抗生素的聯(lián)合用藥.doc

抗生素的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥為臨床治療嚴(yán)重或混合感染時(shí)常用的方法，但并不是任意兩種藥物均可聯(lián)用，藥物之間在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及藥劑學(xué)三方面相互影響，不合理的聯(lián)合用藥反而會(huì)減弱藥物療效甚至造成嚴(yán)重的不良后果。其中藥效學(xué)主要表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)、拮抗四種作用，協(xié)同作用是人們最希望得到的。本文介紹了聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)、常用的聯(lián)合藥敏檢驗(yàn)方法、臨床常見(jiàn)的藥物聯(lián)合應(yīng)用及存在問(wèn)題、聯(lián)合用藥的適應(yīng)征幾個(gè)方面，提出了進(jìn)一步研究方向，為臨床用藥提供了一定的依據(jù)?？股氐穆?lián)合用藥是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床上多數(shù)感染應(yīng)用一種抗生素即可控制，但當(dāng)臨床上通過(guò)擴(kuò)大抗菌譜未達(dá)到治療單一抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、在實(shí)驗(yàn)室檢查未明確前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療、減少耐藥情況的發(fā)生、降低藥物毒副作用或獲得抗生素的協(xié)同作用等目的時(shí)，常常采取聯(lián)合用藥。但不合理的聯(lián)合用藥反而會(huì)減弱抗菌作用甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用、二重感染，因此臨床醫(yī)生應(yīng)明確聯(lián)合用藥指征合理應(yīng)用抗生素。 抗菌藥的相互作用包括藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥劑學(xué)三個(gè)方面。其中藥動(dòng)學(xué)指藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過(guò)程；藥效學(xué)可表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)、拮抗四種作用；藥劑學(xué)一般針對(duì)靜脈用藥而言，包括物理或化學(xué)相互作用1。本文主要針對(duì)藥效學(xué)方面進(jìn)行綜述。 1 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的理論依據(jù) 抗菌藥物聯(lián)合在體外或動(dòng)物體內(nèi)可表現(xiàn)為“無(wú)關(guān)”、“相加”、“協(xié)同”和“拮抗”四種作用，人體內(nèi)除非有嚴(yán)格對(duì)照的臨床試驗(yàn)，這些作用不易判斷或鑒別2。無(wú)關(guān)作用指聯(lián)合應(yīng)用后總的作用不超過(guò)聯(lián)合用藥中較強(qiáng)者，等于兩者相加的總和稱為相加作用，聯(lián)合后的效果超過(guò)各藥作用之和為協(xié)同作用，拮抗作用為聯(lián)合用藥的作用因相互發(fā)生抵消而減弱。 根據(jù)抗生素對(duì)微生物的作用方式，目前將抗生素分為四大類，第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等；第二類為 靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多黏菌素類等(對(duì)繁殖期及靜止期細(xì)菌均有殺菌作用)；第三類為快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；第四類為慢效抑菌劑如磺胺類、環(huán)絲氨酸等。其中一類和二類常聯(lián)合應(yīng)用，如內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合治療感染性心內(nèi)膜炎，機(jī)制為內(nèi)酰胺類可作用于細(xì)菌細(xì)胞壁轉(zhuǎn)肽酶造成細(xì)胞壁的缺損而有利于氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。第三類可因快速阻斷了細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使作用于細(xì)菌繁殖期的一類藥物活性減弱；第三類與第二類合用可獲得相加或協(xié)同作用；四類慢效抑菌劑不會(huì)影響一類藥物的殺菌作用；同類抗生素也可合用，但作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜，以免增加毒性或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象2。2.聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥 不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會(huì)起到期望的療效，還會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)，引起二重感染，甚至因?yàn)檗卓棺饔脺p弱療效，因此臨床在選擇聯(lián)合用藥時(shí)需要慎重考慮，掌握適應(yīng)癥2，14，在以下幾種情況下可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物： (1)病因未明確的嚴(yán)重感染 對(duì)于危及生命的嚴(yán)重感染，常常不能等待相應(yīng)的病原學(xué)檢查結(jié)果，可通過(guò)聯(lián)合用藥擴(kuò)大抗菌譜，之后根據(jù)病原學(xué)診斷調(diào)整用藥。 (2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染 感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用單一抗菌藥物常不能有效控制，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。 (3)長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥者 如長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥后耐藥菌出現(xiàn)機(jī)會(huì)