顱腦常見疾病的MRI表現(xiàn).ppt

常見腦血管疾病MRI表現(xiàn) 內(nèi)容 一 簡述幾種信號異常的病理生理基礎(chǔ) 二 腦血管疾病的MRI表現(xiàn) 1 腦梗塞 2 腦出血 一 簡述幾種信號異常的病理生理基礎(chǔ) 水腫 腦水腫分為三種 1 血管源性水腫 最常見 自由水增多為主 結(jié)合水為輔 腦白質(zhì) 2 細(xì)胞毒素水腫 結(jié)合水為主 腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)同時受累 3 間質(zhì)性水腫 結(jié)合水為主 腦室周圍腦白質(zhì) 出血 急性血腫 0 2天 T1WI無異常 T2WI中心部低信號 去氧血紅蛋白的順磁性 亞急性期早期 3 5天 T1WI血腫外圍高信號 T2WI無高信號 細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白有較強順磁性 亞急性期中期 6 8天 T1WI高信號由血腫外圍向中央增大 T2WI高信號 細(xì)胞外正鐵血紅蛋白具有明顯延長T2時間 亞急性期后期 10 14天 血腫周圍低信號環(huán) 以T2WI明顯 血腫周圍的巨噬細(xì)胞內(nèi)含大量含鐵血黃素 二 腦血管疾病MRI表現(xiàn) 腦血管疾病是由于各種病因引起的腦部血管疾病的總稱 腦血流量與腦動脈的灌注壓成正比 與腦血管的阻力成反比 正常情況下 平均動脈壓在60 160mmHg范圍內(nèi) 腦血流量可自動調(diào)節(jié) 以保護(hù)腦組織不致缺氧而受損 概述 概述 腦血管疾病 慢性 急性 腦梗死 腦出血 蛛血 腦血栓形成 腦栓塞 腦分水嶺梗塞 腦腔隙性梗塞 急性腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病 給人類和社會造成了十分巨大的危害 在我國 急性腦血管病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的36 35 其中缺血性中風(fēng)發(fā)病率占60 80 是中老年人最重要的致殘和死亡原因 因此 長久以來對腦卒中的治療和預(yù)防是醫(yī)藥界尤其是神經(jīng)科學(xué)界的重大科研內(nèi)容 也被列為歷年來的國家攻關(guān)課題項目 概述 常見腦血管疾病鑒別診斷表 缺血性腦血管病出血性腦血管病腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見50 65歲多中老年多常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動脈硬化動脈瘤血管畸形TIA史常有可有多無無起病狀況多在安靜 血壓由靜態(tài)到動態(tài)時活動 情緒激動 同左下降 血流緩慢時血壓上升時昏迷常無或較輕少 短暫常有 持續(xù)較重少 短暫較淺頭痛多無少有常有劇烈嘔吐少少多最多 常見腦血管疾病鑒別診斷表 缺血性腦血管病出血性腦血管病腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高正?；蛟龈咄锥嗾６嗾；紓?cè)有時大多正常眼底動脈硬化可能見動脈血栓動脈硬化玻璃體膜下出血偏癱多見多見多見無頸強直無無可有明顯腦脊液多正常多正常壓力增高 壓力增高 血性含血CT檢查腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶腦內(nèi)高密度灶MRI檢查詳見后描述 概述 MRI成為stroke的主要影像手段MRI新技術(shù)能區(qū)別缺血和梗塞提供動脈 波譜和灌注信息 腦組織和血管 提供類似梗塞病變的鑒別 如水腫 血管畸形 腫瘤 炎癥 代謝或中毒腦病使用EPI技術(shù) 掃描速度快 MRI技術(shù) StandardMRI T1W T2W FLAIR T2 W MRangiography MRA CeMRA MRV MRI新技術(shù)高b值彌散成像DWI DiffusionWeightedImaging Trace DWI ADCMap 動態(tài)灌注成像 PWI rCBV rCBF rMTT 彌散張量成像DTI DiffusionTensorImaging 腦頻譜成像MRS magneticresonancespectroscopy 實時腦功能成像 FMRI 通過分析病灶局部的血流灌注狀況 可反映組織的生物學(xué)特性 灌注成像PWI 負(fù)性增強圖 NEI rCBV 彌散張量成像 Diffusiontensorimaging DTI就是一種用數(shù)學(xué)的手段來表示腦組織內(nèi)水分子彌散各向異性的方法 中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用 彌散張量成像 利用專業(yè)的后處理軟件 可得到直觀 立體的白質(zhì)纖維 中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用 彌散張量成像 SE T1WI 觀察解剖FSE T2WI 觀察病理FLAIR 去除水的信號對病變的干擾 T1 T2 T2FLAIR和Diffusion 彌散加權(quán)成像 DWI 1 擴散的基本概念擴散是指分子熱能激發(fā)而使分子發(fā)生一種微觀 隨機的平移運動并相互碰撞 也稱分子的熱運動或布朗運動 擴散在非平衡態(tài)系統(tǒng)中可以觀察到 但當(dāng)平衡狀態(tài)建立后 宏觀的擴散不再觀察得到 但實際上微觀的擴散運動依然存在 DWI技術(shù)就是檢測這種微觀擴散運動的方法 實際上檢測的是人體組織內(nèi)水分子的擴散運動 2 DWI原理DWI是在常規(guī)T2WI基礎(chǔ)上施加一對強度相等 方向相反的彌散敏感梯度 利用回波平面 EPI 等快速掃描技術(shù)產(chǎn)生圖像 常用表觀彌散系數(shù) ADC 來表示組織水分子的彌散能力 如果水分子在敏感梯度場方向上擴散越自由則組織的信號衰減越明顯 也就是說 在DWI上組織的信號衰減越明顯則提示其中的水分子在梯度場方向上擴散越自由 DWI就是通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織發(fā)生的信號強度變化來檢測組織中水分子擴散狀態(tài) 可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點及其變化 彌散加權(quán)成像 DWI 3 DWI在早期腦梗死的應(yīng)用價值腦梗死的發(fā)生和發(fā)展是動態(tài)變化的過程 當(dāng)腦部血流灌注量下降到一定程度后 其中心區(qū)由于持續(xù)低灌注造成神經(jīng)細(xì)胞腫脹 細(xì)胞生理功能消失 細(xì)胞毒性水腫階段 進(jìn)一步發(fā)展則細(xì)胞發(fā)生不可逆破壞 腦血流灌注量下降的周圍區(qū) 灌注量雖然低于正常 但高于中心區(qū) 神經(jīng)細(xì)胞功能還存在 半暗帶 該區(qū)域若能及時恢復(fù)灌注量則可恢復(fù)正常功能 腦梗死發(fā)生的6小時內(nèi) 超急性期 此期做出診斷并有效治療可將梗死控制在最小范圍內(nèi) 一般認(rèn)為溶栓治療的時間窗為起病后的 小時 故上海華山醫(yī)院陳星榮教授認(rèn)為 時間就是腦子 診斷急性期腦梗死的敏感性和特異性分別為 和 對超急性腦梗死的診斷價值遠(yuǎn)優(yōu)于 和常規(guī) 加權(quán)像 包括 成像 目前在超急性和急性腦梗死的診斷和鑒別診斷中 已屬不可缺少的手段 彌散加權(quán)成像 DWI 早期腦梗死的診斷急性 亞急性和慢性腦梗死的鑒別超急性及急性腦梗死敏感性比較 CT 53 MRI 71 80 MRI DWI 94 100 ADC Ln S1 S2 b2 b1 b1 b2為不同的擴散敏感系數(shù)S1 S2為b1 b2時的擴散加權(quán)信號強度ADC表示組織水?dāng)U散的能力 正常情況下不同部位的腦組織具有不同的ADC值 病理情況下ADC值會發(fā)生改變 表觀擴散系數(shù) ADC 腦梗塞8小時DWI和ADC圖 ADC值的動態(tài)變化 急性期ADC值降低 4 10天 反映了擴散受限ADC值的下降程度與組織損傷程度有一定相關(guān)性 減低40 60 代表不可逆梗死灶 輕度下降10 25 代表可逆性損傷區(qū) ADC值隨時間變化 受再灌注及遲發(fā)性神經(jīng)損傷影響 因此不能單純依賴它來判斷缺血腦組織的存活程度 ADC值的動態(tài)變化 4 10天后 ADC值開始升高 可高于正常水平 DWI上異常高信號區(qū)在急性期通常是逐漸增大的 隨著再灌注的不同 最終T2WI上的高信號區(qū)與最初的DWI上異常高信號區(qū)比較 可以增大 相等或縮小 DWI最早 最多的用途超急期腦梗塞的診斷發(fā)病30分鐘后即可顯示病灶 動物試驗10分鐘 是目前能最早確診腦卒中的影像學(xué)手段超急期病灶顯示為明顯高信號 DWI與腦梗塞 成人超急性腦梗死典型表現(xiàn) 發(fā)病半小時的腦卒中 腦梗死 MRI作用明確梗塞部位 區(qū)分新舊程度發(fā)現(xiàn)原因及合并癥 提供治療依據(jù)監(jiān)測治療效果分類腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死 腦的正常血供和氧代謝及病理生理 腦是全身需氧 需血最多的器官 腦的重量占體重的2 但腦的耗氧量是全身耗氧量的20 腦血流 CBF 正常的為55ml 100g min 占全身血流量15 腦的耗氧量為156umol 100g min由于腦細(xì)胞的需血和氧量特別大 所以腦組織的代謝特別旺盛 但是腦組織對缺血缺氧的耐受性特別差 CBF一旦發(fā)生障礙 很快就會出現(xiàn)神經(jīng)功能異常 缺血達(dá)到一定程度后 局部腦細(xì)胞發(fā)生缺血壞死 而周邊半暗帶區(qū)對缺血的耐受時間較長 因此溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶區(qū)腦組織 在人類 完全中斷腦供血6秒鐘 出現(xiàn)意識喪失 心臟停搏10秒鐘 自發(fā)腦電活動消失 5分鐘即開始產(chǎn)生永久性的腦細(xì)胞損害 缺血10 20分鐘 產(chǎn)生嚴(yán)重的廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死 缺血1 2小時出現(xiàn)局灶性腦梗死 腦梗死 腦梗死是腦血管 動脈 狹窄或閉塞 而側(cè)支循環(huán)又不足以起到代償性的供血時 所致局部腦組織發(fā)生缺血改變 壞死 缺血性腦梗死特點是梗死灶同時累及皮層及皮層下區(qū) 部位和范圍與閉塞血管供應(yīng)區(qū)一致 成扇形 梯形或長方形 MR對腦梗死發(fā)現(xiàn)早 敏感性高 發(fā)病1小時可見局部腦回腫脹 腦溝變窄 2 6小時即可出現(xiàn)信號異常 而此時CT常為陰性 因此臨床懷疑腦梗死病人應(yīng)首選MR檢查 腔隙性腦梗死深部小血管閉塞所致 缺血灶大小10 15MM 好發(fā)基底節(jié) 丘腦 小腦和腦干 腦組織缺血缺氧后的病理生理演變過程的2個階段 第一階段 突觸傳遞衰竭 CBF閾值為 18 2 ml 100g min 此時腦自發(fā)電活動和誘發(fā)電位均消失 產(chǎn)生持續(xù)性意識喪失 動物實驗表明 雖然腦組織血氧供應(yīng)水平較低 但并沒有達(dá)到致死的血氧水平 因此 若能在3 6h內(nèi)獲得再灌注 大部分神經(jīng)元可獲修復(fù) 腦損害是可逆的 第二階段 膜泵衰竭 腦細(xì)胞的生存取決于細(xì)胞內(nèi)外離子平衡 依靠膜泵功能維持 腦細(xì)胞內(nèi)外離子平衡破壞 出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫 壞死等一系列不可逆的損害 故常危及患者生命 腦梗死的分期及其MRI表現(xiàn) 超急性期 6小時 T1腦回腫脹 T2無異常信號 DWI明顯高信號 急性期 6 24小時 T1低信號 T2高信號 約10 不能顯示病灶 血管內(nèi)及腦膜強化 DWI高信號 亞急性期 1天 14天 T1低信號 T2高信號 腦實質(zhì)增強 占位效應(yīng) DWI高或等信號 慢性期 14天及兩月以上 軟化 囊變 萎縮 DWI高等低信號 StandardMRI的改變 形態(tài)改變 6小時內(nèi)為細(xì)胞毒性水腫 僅輕度腫脹T1W T2W正常少數(shù)T1W見輕度占位效應(yīng) 腦溝消失或變窄 側(cè)腦室變形 敏感性為30 80 12小時以內(nèi) 信號改變 12小時后出現(xiàn)血管性水腫T2W信號增高出現(xiàn)于8小時 表現(xiàn)皮層腫脹 灰白質(zhì)分界不清 病灶邊界欠清T1W信號改變出現(xiàn)于16小時以后 超急性期 6h內(nèi) 腦梗死 3 6小時治療療效好和不良反應(yīng)小 部分包括12小時 臨床癥狀輕 病理改變不明顯 電鏡線粒體腫脹 MR表現(xiàn) 常規(guī) 可正常或輕度異常 敏感性88 7 特異性91 7 T1WI正常 或輕度低信號 輕微占位 T2WI正?；蚋咝盘?腦血管流空消失 MRA示血管中斷 DWI 早期高信號和彌散系數(shù) ADC 下降 成人超急性腦梗死典型表現(xiàn) 發(fā)病三小時 發(fā)病三小時的腦卒中 DWI在早期腦梗塞中的獨特臨床價值 超急性期腦梗死MRI表現(xiàn) 超急性腦梗塞6小時 急性期 6 24h 腦梗死 早期核心梗死區(qū)小 半影區(qū)大 很快過度為梗死核心 病理上腦腫脹 變軟 鏡下細(xì)胞壞死 MR表現(xiàn) 常規(guī) T1WI為低信號 灰白質(zhì)分界不清 腦回腫脹 T2WI FLAIR PDWI呈高信號 C 血管內(nèi)強化 臨近血管內(nèi)強化和腦膜強化 DWI 呈高信號 ADC下降 細(xì)胞內(nèi)水腫 PWI 核心和半影區(qū)呈低灌注 成人急性腦梗死典型表現(xiàn) 發(fā)病七小時的腦卒中 亞急性期 1d 2w 梗死 為急性期延續(xù) 梗死組織開始吸收和恢復(fù)過程 MR表現(xiàn) 1 T1WI為低信號 PDWI T2WI FLAIR高信號 2 腦回狀強化1 3d出現(xiàn) 4 7d最顯著 可持續(xù)3周以上 血管內(nèi)強化和腦膜強化1周左右消失 3 水腫及占位兩周左右開始減輕 4 DWI高信號或等信號 PWI低灌注 亞急性期腦梗死MRI表現(xiàn) 腦梗塞后6天 24h 10d Gd DTPA Blindperiod 心房粘液瘤栓子引起的梗塞 慢性期 2w以后 腦梗死 腦組織不可逆損害及吸收恢復(fù)階段壞死囊變 膠質(zhì)增生 腦局部萎縮MR T1WI低信號 T2WI高信號 FLAIR早期高信號 后期低信號 腦萎縮 局部腦室及腦溝擴大 可出現(xiàn)wallerian變性 4 5天至1年 腦出血的影像診斷 分類 1 外傷性2 非外傷性 自發(fā)性 原發(fā)性 繼發(fā)性病因 1 很常見 高血壓 微動脈瘤及小動脈玻璃樣變和纖維素樣壞死破裂 動脈瘤破裂 夾層A瘤 梗死后出血 血管畸形 早產(chǎn)等 2 常見 腦栓塞伴再灌注 淀粉樣血管病 凝血障礙 腫瘤 垂體腺瘤 高級別膠質(zhì)瘤 轉(zhuǎn)移瘤等 抗凝或溶栓治療等 外傷等3 少見 靜脈性梗死 子癇 子癇好發(fā)雙側(cè)枕葉 霉菌性血管炎 Moyamoya等4 罕見膿腫 非霉菌性血管炎 腦出血MRI 腦出血MRI征象及MRI對腦出血的診斷作用與機器類型有很大關(guān)系 現(xiàn)在各家一般使用高場強 1 0T以上 的核磁掃描儀 分期也逐漸統(tǒng)一 使得腦出血MRI的診斷有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 腦出血MRI信號反映了血腫的病理演變規(guī)律 即含氧血紅蛋白 HBO2 脫氧血紅蛋白 DHB 正鐵血紅蛋白 MHB 含鐵血黃素的變化 腦出血MRI 含氧血紅蛋白 HBO2 為非順磁性物質(zhì)脫氧血紅蛋白 DHB 為順磁性物質(zhì) 但在完整的紅細(xì)胞內(nèi)分布不均勻 只能產(chǎn)生縮短T2馳豫效應(yīng) T1馳豫不變正鐵血紅蛋白 MHB 明顯的順磁性 可縮短T1 延長T2馳豫 游離MHB 鐵蛋白和含鐵血黃素明顯縮短T2馳豫 T1馳豫不變 腦出血MRI 血腫按時相分5期超急性期 24h內(nèi) 急性期 1 3d 亞急性早期 4 7d 亞急性晚期 8 14d 慢性期 2w以后 腦出血的信號特點 超急性期 24hT1等或低 T2低信號急性期 1 3dT1等或低 T2極低信號亞急性早期 4 7dT1等或低信號 周邊高信號環(huán) T2等或低信號 亞急性后期 8 14dT1高信號 T2高信號慢性期 2周 T1等或低 高信號 T2高信號周邊低信號環(huán) MRI平掃AXT1 MRI平掃AXT2 急性期MRI 急性期 24h 3d MRI信號反映血紅蛋白的三種形式24h 2d 紅細(xì)胞內(nèi)的DHB T1等信號 T2低信號2