危重病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝管理.ppt

危重病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝管理 朝陽(yáng)醫(yī)院SICU李文雄 前言 人類(lèi)醫(yī)學(xué)史上一直盼望著通過(guò)靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng) 大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食而死于營(yíng)養(yǎng)障礙 并非死于病變本身 營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下 導(dǎo)致感染不能得到控制 最終死于MODS 前言 創(chuàng)傷 燒傷 感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài) 其基礎(chǔ)代謝率增加 由于熱量不足 蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解 體內(nèi)蛋白質(zhì)下降 將影響組織的修復(fù) 傷口愈合及免疫功能 感染難以控制 營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán) 當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到 時(shí) 病死率可近于 創(chuàng)傷感染 細(xì)菌 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素 合成激素 IL 1IL 2IL 6IL 8TNF 兒茶酚胺大量釋放 糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素 高分解代謝狀態(tài) 體溫升高 分解代謝 合成代謝 糖原分解加速谷氨胺作為能源脂肪動(dòng)員加速 游離糖異生增強(qiáng) 糖利用減少被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用脂肪酸氧化 周轉(zhuǎn)增加胰島素阻抗現(xiàn)象肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有血糖升高結(jié)構(gòu)蛋白分解加速反應(yīng) 抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài) 自噬現(xiàn)象 營(yíng)養(yǎng)不良 前言 單純的饑餓與營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同 在饑餓病人 機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源 而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制 前言 在病程的初期 危重病人往往合并有水 電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂 易于產(chǎn)生水鈉潴留 并發(fā)代謝性酸中毒 機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變 不適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的 反而會(huì)引起更多的代謝紊亂 前言 在危重病人治療的初期糾正水 電解質(zhì)與酸鹼平衡紊亂補(bǔ)充血容量降低腎素 血管緊張素 醛固酮的活動(dòng)加速機(jī)體內(nèi)潴留水的排泄恢復(fù)正常的胰島素 胰高血糖素比例根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì) 待病情穩(wěn)定后 一般在 小時(shí)左右 按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量特別要重視控制感染 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 人體的生長(zhǎng)發(fā)育組織細(xì)胞的更新機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù) 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食進(jìn)食后不能吸收可進(jìn)一般飲食但消耗量大 營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足患者大量消耗機(jī)體蛋白 長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)傷口不易愈合 感染不易控制病情加重 甚至死亡 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持機(jī)體正常的生理機(jī)能抗御外來(lái)有害因素侵入構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)是進(jìn)行有效醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件 臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi) 營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類(lèi)1 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 Kwashiorkor like 惡性營(yíng)養(yǎng)不良 2 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 Marasmus 消瘦 3 混合性營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多 而熱卡攝入正常病人表現(xiàn)為低蛋白血癥 主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降 機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損 總淋巴細(xì)胞不正常人體測(cè)量的數(shù)值 體重 身高 三頭肌皮膚皺折厚度 上臂肌圍 正常通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì) 能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪 表現(xiàn)為體重下降 肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低 但血清蛋白維持在正常范圍 呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良 是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良 混合性營(yíng)養(yǎng)不良 由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí) 則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥 又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下 這是一種最為嚴(yán)重的 危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良 骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降 內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛 多器官功能受損 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高 這種病人常見(jiàn)于晚期腫瘤和消化道瘺的情況 二 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法 1 體重 如果在1 2周內(nèi)體重下降10 一般是由于體液的丟失引起 但如果在1 3個(gè)月內(nèi)體重下降了10 則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失 下降的越多 丟失的越多 營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重 通常的估價(jià)如下 實(shí)際體重 既往體重 90 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良80 90 輕度營(yíng)養(yǎng)不良60 80 中度營(yíng)養(yǎng)不良 60 重度營(yíng)養(yǎng)不良 機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定 測(cè)定上肢皮下脂肪厚度 TricepsSkin foldthickness TSF TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo) 可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方法為用一特定的夾子 夾力為10g mm3 夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚 連測(cè)3次 取其平均值正常值男性10mm 女性13mm 機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定 機(jī)體沒(méi)有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞 上臂中部周徑 MAC 與上臂中部肌肉周徑 AMC 測(cè)定 MAC測(cè)量部位與TSF同 AMC MAC TSF 0 314正常值20 2cm 女性18 6cm 肌酐身高指數(shù) CreatinineHeightIndex CHI 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物 98 的肌酸存在于肌肉中 腎功能正常時(shí) 尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān) 而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān) 正常人為1 09 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0 5 實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量CHI 100標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專(zhuān)用表 血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白 血清白蛋白 正常為3 5 5 0 dl 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確 可靠和更早 其半衰期平均8 8天 而白蛋白為20天 地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 它可通過(guò)放免法直接測(cè)定 也可通過(guò)總鐵結(jié)合力 Totalironbindingcapacity TIBC 推算 轉(zhuǎn)鐵蛋白 0 8 TIBC 43 正常值為250 300mg dl 小于30mg dl時(shí)預(yù)后不良 前白蛋白 氮平衡試驗(yàn) 氮平衡 24小時(shí)攝入氮 24小時(shí)總氮丟失量24小時(shí)攝入氮 蛋白質(zhì)攝入量g 6 2524小時(shí)總氮丟失量 24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g 3g 即尿 肺 皮膚等損失的非尿素氮 每排便一次加1g氮攝入不足或熱量攝入不足可引起負(fù)氮平衡 機(jī)體細(xì)胞總體 BodyCellMass BCM 用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀 Ke BCM Ke 8 33Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān) 機(jī)體總的可交換鈉 Nae 與細(xì)胞外液相關(guān)Nae與Ke的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重正常情況下Nae Ke男性為0 85 女性為1 0Nae Ke 1 22為營(yíng)養(yǎng)不良 機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 正常2000 mm3 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn) 常用抗原有結(jié)核菌素 白色念珠菌 腮腺炎病毒 植物凝集素等 0 1ml皮內(nèi)注射 觀察24小時(shí) 紅腫區(qū) 5mm為陽(yáng)性反應(yīng) 中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng) 營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí) 輕微中等嚴(yán)重 體重下降 20 血清白蛋白 3 5mg dl2 5 3 5200mg dl125 200 125總淋巴細(xì)胞 1200800 1200 800 臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EnteralNutretion EN 腸外營(yíng)養(yǎng) ParenteralNutretion PN 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 是否能使用腸道 腸道炎性疾病 膽道感染胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要腹腔外疾患 如感染 也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂 至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少病人的胃腸功能是否紊亂腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥心功能不全 腎功能衰竭等疾病 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí) 可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) TotalParenteralNutrition TPN 人工胃腸 ArtificialGut 靜脈高營(yíng)養(yǎng) TPN的適應(yīng)癥 凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為T(mén)PN的適應(yīng)癥腸瘺腸梗阻短腸綜合癥 手術(shù)切除70 以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN 如果切除達(dá)到80 以上者 則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命腹腔及腹膜后的化膿感染炎性腸道疾病 TPN的適應(yīng)癥 燒傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大型手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持惡性腫瘤病人化療 放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖中 重癥胰腺炎不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人 TPN的成份及需要量 TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份包括氨基酸 碳水化合物 脂肪 維生素 電解質(zhì) 微量元素和水TPN應(yīng)當(dāng)提供足夠的熱量取決于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要基礎(chǔ)代謝率 BEE 計(jì)算公式Harris Benedict公式 W 體重Kg H 體高cm A 年齡歲 BEE 男 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女 65 51 9 563W 1 85H 4 676A BEE單位 Kcal day 注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù) 1 體溫升高 37C 每升高攝氏一度 增加12 2 嚴(yán)重感染 膿毒血癥增加10 30 3 大范圍手術(shù) 新近 增加10 30 4 骨折 創(chuàng)傷增加10 30 5 燒傷增加50 150 6 急性呼吸窘迫綜合征增加20 TPN的成份及需要量 糖 脂供熱比率為1 2 1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同脂肪供熱量占二分之一的TPN對(duì)肝臟功能有一定影響 應(yīng)避免長(zhǎng)期使用中等手術(shù) 創(chuàng)傷后早期的短期TPN中 2 1的糖 脂供應(yīng)熱比率最為合適與LCT 長(zhǎng)鏈脂肪乳13 22碳 比較 MCT 中鏈脂肪乳6 12碳 在血中清除快 有更好的節(jié)氮效果 對(duì)肝臟功能影響小 TPN的成份及需要量 提供足夠的氮源 供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮TPN時(shí)供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量 而是為合成蛋白質(zhì)提供氮源在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量 以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能計(jì)算TPN治療所供給的熱量時(shí) 通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi) 氮是身體的主要來(lái)源 TPN時(shí)提高BCAA的供應(yīng)量達(dá)45 50 可減少肌肉蛋白分解TPN所供氮 熱比通常為1 150 200高代謝時(shí)為1 100 150 TPN的成份及需要量 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低非蛋白質(zhì)熱量為25 35Kcal kg d 蛋白質(zhì)1 0 1 5g kg d各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15 20 糖40 50 脂肪20 40 PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用 氨基酸 合成蛋白質(zhì) 包括酶和激素 合成其它生理活性物質(zhì) 嘌呤 嘧啶等 單糖提供能量 4Kcal g脂肪乳劑 提供能量9Kcal g PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn) 較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水 TPN的成份及需要量 一個(gè)體重60kg需要TPN支持的普通外科病人所需非蛋白熱卡30Kcal kg d 即每天1800KcalTPN如何合理分配 TPN的成份及需要量 50 Glucose500ml 1000kcal 20 脂肪乳劑500ml 1000kcal 或30 脂肪乳劑250ml 750kcal 8 5 凡命1000ml 含氮量為85 6 25 13 6g 15 綠化鉀20 30ml10 葡萄糖酸鈣10 20ml10 綠化鈉60 90ml胰島素24 32單位安達(dá)美1支水樂(lè)維他1支維他利匹特1支肝素10 20mg 營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式 Y型管輸入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人 簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低 營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式 三升袋的輸入 配制 在潔凈臺(tái)中完成順序 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋 脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋 TPN混合液的配制 將脂肪乳 氨基酸 碳水化合物 電解質(zhì) 維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì) ASPEN 頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液 TotalNutrientAdmixture TNA 這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周?chē)o脈輸注 配制注意事項(xiàng) 配置后的溶液 應(yīng)保存在4 冰箱內(nèi) 24 48小時(shí)內(nèi)輸完如室溫 25 脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入 避免脂肪乳滴破壞 液體變質(zhì)配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸 鈣和磷直接相遇 以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5 0 不應(yīng)加入其他藥物 輸入途徑 外周靜脈 短期 1 2周 的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充外周靜脈輸注TPN液 常受到液體濃度 酸堿度及滲透壓的影響 易發(fā)生靜脈炎 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化中心靜脈 脈管徑粗 血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 不受液體濃度及速度的限制 保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要腔靜脈置管途徑 a 經(jīng)頸內(nèi)靜脈b 經(jīng)鎖骨下靜脈c 經(jīng)股靜脈d 經(jīng)頭靜脈e 經(jīng)貴要靜脈 TPN治療中的并發(fā)癥 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂 心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂a 高滲性非酮癥昏迷 NHDC 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷 HHNC b 低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖 而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致 反跳性低血糖 TPN治療中的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂a 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸 亞麻酸即十八碳三烯酸 花生四烯酸即二十碳四烯酸 二十碳五烯酸 二十碳六烯酸等 必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面 胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 同時(shí)可有腹瀉 皮膚干燥 增厚 脫發(fā) 傷口愈合延遲 血膽固醇下降 血小板減少 貧血 紅細(xì)胞脆性增加等 b 高脂血癥輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱 急性胃腸道潰瘍 血小板減少 溶血或自身免疫性貧血 白細(xì)胞減少及肝脾腫大等 稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥 TPN治療中的并發(fā)癥 蛋白質(zhì)代謝異常a 高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸 天門(mén)冬氨酸 谷氨酸 干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán) 特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療 b 腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜 可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全 導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高 TPN治療中的并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥 肝 膽系統(tǒng)并發(fā)癥a 膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑 其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸 膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致 如不及時(shí)糾正 可引起肝細(xì)胞壞死及門(mén)脈周?chē)w維化b 膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激 造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果 TPN6周后100 的病人出現(xiàn)膽泥c 肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸 某些氨基酸 維生素等 以及熱氮比例失調(diào) 過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量 而招致肝的脂肪變性 處理的方法是減少葡萄糖的用量 降低熱氮比 增加脂肪供熱 TPN治療中的并發(fā)癥 腸道屏障受損腸道是一個(gè)大的免疫器官 60 的淋巴細(xì)胞存在與腸道腸粘膜屏障由粘膜屏障 免疫屏障與生物屏障組成 能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌 內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙 細(xì)菌 內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門(mén)靜脈系 引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng) 腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract 腔內(nèi)屏障 化學(xué)物質(zhì) 胃酸 胃蛋白酶 膽鹽 乳鐵蛋白 溶酶體機(jī)械因素 如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素 如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障 IgA GALT 枯否氏細(xì)胞生物屏障 正常菌群腸道粘膜上皮屏障腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞 基底膜 淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加 結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因 腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細(xì)菌 內(nèi)毒素易位 外來(lái)侵害 感染 休克 創(chuàng)傷等 全身炎癥應(yīng)答綜合征 SIRS 多器官功能障礙綜合征 MODS 多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract 腸道屏障受損 長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 變稀 皺折變平 腸壁變薄 使腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損防治辦法 盡可能早地恢復(fù)腸道飲食 或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺 腸粘膜通透性 通透性試驗(yàn) 甘露醇和乳果糖為雙糖 正常時(shí)不被吸收 如果它們出現(xiàn)在尿中 說(shuō)明它們透過(guò)腸粘膜屏障 腸粘膜通透性增加 傳統(tǒng)TPN會(huì)增加腸粘膜通透性 TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超 TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查 生化監(jiān)測(cè) 根據(jù)病情是否穩(wěn)定 監(jiān)測(cè)可1 2次 日或1 2次 周每日查血 鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿 每周查血 肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查 血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收 有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性防止腸道細(xì)菌易位無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮在同樣熱量和氮水平的治療下 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低 使用簡(jiǎn)單 易于管理 費(fèi)用低廉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 需要低渣飲食的手術(shù)胃腸道疾病短腸綜合癥 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 胰腺疾病腸道外疾病腫瘤化療 放療的輔助治療圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病TPN向口服營(yíng)養(yǎng)的過(guò)度肝臟功能不全 腎臟功能不全 EN的種類(lèi) 要素飲食 以氨基酸或短肽提供氮源整蛋白飲食 以整蛋白提供氮源 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 鼻胃插管喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng) 喂養(yǎng)方式 一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注 并發(fā)癥 誤吸腹瀉與便秘 滲透壓脂肪不耐受細(xì)菌污染溫度不適水電解質(zhì)平衡失調(diào)血糖紊亂 危重病人支持模式的改變 腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30 來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng) 70 來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子 如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺 大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受腸道蠕動(dòng) 消化和吸收功能的限制 危重病人支持模式的改變 危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高 維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差 而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施又有一定困難 且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn) 對(duì)危重病人而言 未來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用 TPNPN ENEN口服 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低 malnutrition 是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗作為體內(nèi)臟器的一部分 胃腸道也缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作為胃腸道本身 則缺乏腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素有物理刺激 促進(jìn)局部胃腸道激素釋放 黏膜營(yíng)養(yǎng) 改善腸道血供 刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)免疫系統(tǒng)的危害 缺乏蛋白質(zhì)會(huì)抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌 細(xì)胞免疫受抑制脂肪缺乏 尤其是必需脂肪酸的缺乏 會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少 從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少 最終引起免疫調(diào)控受抑制 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA 巨噬細(xì)胞 補(bǔ)體系統(tǒng) 抗體和細(xì)胞因子闡生減少微量元素缺乏 如鋅的缺乏則會(huì)導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙營(yíng)養(yǎng)過(guò)低會(huì)影響傷口的愈合 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 過(guò)多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) overfeeding 是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1 5倍營(yíng)養(yǎng)過(guò)高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂 如高血糖 CO2升高等前面提到過(guò)的并發(fā)癥過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致心功能不全在提供過(guò)高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí) 機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低非蛋白質(zhì)熱量為25 35Kcal kg d 蛋白質(zhì)1 0 1 5g kg d各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15 20 糖40 50 脂肪20 40 免疫營(yíng)養(yǎng) 要改善病人的免疫功能首先需要控制 消除原發(fā)病 在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物 以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能主要的添加物為精氨酸 谷氨酰胺 3 脂肪酸 核酸 膳食纖維等 谷氨酰胺 谷氨酰胺 glutamin Gln 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞重要的能源提供Gln可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生 進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能 阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入 谷氨酰胺 改善氮平衡 促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能改善腫瘤治療效果 胃腸道損害的機(jī)理 全身性因素局部因素 絨毛損害粘膜屏障破壞粘膜通透性增加 細(xì)菌 毒素移位 全身反應(yīng)高代謝 發(fā)熱蛋白分解加速瘦組織群減少 如持續(xù)存在 多器官功能衰竭M(jìn) S O F Gln修復(fù) 生長(zhǎng)激素 重組人生長(zhǎng)激素 rhGH 可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取 降低腸道粘膜的滲透性 減少腸道菌群移位 精氨酸 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用 達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果 膳食纖維 富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解 由于其易吸收水分 這類(lèi)纖維可增加糞便體積 通過(guò)刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸 如果膠 的纖維此類(lèi)纖維可迅速完整的被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解 酵解過(guò)程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸 SCFA UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupport Earlyvs delayednutritionRecommendation Earlyenteralnutrition within24 48hfollowingadmissiontoICU incriticallyillpatientsCompositionofEN immuneenhancingdiets dietssupplementedwitharginineandotherselectnutrientsdietssupplementedwitharginineandotherselectnutrientsnotbeusedforcriticallyillpatients UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupport CompositionofEN immuneenhancingdiets glutamineEnteralglutamineshouldbeconsideredinburnandtraumapatientsthereareinsufficientdatatosupporttheroutineuseofenteralglutamineinothercriticallyillpatients UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupport ENother probioticsthereareinsufficientdatatomakearecommendationontheuseofprobioticsincriticallyillpatientsPN PNvs standardcareincriticallyillpatientswithanintactgastrointestinaltract werecommendthatparenteralnutritionnotbeusedroutinely UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupport CompositionofPN glutamineWhenparenteralnutritionisprescribedtocriticallyillpatients parenteralsupplementationwithglutamine whereavailable isrecommended thereareinsufficientdatatogeneraterecommendationsforintravenousglutamineincriticallypatientswhoarereceiveingenteralnutrition UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupport StrategiestooptimizebenefitsandminimizerisksofPN intensiveinsulintherapyInsurgicalcriticallyillpatientsreceivingnutritionsupport intensiveinsulintherapytotightly controlbloodsugarsbetween4 4 6 1mmol Lshouldbeconsidered Thereareinsufficientdatatomakearecommendationregardingintensiveinsulintherapyinothercritically