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預(yù)防醫(yī)學(xué) 第二十三章醫(yī)院安全管理 預(yù)防醫(yī)學(xué) 案例1 2004年10月前后 黑龍江省建設(shè)農(nóng)場相繼出現(xiàn)十余名艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 他們中的多數(shù)人曾在當(dāng)?shù)氐暮邶埥〗ㄔO(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院輸過血 還有幾人則是這些人的親屬 2006年1月18日 黑龍江省農(nóng)墾中級法院審理了這起艾滋病感染事件的民事賠償案 黑龍江省北安建設(shè)農(nóng)場的十多名艾滋病感染者 向法院提起了近3000萬元的賠償請求 案例2 李某 4歲 因患肺炎住進(jìn)某兒童醫(yī)院 某天 其父前來探視 李某當(dāng)時正在床上玩耍 看見父親十分高興 便在床上跳來 恰巧病床已被在醫(yī)院陪護(hù)的李某母親搬近窗臺 當(dāng)李某跳起靠向紗窗時 紗窗脫落 李某不幸墜樓身亡 事后 李某父母以 窗口無欄桿 紗窗失修易落為由 要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任 醫(yī)院以死亡直接原因是病人陪護(hù)人擅自搬動病床為由拒絕承擔(dān)責(zé)任 李某父母訴至法院 案例3 2007年4月10日 武夷山市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所屬的市立醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等14家醫(yī)院 聘請了武夷山市公安局14位民警擔(dān)任綜治副院長 防止 職業(yè)醫(yī)鬧 及處理解決醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作 被聘請擔(dān)任醫(yī)院綜治副院長的14名民警將完全融入所聘醫(yī)院 負(fù)責(zé)抓好醫(yī)院治安安全基礎(chǔ)工作 應(yīng)對突發(fā)性事件 維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序 警方表示 除了常規(guī)的維護(hù)醫(yī)療秩序 打擊盜竊等職責(zé) 民警進(jìn)駐醫(yī)院的另一個主要職能就是解決醫(yī)療糾紛 防止醫(yī)鬧擾亂醫(yī)療秩序 學(xué)習(xí)目的 定義醫(yī)院安全管理的相關(guān)概念了解醫(yī)院安全管理體系構(gòu)建的基本原則描述醫(yī)院安全管理體系的基本框架列舉醫(yī)院常見的有害因素定義患者安全及患者安全目標(biāo)學(xué)會達(dá)到患者安全的防范措施討論醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害暴露及暴露的處理方法學(xué)會達(dá)到醫(yī)務(wù)人員安全的防范措施 包括 醫(yī)院安全管理概述醫(yī)院常見的有害因素醫(yī)院安全防范措施 內(nèi)容 第一節(jié)醫(yī)院安全管理概述 通過對醫(yī)院有效和科學(xué)的管理 保證醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)和患者及其家屬在接受衛(wèi)生服務(wù)的過程中 不受醫(yī)院內(nèi)在不良因素的影響和傷害 一 醫(yī)院安全管理的概念 手段 目的 衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性示意圖 醫(yī)院總體安全狀態(tài)穩(wěn)定性醫(yī)院工作的特殊性醫(yī)療工作的復(fù)雜性社會對醫(yī)療工作的期望值 二 醫(yī)院安全管理體系構(gòu)建的必要性 以人為本的原則預(yù)防為主的原則 三 醫(yī)院安全管理體系構(gòu)建的基本原則 人的管理物的管理醫(yī)療過程的管理職業(yè)安全的管理醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理信息系統(tǒng)的管理危機(jī)管理 四 醫(yī)院安全管理體系的基本框架 組織建設(shè)制度和規(guī)范監(jiān)督檢查 五 醫(yī)院安全管理體系的保障機(jī)制 所有衛(wèi)生專業(yè)工作者 包括一線人員 醫(yī)師和醫(yī)院管理者 負(fù)責(zé)自身及其同事 患者和來訪者安全的文化 將安全置于財務(wù)和運(yùn)營目標(biāo)之上的文化 對安全事件發(fā)現(xiàn) 傳達(dá)和解決給予鼓勵和獎勵的文化 組織從事故中學(xué)習(xí)的文化 建立合適的資源 結(jié)構(gòu)和責(zé)任制度 保證安全制度有效執(zhí)行的文化 六 醫(yī)院安全管理體系的文化建設(shè) 第二節(jié)醫(yī)院常見的有害因素 醫(yī)院專業(yè)因素 技術(shù)性有害因素 藥物性有害因素醫(yī)院環(huán)境因素 醫(yī)院感染 放射損傷 設(shè)施安全 環(huán)境污染 食品安全醫(yī)院管理因素醫(yī)院社會因素 醫(yī)院常見的有害因素及其來源 第三節(jié)醫(yī)院安全防范措施 患者安全防范醫(yī)務(wù)人員安全防范 醫(yī)院安全防范措施 患者安全的概念我國的患者安全目標(biāo)患者安全問題的原因分析及防范措施 一 患者安全防范 患者安全 patientsafety 是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險降低到可以接受的最低水平 它能夠?qū)⒉涣际录陌l(fā)生率和影響最小化 同時最大化地從不良事件中汲取經(jīng)驗 患者安全的概念 醫(yī)源性感染 用藥 血 安全問題 手術(shù)安全問題 醫(yī)療器械不恰當(dāng)使用或不安全的注射方法導(dǎo)致的傷害 各種并發(fā)癥 意外傷害 環(huán)境及食品污染 患方行為問題 醫(yī)療差錯常常會導(dǎo)致與患者安全有關(guān)的醫(yī)療不良事件 主要包括 在澳大利亞 醫(yī)療保健錯誤造成了1 8萬件不必要的死亡案例以及超過5萬件傷殘病人案例 在美國 衛(wèi)生保健錯誤每年導(dǎo)致了至少4 4萬件不必要的死亡案例以及100萬件過量損傷事件 患者安全問題所導(dǎo)致的額外住院 訴訟成本 醫(yī)院感染 收入損失 殘疾以及醫(yī)療費(fèi)用給一些國家造成了每年60億到290億美元的損失 患者安全狀況 許多患者安全問題是由于不良的醫(yī)療管理和不合格的醫(yī)療照顧而造成的 其中28 是由衛(wèi)生專業(yè)人員的疏忽造成的 42 是由除疏忽外的其他因素造成的 所以有2 3的醫(yī)療不良事件是完全可以預(yù)防的 患者安全狀況 不可不知的數(shù)據(jù) 我國不合理用藥情況約占用藥者的12 32 住院患者抗生素使用率高達(dá)80 其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58 在我國近2000萬聽力障礙的殘疾人中 約有一半是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥物致聾的 我國患者安全面臨的問題 醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高 繼續(xù)教育和培訓(xùn)相對滯后 個別醫(yī)務(wù)人員忽視患者安全 有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)以追求經(jīng)濟(jì)效益 對高新技術(shù)的應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理 患者的知情同意權(quán) 選擇權(quán) 隱私權(quán)和參與權(quán)等沒有得到充分尊重和保證 對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全缺乏有效的信息 監(jiān)測和評價機(jī)制 不合理用藥 注射安全 血液安全等隱患問題 包括 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 提高用藥安全 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 我國的患者安全目標(biāo) 包括 6 建立臨床實(shí)驗室 危急值 報告制度 7 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 8 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9 主動報告醫(yī)療安全 不良 事件 10 鼓勵患者參與醫(yī)療安全 我國的患者安全目標(biāo) 患者安全的防范措施 1 人體工效學(xué)與患者安全2 用系統(tǒng)思維來保證患者安全3 加強(qiáng)臨床風(fēng)險管理4 制定并嚴(yán)格執(zhí)行各種安全相關(guān)制度5 從錯誤中學(xué)習(xí)來防范不良事件的發(fā)生6 做一名高效的團(tuán)隊合作者7 通過有效交流來發(fā)揮患者和照料者在防范錯誤中的作用 人體工效學(xué)是研究人 工具 環(huán)境之間關(guān)系以及達(dá)到最優(yōu)化的一門學(xué)科 它能幫助了解人們在不同環(huán)境下如何表現(xiàn) 從而確定系統(tǒng)如何出現(xiàn)故障和造成故障的原因 以及人與人之間出現(xiàn)交流障礙和導(dǎo)致這些障礙的原因 了解如何通過改善人相關(guān)的因素以減少不良事件和錯誤的發(fā)生 所以 人體工效學(xué)也是一門最基本的安全科學(xué) 1 人體工效學(xué)與患者安全 1 人的因素 包括患者和醫(yī)療保健服務(wù)提供者等 2 任務(wù)因素 醫(yī)療保健服務(wù)提供者所執(zhí)行的任務(wù) 包括任務(wù)本身以及其他相關(guān)的因素 如工作流程 時間壓力 工作控制和工作負(fù)荷等 2 用系統(tǒng)思維來保證患者安全 3 技術(shù)設(shè)備和工具因素 技術(shù)設(shè)備因素指組織內(nèi)部技術(shù)設(shè)備的數(shù)量和質(zhì)量 以及這些技術(shù)設(shè)備的可獲得性 可使用性和可及性 工具和技術(shù)設(shè)備的設(shè)計 包括與其他設(shè)備的結(jié)合 用戶培訓(xùn) 有無發(fā)生故障或停運(yùn)的傾向 發(fā)生問題后的響應(yīng)性以及其他設(shè)計特點(diǎn)等 2 用系統(tǒng)思維來保證患者安全 4 團(tuán)隊因素 醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)許多服務(wù)是由多學(xué)科綜合團(tuán)隊來提供的 團(tuán)隊的溝通 角色的安排以及團(tuán)隊管理等因素在保證患者安全方面起著越來越重要的作用 5 環(huán)境因素 包括燈光 噪聲 物理空間和布置等與專業(yè)人員工作有關(guān)的因素 6 組織因素 包括組織的結(jié)構(gòu) 文化和政策等相關(guān)的因素 2 用系統(tǒng)思維來保證患者安全 瑞士奶酪模型 在這種文化氛圍里 當(dāng)出現(xiàn)不良事件時 往往將責(zé)任歸咎于直接涉及該事件的某個人或某些人 并給予懲罰 其實(shí) 導(dǎo)致一次不良事件的發(fā)生 誠然有個人的責(zé)任 但更多的是系統(tǒng)的問題 Perrow的研究發(fā)現(xiàn) 60 80 的操作性措施是由系統(tǒng)問題造成的 如果僅批評個人而不從系統(tǒng)上找問題 很可能無濟(jì)于問題的解決和以后的防范 糾正普遍存在的 指責(zé)文化 指責(zé)文化 的盛行只會掩蓋安全問題 使人們出現(xiàn)一些小問題時不敢報告 最后釀成大的事故 當(dāng)然 批評 指責(zé)文化 并不是推卸個人的責(zé)任 而是要正確理解 違規(guī) 和 過失 的直接不同點(diǎn)制定和執(zhí)行平等 透明和可預(yù)測的責(zé)任機(jī)制 建立和維持安全的文化氛圍 使醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)成為一個在危險條件下但能夠以幾乎完全 沒有故障 的方式運(yùn)營的組織 即 高可靠性組織 糾正普遍存在的 指責(zé)文化 在高度復(fù)雜和不可預(yù)測的工作環(huán)境下 能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)安全有效的運(yùn)營 它具有如下的特點(diǎn) 關(guān)注可能的存在的問題 承認(rèn)出現(xiàn)問題的可能性 并作出相應(yīng)的預(yù)案來處理 給予現(xiàn)場處置的靈活性 給予現(xiàn)場人員有主動解決這些威脅的靈活性 使其在產(chǎn)生傷害前能被有效控制 對現(xiàn)場操作有高度的敏感性 關(guān)注一線工作人員所面臨的問題 安全文化 在這樣的氛圍內(nèi) 個人能夠?qū)Ｗ撛谖ｋU或?qū)嶋H故障 而不擔(dān)心來自上級的批評 高可靠性組織 highreliabilityorganization HRO 應(yīng)用臨床風(fēng)險管理的原則 發(fā)現(xiàn)可能使患者受到傷害的風(fēng)險 并采取措施預(yù)防和控制風(fēng)險 如建立臨床實(shí)驗室 危急值 報告制度 以及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并及時加以控制 危急值 panic value criticalvalue 是指當(dāng)臨床上出現(xiàn)這種檢測結(jié)果時 說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài) 此時如能給予及時 有效的處理 患者生命可能得以挽救 否則可能會出現(xiàn)不良后果 是一個表示危及生命的檢測結(jié)果 在臨床救治中 危急值 的數(shù)值不僅直接指導(dǎo)著臨床用藥 而且關(guān)系到患者的生命安危 3 加強(qiáng)臨床風(fēng)險 clinicalriskmanagement 為提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性 必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 三查 操作前 操作中 操作后 七對 床號 姓名 藥名 濃度 劑量 用法 時間 完善與落實(shí)各項診療活動的查對制度 在抽血 給藥或輸血時 應(yīng)至少同時使用兩種患者識別的方法 在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)或高危診療活動前 責(zé)任者都要用主動與患者 或家屬 溝通的方式 作為最后確認(rèn)的手段 以確保正確的患者 實(shí)施正確的操作 完善關(guān)鍵流程識別措施 建立使用 腕帶 作為識別標(biāo)示制度等 4 制定并嚴(yán)格執(zhí)行各種安全相關(guān)制度 雖然發(fā)生不良事件時不要指責(zé)犯錯的人員 但出現(xiàn)了錯誤并導(dǎo)致了不良事件的發(fā)生后 我們要學(xué)會從錯誤中學(xué)習(xí) 了解系統(tǒng)如何出現(xiàn)故障和造成故障的原因 以及為何出錯 以便能夠從錯誤中汲取教訓(xùn) 預(yù)防錯誤 5 從錯誤中學(xué)習(xí)來防范不良事件的發(fā)生 醫(yī)療保健系統(tǒng)的復(fù)雜性要求我們提供的服務(wù)是多學(xué)科團(tuán)隊式的 因此我們要了解多學(xué)科團(tuán)隊的優(yōu)勢 以及多學(xué)科團(tuán)隊在改善服務(wù)質(zhì)量和降低錯誤方面的效果 高效團(tuán)隊的特征是團(tuán)隊成員 包括患者 互相交流并綜合他們的觀察結(jié)果 專業(yè)知識和決策責(zé)任 保證在正確的時間做正確的事情 以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化服務(wù)提供的質(zhì)量 6 做一名高效的團(tuán)隊合作者 在很多情況下 患者本人及其照料者在確保醫(yī)療保健的安全方面能發(fā)揮關(guān)鍵的作用 成為患者安全防范的第二道防線 當(dāng)專業(yè)人員與患者或照料者之間能進(jìn)行良好的交流 并且當(dāng)患者及其照料者完全熟悉他們用藥情況時 患者及其照料者在發(fā)現(xiàn)異常時可以提醒專業(yè)人員 向團(tuán)隊發(fā)出警告 從而制止錯誤的發(fā)生 有效的溝通還能改善服務(wù)質(zhì)量 為提高醫(yī)療保健服務(wù)的水平 還要采用質(zhì)量改進(jìn)的方法 quality improvementmethods 循環(huán)使用 計劃 執(zhí)行 學(xué)習(xí) 行動 這四個步驟 來持續(xù)改善服務(wù)的質(zhì)量 7 通過有效交流來發(fā)揮患者和照料者在防范錯誤中的作用 醫(yī)務(wù)人員安全的概念醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危害暴露醫(yī)務(wù)人員安全防范措施 二 醫(yī)務(wù)人員安全防范 由于醫(yī)院的特定環(huán)境 致使醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常暴露于各種生物 物理 化學(xué) 社會心理等與工作性質(zhì)有關(guān)的各種危險因素之中 工作環(huán)境特殊 病原微生物集中 服務(wù)對象 患者 特殊 造成醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)感染危險性增加 遭受職業(yè)傷害的機(jī)會和頻率增高 另外 我國目前仍缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度也使醫(yī)務(wù)人員面臨較大的職業(yè)風(fēng)險 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露危險因素具有復(fù)雜性 經(jīng)常性 多變性和不確定性的特點(diǎn) 一 醫(yī)務(wù)人員安全 物理因素 銳器傷 輻射等化學(xué)因素 細(xì)胞毒性藥物 化學(xué)消毒劑生物因素 細(xì)菌 病毒 SARS 社會心理因素 醫(yī)院工作場所暴力心理暴力 口頭辱罵 威脅和言語騷擾身體暴力 打 踢 拍 扎 推 咬 槍擊 二 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危害暴露 醫(yī)務(wù)人員安全防范原則醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域都應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即認(rèn)定病人的血液 體液 分泌物 排泄物均具有傳染性 不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜 接觸者必須采取防護(hù)措施 既要防止血源性疾病的傳播 也要防止非血源性疾病的傳播 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù) 既要防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員 又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人 采取相應(yīng)的隔離措施 包括接觸隔離 空氣隔離和微粒隔離 三 醫(yī)務(wù)人員安全防范措施 接觸血液 體液 分泌物 排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套 脫去手套后應(yīng)立即洗手 一旦接觸了血液 體液 分泌物 排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手 醫(yī)務(wù)人員的工作服 臉部及眼睛有可能被血液 體液 分泌物等物質(zhì)噴濺到時 應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩 防護(hù)眼鏡或者面罩 穿隔離衣或圍裙 處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意 防止被刺傷 病人用后的醫(yī)療器械 器具等應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施 一級防護(hù) 適用于發(fā)熱門 急 診的醫(yī)務(wù)人員工作時應(yīng)穿工作服 隔離衣 戴工作帽和防護(hù)口罩 必要時戴乳膠手套 嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度 下班時進(jìn)行個人衛(wèi)生處置 并注意呼吸道與黏膜的防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員的分級防護(hù) 二級防護(hù) 適用于進(jìn)入傳染性非典型肺炎留觀室及肺炎專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員 接觸從病人身上采集的標(biāo)本 分泌物 排泄物 使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員 轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī) 進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩 手套 工作帽 鞋套 穿工作服 防護(hù)服或隔離衣 嚴(yán)格按照清潔區(qū) 半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分 正確穿戴和脫摘防護(hù)用品 并注意呼吸道 口腔 鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù) 三級防護(hù) 適用于為病人實(shí)施吸痰 氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員除二級防護(hù)外 還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器 醫(yī)護(hù)人員的分級防護(hù) 健全各項規(guī)章制度加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)增強(qiáng)自身防護(hù)意識加強(qiáng)銳器損傷的防護(hù)和處理加強(qiáng)接觸部位的消毒個人保健實(shí)驗室安全事故處理建立報告與補(bǔ)償機(jī)制 實(shí)驗室人員安全防護(hù)措施 加強(qiáng)安全保衛(wèi)措施 建立醫(yī)院安全保衛(wèi)應(yīng)急體系 明確報告責(zé)任和處理程序 提高醫(yī)院對安全事件的快速反應(yīng)能力 實(shí)行安全保衛(wèi)責(zé)任制 充分發(fā)揮門口警衛(wèi) 醫(yī)院保安維護(hù)醫(yī)院治安的職能作用 安裝視屏監(jiān)視系統(tǒng) 在急診科護(hù)士站 門診大廳等部位設(shè)置監(jiān)視器 監(jiān)視重點(diǎn)區(qū)域人員和車輛的流動情況 便于對治安異常情況的處理 推行感動服務(wù)積極化解糾紛加強(qiáng)媒體溝通 防范社會暴力傷害 暴露部分的處理發(fā)生職業(yè)暴露后 應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施報告立即 主動向院內(nèi)感染科報告 以便盡早征求處理意見評估評估該次暴露發(fā)生傳播危險性的大小 作出是否有必要采取預(yù)防性用藥以及基本或強(qiáng)化預(yù)防性治療方案 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害暴露處理 職業(yè)暴露后預(yù)防性原則上越早開始預(yù)防效果越好隨訪定期血清學(xué)隨訪 咨詢和健康教育提供心理咨詢服務(wù) 以緩解其心理壓力 采取必要防護(hù)措施 防止播散 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害暴露處理 小結(jié) 醫(yī)院安全管理的定義患者安全定義患者安全的防范措施醫(yī)務(wù)人員安全的防范措施 復(fù)習(xí)思考題 醫(yī)院安全管理體系構(gòu)建的基本原則醫(yī)院安全管理體系的基本框架列舉醫(yī)院常見的有害因素我國患者安全目標(biāo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害暴露及暴露的處理方法 推薦閱讀書目及網(wǎng)站 EmanuelLetal Whatexactlyispatientsafety In HenriksenK BattlesJB KeyesMA GradyML eds Advancesinpatientsafety newdirectionsandalterna