執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基本操作—穿刺類.doc

基本操作 穿刺類執(zhí)考助手1.胸穿【器械準(zhǔn)備】無菌胸穿包（內(nèi)含彎盤2個(gè)，16G和18G穿刺針各一（尾部連有橡膠管），中彎止血鉗4把，洞巾1塊，巾鉗2把，棉球若干（一般是10個(gè)），紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶5個(gè)）注射器5ml，50ml各一，500ml標(biāo)本容器，1000ml量筒，膠布一卷，靠背椅1張，無菌手套2副，麻醉藥，碘伏，搶救車1個(gè)。【術(shù)前檢查】核對患者，準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手患者直立坐位，倒坐于靠背椅上，上身稍前傾，雙前臂合抱椅背（必要時(shí)可在前胸和椅背間放置枕頭），充分暴露肋間隙；【操作流程】確定穿刺點(diǎn)：結(jié)合X線和叩診選取穿刺點(diǎn)，一般在腋前線第5肋間、腋中線第6肋間，腋后線或肩胛下角線第78肋間隙作為穿刺點(diǎn)，或由B超定位下選擇穿刺點(diǎn)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點(diǎn)避開皮膚感染灶；打開胸穿包；消毒穿刺點(diǎn)3遍，鋪巾；逐層麻醉；術(shù)者用中彎血管鉗夾閉橡膠管在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，注意在穿刺間隙下一肋的上緣進(jìn)針，以免傷及肋間神經(jīng)血管，穿刺過程應(yīng)緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后，如有突破感且見積液流出，停止穿刺，如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；助手戴無菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針，再取無菌50ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負(fù)壓回抽注射器，注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，首次抽液應(yīng)作為檢驗(yàn)標(biāo)本置于標(biāo)本瓶內(nèi)，排空注射器后，連接橡皮管，打開止血鉗，再次抽液，如此反復(fù)，連接時(shí)注意防止漏氣，以免造成氣胸；拔針、消毒、貼敷料；清點(diǎn)物品，處理污物，標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)通知患者；【注意事項(xiàng)】打開胸穿包的方法助手打開胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片，術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘抽液量：診斷性穿刺不超過50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超過600ml，以后每次不宜超過1000ml。拔針時(shí)在患者呼氣末拔去；2.腹穿【器械準(zhǔn)備】無菌腹穿包（內(nèi)含彎盤2個(gè)，16G和18G穿刺針各一（尾部連有橡膠管），組織鑷1把，中彎止血鉗4把，洞巾1塊，棉球若干（一般是10個(gè)），紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶5個(gè)）注射器5ml，50ml各一，500ml標(biāo)本容器，1000ml量筒，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個(gè)，麻醉藥，碘伏；【術(shù)前檢查】戴好帽子口罩，洗手，攜器械至床旁，核對患者，解釋操作，征得同意；患者平臥、半臥或稍左側(cè)臥位；【操作流程】選擇穿刺點(diǎn)1取臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處（“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”），2臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1 cm，左右旁開1.5 cm，3側(cè)臥位臍水平線與腋前/中線交點(diǎn)，4由B超定位下選擇穿刺點(diǎn)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)；打開腹穿包；消毒穿刺點(diǎn)附近3遍，鋪洞巾；逐層麻醉；術(shù)者用無菌血管鉗夾閉橡膠管，并在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)45進(jìn)針12 cm，再垂直進(jìn)針，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后，如有突破感且見積液流出，停止穿刺，如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；助手戴無菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針，再取無菌50ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負(fù)壓回抽注射器，注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，首次抽液不應(yīng)作為檢驗(yàn)標(biāo)本，須丟棄，排空注射器后，連接橡皮管，打開止血鉗，再次抽液，如此反復(fù)，連接時(shí)注意防止漏氣；拔針、消毒、貼敷料；清點(diǎn)物品，處理污物，標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)通知患者；【注意事項(xiàng)】打開腹穿包的方法：助手打開胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片，術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；抽液量：診斷性穿刺不超過50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超過3000ml，以后每次不宜超過6000ml；標(biāo)本送檢：腹水常規(guī)4ml，腹水生化2ml，腹水培養(yǎng)5ml，無菌的注入細(xì)菌培養(yǎng)瓶，腹水病理250ml取沉渣送檢；3.腰穿【器械準(zhǔn)備】無菌腰穿包（內(nèi)含彎盤2個(gè)，腰穿針（內(nèi)含針芯），中彎止血鉗4把，鑷子一個(gè)，洞巾1塊，巾鉗2把，棉球若干（一般是10個(gè)），紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶若干個(gè)，無菌測壓計(jì)），注射器5ml，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個(gè)，三通管，麻醉藥，碘伏。【術(shù)前檢查】備齊物品，核對病人，操作前解釋說明；患者體位：患者側(cè)臥位背靠床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，脊柱盡量向后弓，呈“蝦米”狀，充分暴露患者背部，注意保護(hù)患者隱私；【操作流程】確定穿刺點(diǎn)：去雙側(cè)髂后上棘與后正中線交點(diǎn)，相當(dāng)于腰34椎間隙，也可選擇其上或其下的一個(gè)椎間隙，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點(diǎn)避開皮膚感染灶；打開胸穿包；消毒穿刺點(diǎn)3遍，鋪巾；逐層麻醉；取腰椎穿刺針，檢查腰穿針通暢性及密閉性，根據(jù)麻醉針頭穿刺深度確定穿刺針預(yù)期穿刺深度；助手協(xié)助固定體位：助手抱住患者頸部和膝；術(shù)者在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，注意在穿刺針針尖斜面應(yīng)朝頭側(cè)，穿刺過程應(yīng)緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后，如有2次突破感（進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔），拔出針芯，見腦脊液流出，停止穿刺插入針芯，如未見腦脊液流出則插入針芯，改變穿刺角度、深度直至積液流出；測壓：術(shù)者檢查測壓計(jì)刻度后，拔出針芯，連接三通管，確認(rèn)其處于關(guān)閉狀態(tài)，將測壓計(jì)豎直插入三通管，打開三通至穿刺針和測壓計(jì)兩通狀態(tài)，待液面平穩(wěn)后讀取數(shù)值（ cmH2O）；放液：取標(biāo)本瓶，首先調(diào)節(jié)三通放出測壓計(jì)內(nèi)的腦脊液，再調(diào)節(jié)三通放出蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液，注意放液速度不能太快以免發(fā)生腦疝，共取3瓶腦脊液，每瓶25ml（分別為腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液涂片染色或培養(yǎng)）；注藥（如有此步驟）：注射藥量應(yīng)與放出腦脊液量相等，或不超過放液量；拔針、消毒、貼敷料；清點(diǎn)物品，處理污物，標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)通知患者；【注意事項(xiàng)】打開腰穿包的方法：助手打開胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片，術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；4.骨穿【器械準(zhǔn)備】骨穿包（骨髓刺針1個(gè)（含針芯），洞巾1塊，棉球若干（一般是10個(gè)），紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶5個(gè)，鑷子1個(gè)）注射器5ml，20ml各一，干凈玻片68張，推片一張，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個(gè)，麻醉藥、碘伏?！拘g(shù)前檢查】攜物品至床旁，核對患者；患者體位：1俯臥位或側(cè)臥位（髂后上棘穿刺點(diǎn)），2仰臥位（髂前上棘及胸骨穿刺點(diǎn)），3坐位或側(cè)臥位（腰椎穿刺點(diǎn)）；【操作流程】確定穿刺點(diǎn)：1髂后上棘穿刺點(diǎn)（首選），位于腰5和骶1水平旁開3 cm的圓鈍凸起處，2髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12 cm平坦骨面，3胸骨穿刺點(diǎn)，位于前正中線與第二肋間隙水平交點(diǎn)處，4腰椎穿刺點(diǎn)（少用），位于腰椎棘突；標(biāo)記穿刺點(diǎn)（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點(diǎn)避開皮膚感染灶；打開腰穿包；消毒穿刺點(diǎn)3遍，鋪巾；逐層麻醉；穿刺（以髂前髂后上棘穿刺點(diǎn)為例）取骨髓穿刺針，檢查其通暢性和密閉性，根據(jù)麻醉針頭穿刺深度確定固定器位置；術(shù)者在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，穿刺過程應(yīng)緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后，穿刺針接觸骨面后，沿穿刺針長軸左右旋轉(zhuǎn)針體鉆刺骨質(zhì)前進(jìn)，出現(xiàn)突破感且穿刺針固定于骨內(nèi)，表明穿刺針已經(jīng)浸入骨髓腔，調(diào)整進(jìn)針深度至針尖刺入骨膜1 cm；抽液：拔出針芯，再取無菌20ml注射器連接穿刺針，輕柔緩慢地負(fù)壓回抽注射器，抽取0.10.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干凈玻片接取骨髓液制片，再拔出針芯，連接注射器抽取適量骨髓液進(jìn)行骨髓培養(yǎng)、融合基因檢測或骨髓流式細(xì)胞術(shù)；制片：助手用推片沾取少量骨髓液，另取一干凈玻片，用推片快速涂片68張；拔針：停止抽液后，插入針芯，取無菌紗布一塊，拔針的同時(shí)紗布按壓；拔針、消毒、貼敷料；清點(diǎn)物品，處理污物，標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)通知患者；【注意事項(xiàng)】打開骨穿包的方法：助手打開骨胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片，術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；胸骨穿刺時(shí)應(yīng)注意避免穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板，否則可能出現(xiàn)心臟大血管損傷，危及生命！動脈穿刺【器械準(zhǔn)備】彎盤，無菌玻璃注射器或血?dú)忉?，止血帶，肝素注射液；消毒用品?%3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：滅菌棉簽，膠布一卷，無菌手套1副，污物桶，一次性治療巾，無菌橡皮塞；【術(shù)前檢查】核對患者，準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手患者平臥位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，觸診橈動脈搏動清晰；【操作流程】選取腕橫紋上方1 cm處為穿刺點(diǎn)，注意穿刺點(diǎn)避開皮膚感染灶，穿刺點(diǎn)下方墊一治療巾；消毒穿刺點(diǎn)三遍；穿刺前準(zhǔn)備：取肝素，用安瓿瓶頸小點(diǎn)處用砂輪打磨，并用碘伏棉簽消毒后，以無菌紗布包裹打開，取玻璃注射器，再次確認(rèn)包裝完好無破損在有效期內(nèi)，打開包裝，拔去針帽，抽取少量肝素潤管后，將注射器內(nèi)肝素棄去；穿刺：操作者無菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及無名指并保持其無菌，操作者以左手食指和中指在擬穿刺部位兩側(cè)相距1 cm處按壓固定欲穿刺動脈，右手拇指和中指持注射器（使用血?dú)忉槃t先將活塞拉至1ml處）針頭斜面朝上，以4590角進(jìn)針，見有鮮紅血液頂入注射器，固定針頭至采集足量血樣；拔針：當(dāng)采樣結(jié)束后，快速拔去注射器針（或血?dú)忉槪?，壓迫止血，壓?10分鐘；送檢：排空空氣后，將注射器枕頭上迅速插上橡皮塞（血?dú)忉槃t迅速蓋上蓋子），輕輕旋轉(zhuǎn)68次是血樣與肝素混合，低溫30min內(nèi)送檢，送檢申請單上需標(biāo)注患者血紅蛋白濃度及吸氧濃度（吸空氣氧濃度為21%，吸氧氧濃度=21%+4*氧流量）后期處理5.靜脈穿刺【器械準(zhǔn)備】彎盤，無菌注射器或采血針，止血帶，試管或采血真空管；消毒用品：2%3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：滅菌棉簽，膠布一卷，手套1副，銳器盒，污物桶，一次性治療巾?！拘g(shù)前檢查】核對患者，準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手患者平臥位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，在肘橫紋上方或其他穿刺點(diǎn)上方56 cm處扎止血帶，囑咐患者握拳，穿刺點(diǎn)下方墊一治療巾；【操作流程】確定穿刺點(diǎn)：選取血管直、彈性好、無破損、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺點(diǎn)避開皮膚感染灶；消毒；再次核對患者信息和穿刺目的，待消毒液干透，操作者戴手套；取穿刺針和注射器；拔去針帽，操作者在消毒范圍外以左手拇指緊繃皮膚，右手拇指和中指持采血針（用注射器時(shí)右手拇指和中指持針筒，食指固定針頭下座）針頭斜面朝上，以1530角進(jìn)針，待有回血后，將針頭壓平再前進(jìn)少許；采血左手固定好采血針，右手取真空管，將采血針另一頭插入真空