故。7、總二氧化碳含量(T-CO2) 二氧化碳結(jié)合力加上溶于血漿中二氧化碳，正常28（2432）mmol/L。8、氧分壓：正常值80100mmHg，依據(jù)動(dòng)脈氧分壓和PH值可以推算出血氧飽和度，依動(dòng)脈氧分壓、血紅蛋白和血氧飽和度可以計(jì)算出全血氧含量。正常預(yù)期值104.2-( 0.27年齡)。坐位：103.5-(0.42年齡) 9、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2 %） 正常值為9299，為動(dòng)脈血氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分率。體內(nèi)氧運(yùn)送的多少，與氧分壓不是呈直線關(guān)系，而與血紅蛋白量，尤其是氧合血紅蛋白量有關(guān)，故臨床上因人而異。10、氧離曲線 SaO2與 PaO2的相關(guān)曲線（另見）11、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差 A-aDO2,P(A-a)O2:=(PB47)FIO2-PaCO2/R-PaO2 FIO2=0.21+氧流量(升/分)4；FIO2=0.21時(shí):P(A-a)O2為20mmHg；FIO2=1.0時(shí):P(A-a)O2為 代償變化推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向例1：血?dú)?pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素。例2：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。 三個(gè)概念：1.AG 血漿中未測定陰離子(UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816mmol意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒2.潛在HCO3-：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高， 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實(shí)測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值。幾個(gè)有關(guān)概念：1. PH 與H+:體液酸堿度可用PH或H+形式來表示，正常PH7.357.45; H+為3644mmol/L。PH是H+的負(fù)對數(shù)形式，即PH=log1/H+,兩者間呈負(fù)相關(guān)。在PH7.1-7.5范圍內(nèi)，有人提出在PH7.40和PH7.40時(shí),PH每變化0.1單位所得的H+分別為換算因子0.8和1.25乘以原有H+, 實(shí)例介紹：Eg1.PH7.46比7.40增加0.06，故H+應(yīng)比40nmol/L下降6nmol/L,即H+ 為34nmol/LEg2. PH7.31比7.40下降0.09，故H+應(yīng)比40nmol/L增加9nmol/L,即H+為49nmol/LEg3. PH7.30,用“0.81.25”法估計(jì)，H+=40*1.25=50nmol/L。Eg4. PH7.50,用“0.81.25”法估計(jì)，H+=40*0.8=32nmol/L。2.PH、HCO3-和PCO2之間的關(guān)系：PH、HCO3-和PCO2之間的關(guān)系可用H-H公式來表示：H2CO3與被溶解在體液內(nèi)的濃度成正比。PHPka+logHCO3-/HCO3=6.1+log 24/1.2=6.1+1.301=7.401酸堿失衡的判斷方法現(xiàn)主要介紹使用PH、PCO2、HCO3指標(biāo)的判斷方法。1.首先要核實(shí)結(jié)果結(jié)果是否有誤差：PH、PCO2和HCO3三個(gè)變量一定要符合H-H公式，若報(bào)告所示的：PH、PCO2和HCO3代入H-H公式等式不成立，必表明化驗(yàn)有誤差，可不必分析。H-H公式涉及了對數(shù)形式，在實(shí)際應(yīng)用中較繁瑣，因此Kassier 和Bleich提出了用Henderson公式來判斷，既:H24PCO2HCO3 通過上述介紹的PH和H的換算關(guān)系，現(xiàn)將PH換算成H,然后將H、PCO2、HCO3三個(gè)變量代入Henderson公式來判斷，方法簡便，便于臨床應(yīng)用。Eg5. PH7.4、HCO324mmol/L、CO240mmHg.判斷：H40nmol/L，將數(shù)值代入代入Henderson公式:40=24*40/24,等式成立，表明此結(jié)果是正確的。Eg6. PH7.35、HCO336mmol/L、PCO260mmHg.判斷：PH7.35較PH7.4降低了0.05單位, 故H應(yīng)比40nmol/L高5nmol/L,即H=45nmol/L, ，將數(shù)值代入代入Henderson公式，45246036，表明此結(jié)果有誤。2.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化: 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般的說，單純性酸堿失衡的PH是由原發(fā)失衡所決定的。 如PH7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。例. PH7.34、HCO3-15mmol/L，PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-15mmol/L24 mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因PH7.347. 40偏酸。 結(jié)論：代謝性酸中毒。例. PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。 分析：PaCO220mmHg40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-14mmol/L7. 40偏堿。 結(jié)論：呼吸性堿中毒。（三）分清單純性和混合性酸堿失衡1. PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例：PH7.22、PaCO250mmHg ，HCO3-20mmol/L。2. PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。例：PH7.57、PaCO232mmHg ，HCO3-28mmol/L。3. PaCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴PH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。4.單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的判斷：目前，臨床上直接應(yīng)用各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷。常用的各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式：代謝性酸中毒:原發(fā)HCO3,繼發(fā)PCO2,預(yù)計(jì)代償公式: PCO2=1.5*HCO3+82,代償時(shí)限 :1224小時(shí) ,代償極限 :10 mmHg 代謝性堿中毒:原發(fā)HCO3,繼發(fā)PCO2 ,預(yù)計(jì)代償公式 PCO2=0.9*HCO35 ,代償時(shí)限 :1224小時(shí) ,代償極限 :55 mmHg 呼吸性酸中毒:原發(fā)PCO2繼發(fā)HCO3- 急性：代償引起HCO3-升高34 mmol/L,代償時(shí)間:幾分鐘,代償極限: 30mmol/L慢性：代償公式:HCO3-=0.35*PCO25.58代償時(shí)間35天,代償極限: 4245 mmol/L 呼吸性堿中毒 :原發(fā)PCO2，繼發(fā)HCO3- 急性：代償公式:HCO3-=0.2*PCO22.5,代償時(shí)間:幾分鐘,代償極限: 18mmol/L慢性：代償公式:HCO3-=0.5*PCO22.5代償時(shí)間35天,代償極限: 1215 mmol/L 例.PH7.34、HCO3-15mmol/L、 PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-15mmol/L24 mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因PH7.347. 40偏酸。 結(jié)論：代謝性酸中毒。例.PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：PaCO220mmHg40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-14mmol/L7. 40偏堿。 結(jié)論：呼吸性堿中毒。例.PH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg。分析：PaCO260mmHg40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-32mmol/L24 mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因PH7.3540mmHg，可能為呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L24 mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因PH7.457. 40偏酸。 結(jié)論：代謝性堿中毒。例：PH7.24、PaCO260、 HCO3-27mmol/L，結(jié)合病史可診斷急性呼吸性酸中毒。例：PH7.34、PaCO260、 HCO3-31。 HCO3-0.35（60-40）5.5875.58HCO3-2475.58 315.58=25.4236.58實(shí)測HCO3-31mmol/L落在25.4236.58 mmol/L范圍內(nèi)。結(jié)論：結(jié)合病史，可診斷為慢性呼吸性酸中毒。例：PH7.48、PaCO229mmHg、 HCO3-23mmol/L。HCO3-0.2（2940）2.52.22.5預(yù)計(jì):HCO3-242.22.5=21.282.5=19.324.3 mmol/L實(shí)測HCO3-23mmol/L落在此范圍內(nèi)，結(jié)論：結(jié)合病史可診斷急性呼吸性堿中毒。例：PH7.42、PaCO229mmHg、 HCO3-19mmol/L。HCO3-0.5（2940）2.55.52.5HCO3-245.52.518.52.5=1621 mmol/L 實(shí)測HCO3-19mmol/L落在1621 mmol/L范圍內(nèi)。結(jié)論：結(jié)合病史可診斷慢性呼吸性堿中毒。例：PH7.32、PaCO230mmHg、 HCO3-15mmol/L。PaCO21.5158222.582 30.52實(shí)測PaCO230mmHg落在此范圍內(nèi)，結(jié)論：代謝性酸中毒。例：PH7.49、PaCO248mmHg、 HCO3-36mmol/L。PaCO20.9（3624）510.85預(yù)計(jì): PaCO2=正常PaCO2PaCO2=40+10.8550.85實(shí)測PaC