社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算.doc

社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算 社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算 2008-12-20 15:11:42 摘要預(yù)防服務(wù)是一類(lèi)準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過(guò)分析社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，可以為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。結(jié)果表明，預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與目前開(kāi)展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源、規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)、改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑。關(guān)鍵詞社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)成本測(cè)算政府財(cái)政撥款是社區(qū)預(yù)防服務(wù)的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源。通過(guò)分析當(dāng)前社區(qū)預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，能為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，合理配置有限的預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。一、材料與方法（一）資料來(lái)源與收集方法由醫(yī)院人事部門(mén)或辦公室提供該院所有預(yù)防服務(wù)人員的基本情況;與社區(qū)預(yù)防服務(wù)相關(guān)的各種財(cái)務(wù)收入和支出數(shù)據(jù)均由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)提供。通過(guò)面對(duì)面訪談形式調(diào)查所有從事社區(qū)預(yù)防服務(wù)的相關(guān)人員，獲得其各項(xiàng)服務(wù)的工作量及每項(xiàng)服務(wù)平均耗費(fèi)的工作時(shí)間，6家社區(qū)醫(yī)院中共有151名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員，其中有27人為社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理人員，承擔(dān)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)委托的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，故予以剔除。124名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員中，119人為在職職工，其中專(zhuān)職75人，兼職44人;另外5人為聘用人員，各種費(fèi)用和收入的主要構(gòu)成如下：1.人員費(fèi)用在職成本由以下5個(gè)部分組成：工資：基本工資、職稱(chēng)/職務(wù)工資、工齡工資;津貼：本市和國(guó)家規(guī)定的各種津貼、防保津貼、其他津貼;獎(jiǎng)金：固定獎(jiǎng)金和其他各種獎(jiǎng)金;醫(yī)院收入分配：超勞務(wù)收入和醫(yī)院其他收入分配;社會(huì)保障和福利費(fèi)：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)和住房公積金以及職工福利費(fèi)用。聘用人員的費(fèi)用就是聘用金。2.預(yù)防服務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)用主要包括兩個(gè)部分：經(jīng)常性費(fèi)用和非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用。經(jīng)常性費(fèi)用指預(yù)防服務(wù)直接的物耗成本、辦公費(fèi)用;為便于統(tǒng)計(jì)，本研究將職工在職教育費(fèi)也歸入經(jīng)常性費(fèi)用。非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用主要包括大修購(gòu)中醫(yī)院投入部分、直接用于預(yù)防或設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)而發(fā)生的交通/通訊等設(shè)備購(gòu)買(mǎi)和房屋租賃/基建費(fèi)用。鑒于此類(lèi)費(fèi)用與社區(qū)提供預(yù)防服務(wù)的關(guān)系較間接，具有一定的階段性與偶然性，因此，本研究未將其計(jì)入預(yù)防服務(wù)成本中，僅供分析參考之用。3.預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)包括區(qū)縣財(cái)政撥款的防保專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與社區(qū)承擔(dān)的預(yù)防項(xiàng)目/課題經(jīng)費(fèi)。（二）分析方法調(diào)查資料用epiinfo6.0軟件錄入，用sas6.12軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理筆分析。1.社區(qū)預(yù)防服務(wù)各項(xiàng)目的人力投入由調(diào)查所得各服務(wù)項(xiàng)目的工作人日直接相加獲得。8小時(shí)/人/天為1個(gè)工作日，每年250個(gè)工作日。2.兼職人員的人力投入根據(jù)其從事預(yù)防服務(wù)工作時(shí)間占總工作時(shí)間的比例折算后獲得。人員費(fèi)用根據(jù)其用于預(yù)防工作的時(shí)間比例進(jìn)行折算，計(jì)部分費(fèi)用。3.醫(yī)院用于預(yù)防服務(wù)而發(fā)生的各種其他費(fèi)用，除預(yù)防服務(wù)的直接物耗成本外，其他費(fèi)用均按預(yù)防服務(wù)投入的人力占全院衛(wèi)技人員的比例進(jìn)行分?jǐn)偂?.基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目成本以城市社區(qū)的各項(xiàng)目平均人力投入和人日成本為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。部分未全部開(kāi)展的項(xiàng)目以開(kāi)展社區(qū)的平均人力投入為測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)。二、結(jié)果與分析（一）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的人力投入與人力成本經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)確定的86個(gè)基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目中（1），6個(gè)社區(qū)目前均已開(kāi)展的共有46項(xiàng)，另有12項(xiàng)僅在部分社區(qū)開(kāi)展或試點(diǎn)，其余28項(xiàng)尚未開(kāi)展。1998年，6個(gè)區(qū)已經(jīng)或試點(diǎn)開(kāi)展的58個(gè)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的人力投入共為12191.1人日，其中2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)2505.8人日，4個(gè)城市社區(qū)9685.3人日（見(jiàn)表1）。預(yù)防服務(wù)人力投入占預(yù)防服務(wù)人員總工作時(shí)間的比例平均為47.8，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為37.1，城市社區(qū)為51.7。從不同優(yōu)先順序的服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)每萬(wàn)人口預(yù)防服務(wù)人力投入均高于城市社區(qū)（見(jiàn)表1）。除部分項(xiàng)目類(lèi)別城鄉(xiāng)的服務(wù)內(nèi)容有較大差別，如第、類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目中除四害和寄生蟲(chóng)病防治任務(wù)外，不同社區(qū)區(qū)域范圍、預(yù)防服務(wù)半徑、服務(wù)目標(biāo)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的廣度與深度、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率都直接影響預(yù)防服務(wù)的實(shí)際人力投入。1998年社區(qū)預(yù)防服務(wù)專(zhuān)職和兼職人員的年均人員費(fèi)用分別為2.23萬(wàn)元/人和2.63萬(wàn)元/人。由于兼職人員大部分為臨床醫(yī)生，與職稱(chēng)相關(guān)的工資以及與勞務(wù)收入有關(guān)的獎(jiǎng)金和有償收入分配均高于專(zhuān)職預(yù)防服務(wù)人員。（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用1.經(jīng)常性費(fèi)用1998年城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院為開(kāi)展預(yù)防服務(wù)而花費(fèi)的經(jīng)常性支出分別為20.1萬(wàn)元和19.2萬(wàn)元，其中，預(yù)防服務(wù)物耗分別占60.4和67.2（見(jiàn)表2）。城市社區(qū)醫(yī)院對(duì)預(yù)防服務(wù)人員的在職教育比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)重視，其在職教育費(fèi)用占經(jīng)常性費(fèi)用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)高出11.7個(gè)百分點(diǎn)。2.非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用大型修購(gòu)項(xiàng)目費(fèi)用僅包括與預(yù)防服務(wù)有關(guān)的項(xiàng)目，并且只計(jì)算醫(yī)院投入的費(fèi)用部分，沒(méi)有包括財(cái)政投入或其他撥款。6個(gè)社區(qū)中有5個(gè)社區(qū)醫(yī)院1998年進(jìn)行了業(yè)務(wù)用房的修繕，數(shù)額3萬(wàn)至40余萬(wàn)不等（見(jiàn)表3）。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的費(fèi)用主要是用于服務(wù)點(diǎn)日常開(kāi)支，為服務(wù)人員配備必要的交通及通訊設(shè)備等。大部分服務(wù)點(diǎn)的用房是由社區(qū)免費(fèi)提供或象征性地少量付費(fèi)，但個(gè)別社區(qū)醫(yī)院每月為每個(gè)服務(wù)點(diǎn)需支付2600元房租。（三）社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用和人日成本預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用只計(jì)算與預(yù)防服務(wù)提供直接相關(guān)的人員費(fèi)用和經(jīng)常性業(yè)務(wù)費(fèi)用。1998年6個(gè)社區(qū)平均每萬(wàn)人口花費(fèi)8.6萬(wàn)元用于社區(qū)預(yù)防服務(wù)提供，其中城市社區(qū)為7.0萬(wàn)元/萬(wàn)人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為19.0萬(wàn)元/萬(wàn)人口（見(jiàn)表4），人員費(fèi)用平均占社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用的86。按預(yù)防服務(wù)人員實(shí)際的人力投入計(jì)算其人日成本。1998年6個(gè)社區(qū)為居民提供1個(gè)人日的預(yù)防服務(wù)平均花費(fèi)227元，其中城鄉(xiāng)社區(qū)分別為203元/人日和321元/人日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)比城市高出58。（四）社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的分類(lèi)別成本從社區(qū)目前已經(jīng)開(kāi)展的預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別看，約86（7.41萬(wàn)元/萬(wàn)人口）的成本花費(fèi)在前3類(lèi)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目上，其中第類(lèi)占58.4，第、類(lèi)分別占15.1和12.7（見(jiàn)表5）。城市社區(qū)前3類(lèi)預(yù)防服務(wù)的成本所占比重比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)更大，說(shuō)明其較為重視基本預(yù)防服務(wù)的普及度。（五）社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的項(xiàng)目成本以1998年上海城市社區(qū)預(yù)防服務(wù)的平均質(zhì)量和效率水平為居民提供如表6所列的前3類(lèi)共39項(xiàng)基本預(yù)防服務(wù)，每萬(wàn)人口的基本預(yù)防服務(wù)成本約為7萬(wàn)元。（六）社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于各區(qū)縣財(cái)政按社區(qū)人口數(shù)下?lián)艿姆辣?zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，撥款額度各地區(qū)不相一致，與區(qū)縣財(cái)政收入及政府對(duì)預(yù)防工作的重視程度緊密相關(guān)。1998年6個(gè)社區(qū)的平均撥款強(qiáng)度為每萬(wàn)人口5.87萬(wàn)元，較高的社區(qū)為7萬(wàn)/萬(wàn)人口左右，較低的不到4萬(wàn)元/萬(wàn)人口。 三、討論預(yù)防服務(wù)是一類(lèi)準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，在一般的市場(chǎng)機(jī)制下由于個(gè)人收益低于社會(huì)收益而產(chǎn)生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。為了促進(jìn)這一類(lèi)具有成本效果的服務(wù)得到有效利用，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過(guò)對(duì)社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算，可以為政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及制定社區(qū)預(yù)防服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考。（一）預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與開(kāi)展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入從總體水平看，目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)自財(cái)政撥款平均為5.87萬(wàn)元/萬(wàn)人口，如果社區(qū)醫(yī)院不能通過(guò)其他渠道獲得補(bǔ)貼，就不能滿足每萬(wàn)人口平均8.6萬(wàn)元的實(shí)際開(kāi)支需要。從單個(gè)社區(qū)醫(yī)院水平看，除個(gè)別城市社區(qū)外，大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)獲得財(cái)政撥款的額度不能滿足實(shí)際需要，社區(qū)醫(yī)院需要通過(guò)其他渠道取得額外補(bǔ)貼。當(dāng)然，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中有一小部分來(lái)自有償預(yù)防服務(wù)，或者是政策允許的收費(fèi)服務(wù)，如婦幼保健門(mén)診、腫瘤病人門(mén)診隨訪等，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)登記不能將這部分預(yù)防服務(wù)收入與臨床門(mén)診收入?yún)^(qū)分開(kāi)來(lái)，預(yù)防服務(wù)自我補(bǔ)償能力還不得而知。但是，正是由于大部分預(yù)防服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助不足，而小部分預(yù)防服務(wù)可收費(fèi)補(bǔ)償，使得社區(qū)醫(yī)院不可避免地產(chǎn)生諸如忽視預(yù)防、重視醫(yī)療、忽視免費(fèi)預(yù)防服務(wù)，重視收費(fèi)服務(wù)、預(yù)防服務(wù)不到位，不深入等行為扭曲現(xiàn)象，影響了預(yù)防服務(wù)的效果體現(xiàn)。另外，本研究計(jì)算的預(yù)防服務(wù)成本只包含了服務(wù)人員的勞務(wù)成本和開(kāi)展服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)與物耗，沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)院行政管理、后勤服務(wù)、固定資產(chǎn)折舊及大型修理基金提成等間接成本。還需要指出的是：（1）目前，開(kāi)展的社區(qū)預(yù)防服務(wù)與完整的基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目之間尚有較大差距，平均消耗的8.6萬(wàn)元/萬(wàn)人主要用于58項(xiàng)已開(kāi)展和部分開(kāi)展的項(xiàng)目，約占應(yīng)開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目的67，且各社區(qū)項(xiàng)目開(kāi)展的范圍也存在較大差異。如以目前社區(qū)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)全面開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目，僅前3類(lèi)較基本的項(xiàng)目就需7萬(wàn)元/萬(wàn)人左右。（2）目前，未開(kāi)展的28個(gè)項(xiàng)目中有15個(gè)項(xiàng)目屬于前3類(lèi)的基本預(yù)防服務(wù)范疇，主要集中在慢性病的預(yù)防上，是當(dāng)前急需解決的主要健康問(wèn)題，也是居民迫切需要的預(yù)防服務(wù)重點(diǎn)，具有面廣、量大、長(zhǎng)期的特點(diǎn)，一旦開(kāi)展需要大量的經(jīng)費(fèi)。人群中各種與慢性病密切相關(guān)的不良生活方式和行為的比例有增無(wú)減（2），人口老齡化和農(nóng)村城市化（3）等因素，都預(yù)示著慢性病在一段時(shí)間內(nèi)將呈上升趨勢(shì)，相應(yīng)的預(yù)防服務(wù)需求將會(huì)進(jìn)一步增加。（3）上海市1998年的甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病處于歷史較低水平（4），社區(qū)耗費(fèi)的人力與物力相對(duì)較少，但傳染病傳播流行的各種危險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)仍然廣泛存在。在將來(lái)一段時(shí)期內(nèi)不能排除傳染病發(fā)病的周期性波動(dòng)，發(fā)病率出現(xiàn)反彈的可能。在這種情況下，預(yù)防傳染病所需的經(jīng)費(fèi)也將大幅增加。因此，為社區(qū)預(yù)防服務(wù)調(diào)撥充足的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)是保證并加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)的重要前提。（二）按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源，規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑本研究基本確定了當(dāng)前和今后35年內(nèi)社區(qū)應(yīng)開(kāi)展的86項(xiàng)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以及提供這些服務(wù)的優(yōu)先次序，如能同時(shí)制定相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算制度與配套的服務(wù)規(guī)范、提高服務(wù)效率，可使有限的資源最大限度地保障基本預(yù)防服務(wù)需要，真正“把錢(qián)花在刀刃上”。1.提高服務(wù)和管理效率農(nóng)村社區(qū)不論在預(yù)防服務(wù)人力投入，還是在服務(wù)成本上都比城市地區(qū)高，這一方面是因?yàn)椋海?）農(nóng)村社區(qū)區(qū)域面積大，人口少，居住相對(duì)分散，預(yù)防服務(wù)人員要為居民提供服務(wù)，尤其是上門(mén)服務(wù)所需時(shí)間就長(zhǎng)，開(kāi)設(shè)的各類(lèi)門(mén)診實(shí)際服務(wù)人數(shù)相對(duì)較少，規(guī)模效益低;（2）農(nóng)村社區(qū)的疾病譜和衛(wèi)生狀況較為復(fù)雜，傳染病、寄生蟲(chóng)病防治任務(wù)仍然繁重，而人口老齡化以及與此相關(guān)的各種慢性疾病的患病情況與城市相仿，加上大量外來(lái)人口聚集，農(nóng)村水糞管理等工作，使農(nóng)村社區(qū)的預(yù)防服務(wù)工作量大大增加？鴉另一方面也反映了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院服務(wù)與管理效率的相對(duì)低下。目前，城市和農(nóng)村社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員除了直接提供正式項(xiàng)目的預(yù)防服務(wù)之外，其工作內(nèi)容還有：（1）預(yù)防服務(wù)工作中較多的突擊性任務(wù);（2）各專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目的各種月度、季度、年度報(bào)表繁多，花費(fèi)大量時(shí)間;（3）除專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)外，各專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目會(huì)議也耗費(fèi)相當(dāng)時(shí)間。因此，有必要通過(guò)預(yù)防服務(wù)人員自身和上級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)兩個(gè)層次上來(lái)削減無(wú)謂或低效工作項(xiàng)目，切實(shí)提高服務(wù)人員的工作飽和度。2.規(guī)范具體的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上缺少明